Шпаргалка: Артериальные гипертензии: определение, патогенез

Через 4-12 ч от начала боли на ЭКГ возникает основной признак инфаркта миокарда - патологический зубец Q, характеризующий наличиенекроза миокарда.

Поскольку показано, что патологические зубцы Q могут появляться при нетрансмуральном инфаркте и отсутствовать при трансмуральном, в настоящее время более часто используются термины "инфаркт миокарда с зубцом Q" и "инфаркт миокарда без зубца Q". Кроме того, эти два вида инфаркта имеют весьма важные клинические отличия (табл. 2-5).

Таблица 2-5. Отличия инфарктов миокарда с зубцом Q и без зубца Q

Необходимо записывать ЭКГ в динамике (повторная запись через определённые промежутки времени). Кроме того, ЭКГ рекомендуют записывать всем больным старше 45 лет при атипичном болевом синдроме, или болях в надчревной области, или появлении тошноты.

Достоверные ЭКГ-критерии инфаркта миокарда

1. Появление новых зубцов Q шириной более 30 мс и глубиной более 2 мм по крайней мере в двух отведениях из следующих: а) отведениях II, III или aVF; б) отведениях V1-V6; в) отведениях I и aVL.

2. Вновь появившийся подъём или депрессия сегмента ST более 1 мм через 20 мс после точки J* в двух смежных отведениях.

* Точка J (точка соединения) - точка перехода комплекса QRS в сегмент ST.

3. Появление полной блокады левой ножки пучка Гиса при наличии соответствующей клинической картины.

Нормальная ЭКГ не исключает наличия инфаркта миокарда!

У пациентов с подъёмом сегмента ST в 8-9 отведениях смертность в 3-4 раза выше, чем у пациентов с подъёмом сегмента ST в 2-3 отведениях.

Стадии инфаркта миокарда

В течении инфаркта миокарда с зубцом Q по ЭКГ различают четыре стадии: острейшую, острую, подострую и рубцовую (хроническую).

* Острейшая. В острейшую стадию инфаркта миокарда на ЭКГ отмечают выраженный подъём сегмента ST с обращённой вверх выпуклостью, сливающейся с увеличенным зубцом Т (так называемая монофазная кривая). Одновременно в реципрокных отведениях можно наблюдать депрессию сегмента ST, появление которой свидетельствует об обширности инфаркта миокарда. * Острая. В острую стадию на ЭКГ сохраняется монофазная кривая и появляется патологический зубец Q, амплитуда зубца R снижается или он исчезает полностью (формируется зубец QS).

* Подострая. Признаком подострой стадии считают возвращение смещённого сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q или QS, низкоамплитудных зубцах R и отрицательных зубцах Т.

* Хроническая. В рубцовую (хроническую) стадию на ЭКГ могут сохраняться признаки инфаркта миокарда в виде патологических зубцов Q, низкоамплитудных зубцов R, отрицательных зубцов Т. У ряда пациентов на ЭКГ сохраняются признаки острейшей или острой стадии инфаркта миокарда (подъём сегмента ST), что может свидетельствовать об аневризме.

Локализация

По изменениям в соответствующих отведениях можно определить локализацию инфаркта миокарда.

I, aVL, V4-V6 - боковой.

II, III, aVF, I, aVL, V4-V6 - нижнебоковой.

V1-V3 - переднеперегородочный.

V4 - верхушечный.

I, aVL, V1-V6 - переднебоковой (рис. 2-2).

V4R, V5R* - правого желудочка.

II, III, aVF - нижний (рис. 2-3).

* V4R, V5R - расположение электродов на правой половине грудной клетки, зеркально расположению электродов V4 и V5.

Отношение R/S более 1 и депрессия сегмента ST или высокий зубец Т в отведениях V1, V2 - задний.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Кровь

В общем анализе крови находят неспецифичные изменения. Нейтрофильный лейкоцитоз до 12-15Ч109/л появляется через несколько часов от момента возникновения боли и сохраняется в течение 3-7 дней. СОЭ увеличивается позже и остается повышенным 1-2 нед. Также в крови отмечается нарастающее увеличение С-реактивного белка (СРБ) и других маркёров острой фазы воспаления.

Сывороточные маркёры

Более специфичными считают сывороточные маркёры инфаркта миокарда - КФК, миоглобин, тропонин, реагирующие на некротические изменения миокарда через несколько часов (табл. 2-6).

Таблица 2-6. Лабораторные показатели при инфаркте миокарда

* КФК. Следует помнить, что увеличение содержания общей КФК в 2-3 раза может появиться в ответ на любое повреждение мышечной ткани, в том числе и на внутримышечную инъекцию. Кроме того, увеличение КФК отмечают при гипотиреозе, инсульте, длительной иммобилизации конечностей, мышечных заболеваниях (миопатии, полимиозиты), электрической кардиоверсии.

* MB-КФК. Более информативным считают повышение уровня MB-изофермента КФК (MB-КФК), хотя он тоже может быть увеличен при электрической кардиоверсии. Важный лабораторный признак инфаркта миокарда - повышение содержания MB-КФК в динамике. Нарастание на 25% в двух пробах с 4-часовым интервалом, а тем более нарастание концентрации MB-КФК в течение 24 ч увеличивает чувствительность признака до 100%. Считается, что увеличение MB-КФК более 10-13 ЕД/л или более 5-6% от общей активности КФК свидетельствует о некрозе миокарда.

* Другие ферменты. Изменения активности в сыворотке крови лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) неспецифичны.

* Миоглобин - чувствительный маркёр некроза миокарда, хотя он и неспецифичен (норма менее 10 ммоль/л).

* Тропонины. Тропонин I - сократительный белок, в норме отсутствующий в сыворотке крови. Он появляется только при некрозе кардиомиоцитов и считается одним из наиболее чувствительных и ранних признаков инфаркта миокарда. Тропонин Т также появляется в крови при миокардиальном некрозе, но его повышение в течение первых 6 ч - менее чувствительный признак, чем увеличение тропонина I. Длительное сохранение тропонинов I и Т в сыворотке крови позволяет использовать их в диагностике инфаркта миокарда позднее 48 ч от начала его развития.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

ЭхоКГ у больных с инфарктом миокарда с зубцом Q позволяет выявить локальные нарушения сократимости стенок левого желудочка. При инфаркте миокарда без зубца Q локальные нарушения сократимости выявляют гораздо реже. Следует помнить, что малые по размеру инфаркты миокарда (с зубцом или без зубца Q) могут не проявляться при ЭхоКГ характерными нарушениями сократимости стенок. Кроме того, локальные нарушения сократимости стенок не обязательно бывают остро возникшими. К несомненным достоинствам ЭхоКГ относится то, что она позволяет неинвазивно определить общую сократимость левого желудочка, а также помогает в выявлении осложнений инфаркта миокарда (внутрисердечных тромбов, разрывов межжелудочковой перегородки, отрывов сосочковых мышц, перикардита) и проведении дифференциальной диагностики (например, с расслаивающей аневризмой аорты).

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки позволяет выявить осложнения инфаркта миокарда (застой в лёгких) и провести дифференциальную диагностику (пневмоторакс, расслоение аорты, тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии).

35. Инфаркт миокарда: изменения на ЭКГ

ЭКГ

При развитии инфаркта миокарда возникают изменения сегмента ST и зубца Т - депрессия или подъём сегмента ST и инверсия зубца Т. Подъём сегмента ST - более специфичный признак инфаркта миокарда, отражает зону ишемического повреждения.

Через 4-12 ч от начала боли на ЭКГ возникает основной признак инфаркта миокарда - патологический зубец Q, характеризующий наличиенекроза миокарда.

Поскольку показано, что патологические зубцы Q могут появляться при нетрансмуральном инфаркте и отсутствовать при трансмуральном, в настоящее время более часто используются термины "инфаркт миокарда с зубцом Q" и "инфаркт миокарда без зубца Q". Кроме того, эти два вида инфаркта имеют весьма важные клинические отличия (табл. 2-5).

Таблица 2-5. Отличия инфарктов миокарда с зубцом Q и без зубца Q

Необходимо записывать ЭКГ в динамике (повторная запись через определённые промежутки времени). Кроме того, ЭКГ рекомендуют записывать всем больным старше 45 лет при атипичном болевом синдроме, или болях в надчревной области, или появлении тошноты.

Достоверные ЭКГ-критерии инфаркта миокарда

1. Появление новых зубцов Q шириной более 30 мс и глубиной более 2 мм по крайней мере в двух отведениях из следующих: а) отведениях II, III или aVF; б) отведениях V1-V6; в) отведениях I и aVL.

2. Вновь появившийся подъём или депрессия сегмента ST более 1 мм через 20 мс после точки J* в двух смежных отведениях.

* Точка J (точка соединения) - точка перехода комплекса QRS в сегмент ST.

3. Появление полной блокады левой ножки пучка Гиса при наличии соответствующей клинической картины.

Нормальная ЭКГ не исключает наличия инфаркта миокарда!

У пациентов с подъёмом сегмента ST в 8-9 отведениях смертность в 3-4 раза выше, чем у пациентов с подъёмом сегмента ST в 2-3 отведениях.

Стадии инфаркта миокарда

В течении инфаркта миокарда с зубцом Q по ЭКГ различают четыре стадии: острейшую, острую, подострую и рубцовую (хроническую).

* Острейшая. В острейшую стадию инфаркта миокарда на ЭКГ отмечают выраженный подъём сегмента ST с обращённой вверх выпуклостью, сливающейся с увеличенным зубцом Т (так называемая монофазная кривая). Одновременно в реципрокных отведениях можно наблюдать депрессию сегмента ST, появление которой свидетельствует об обширности инфаркта миокарда.

* Острая. В острую стадию на ЭКГ сохраняется монофазная кривая и появляется патологический зубец Q, амплитуда зубца R снижается или он исчезает полностью (формируется зубец QS).

* Подострая. Признаком подострой стадии считают возвращение смещённого сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q или QS, низкоамплитудных зубцах R и отрицательных зубцах Т.

* Хроническая. В рубцовую (хроническую) стадию на ЭКГ могут сохраняться признаки инфаркта миокарда в виде патологических зубцов Q, низкоамплитудных зубцов R, отрицательных зубцов Т. У ряда пациентов на ЭКГ сохраняются признаки острейшей или острой стадии инфаркта миокарда (подъём сегмента ST), что может свидетельствовать об аневризме.

Локализация

По изменениям в соответствующих отведениях можно определить локализацию инфаркта миокарда.

I, aVL, V4-V6 - боковой.

II, III, aVF, I, aVL, V4-V6 - нижнебоковой.

V1-V3 - переднеперегородочный.

V4 - верхушечный.

I, aVL, V1-V6 - переднебоковой (рис. 2-2).

V4R, V5R* - правого желудочка.

II, III, aVF - нижний (рис. 2-3).

* V4R, V5R - расположение электродов на правой половине грудной клетки, зеркально расположению электродов V4 и V5.

Отношение R/S более 1 и депрессия сегмента ST или высокий зубец Т в отведениях V1, V2 - задний.

Рис. 2-2. ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда, острая стадия. В отведениях I, aVL, V2-V6 регистрируются: патологические зубцы Q, подъём сегмента ST, отрицательные зубцы Т.