Частым симптомом интоксикации является полидипсия и полиурия. Больные выпивают за сутки от 2 до 6 л жидкости и выделяют такое же количество мочи. Функциональная проба Зимницкого нередко обнаруживает у этих больных изостенурию и гипостенурию (удельный вес мочи иногда снижается до 1000-1004). Только некоторые больные жалуются на поллакиурию и резь при мочеиспускании. Однако почти у половины больных имеется раздражение мочевыводящих путей: микроальбуминурия, наличие в моче лейкоцитов (иногда по всему полю зрения), у значительной части больных и микрогематурия.
Гемограмма больных со слабой интоксикацией характеризуется сдвигами среди моноцитов (увеличение их количества, сдвиг моноцитограммы в сторону активных форм) и отчасти лимфоцитов (увеличение процента макро- и пролимфоцитов); среди гранулоцитов наблюдается небольшой сдвиг нейтрофилов влево. В случаях более выраженной интоксикации (средняя и тяжелая форма) отмечается снижение количества гемоглобина и эритроцитов. Изменения в группе моноцитов и лимфоцитов выражены меньше, но сдвиг нейтрофилов влево встречается чаще. Дегенеративные изменения нейтрофилов в этих случаях проявляются отчетливее; в большом количестве обнаруживаются ретикулярные, плазматические и эндотелиальные клетки.
Одно из частых проявлений интоксикации - значительное похудание больных: у многих из них имеется дефицит веса тела от 4 до 12 кг и более.
Под влиянием гранозана могут возникать поражения кожи, протекающие по типу ожога или острого дерматита. Явления интоксикации могут возникнуть уже через несколько месяцев (до 1 года) после начала работы на производстве гранозана, но в большинстве случаев интоксикация впервые возникала через несколько лет (иногда больше 5 лет).
После прекращения работы в контакте со ртутно-органическими соединениями в производстве гранозана содержание ртути в моче обычно значительно снижается (в течение нескольких недель или месяцев), но повышенное выделение ртути через почки может продолжаться до 2-3 лет и более. Патологические явления, вызываемые интоксикацией ртутно-органическими соединениями, отличаются стойкостью. В частности, симптомы поражения центральной нервной системы, сердца и печени могут держаться в течение ряда лет, однако интенсивность их
Диагностика.
Согласно отраслевым стандартам, в комплексном обследовании больных с отравлением РОС, кроме общеклинических исследований, применяются оценка уровня ртути в биологических средах (кровь, моча. Важное диагностическое значение имеет повышение концентрации ртути в моче от 0,01 до 0,5 мг/л), биохимические исследования крови (активность SH-групп, уровень билирубина, АлАТ, АсАТ, мочевины, креатинина, показателей липидного обмена, белковых фракций, глюкозы крови), ЭЭГ, нейромиография, реовазография, УЗИ органов брюшной полости. В зависимости от клинической ситуации рекомендуют консультации терапевта, невропатолога, окулиста, дерматолога, аллерголога, профпатолога.
Лечение.
Основной задачей лечения интоксикаций ртутными соединениями является мобилизация их из депо, обезвреживание и быстрое выведение из организма. Успешному решению этой задачи может способствовать применение унитиола, являющегося антидотом мышьяка и тяжелых металлов. Этот препарат вводится больным внутримышечно в течение одной недели по общепринятой схеме (на курс лечения применяется 50 мл 5% раствора препарата). Применение унитиола приводит к резкой мобилизации соединений ртути из депо и к усилению их циркуляции в организме. Это проявляется значительным увеличением концентрации ртути в крови и резким усилением выведения ее с мочой и калом во время курса унитиоловой терапии.
По окончании курса интенсивность элиминации ртути из организма быстро падает. Несмотря на обусловленное унитиолом усиление циркуляции в организме и выведение из него ртутных соединений, у больных, как правило, при лечении этим препаратом явления интоксикации, вызванные указанными соединениями, не усиливаются, а, наоборот, в значительной степени сглаживаются.
Подобный эффект действия унитиола объясняется тем, что препарат образует с ртутными соединениями нетоксичные комплексы, выводимые из организма. Элиминацию ртути из организма несколько может усилить и тиосульфат натрия при введении его в организм внутривенно по 20 мл 20% раствора. На курс применяется 15-20 вливаний. Однако эффект действия тиосульфата натрия значительно слабее, чем унитиола. Антидот Са ЭДТА не увеличивает выделения ртути с мочой.
Эффективность лечения унитиолом или гипосульфитом натрия значительно повышается при проведении его в комплексе с другими лечебными мероприятиями, направленными на восстановление нормальной деятельности организма: применением малых доз брома и кофеина, внутривенных вливаний глюконата кальция (по 10 мл 10% раствора) и глюкозы (20 мл 40% раствора) всего 15-20вливаний на курс, витаминотерапией (витамины В1 и С), гидрофизиотерапией, в частности хвойными ваннами, воротника по Щербаку (ионизация с кальцием на область симпатических узлов), диатермией печени для ускорения выделения ртути из организма.
При наличии стоматита применяются полоскания 0,25% раствором марганцовокислого калия или 3% борной кислоты, орошение ротовой полости 3% перекисью водорода, смазывание десен T-ra myrrhae et rataniae; при наличии язвенных процессов для ускорения эпителизации язв нужно смазывать язвенные поверхности 2-3% раствором азотнокислого серебра.
Больным хроническим меркуриализмом показано санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Мацесте, Серноводске, на Сергиевских минеральных водах. Бальнеотерапия на этих курортах усиливает выведение ртути из организма и активирует обмен веществ, что способствует выздоровлению.
127. Отравления фосфором: клиническая картина, диагностика, лечение
Интоксикация фосфором
Фосфор желтый - сильный яд. Обладает местным прижигающим и общим резорбтивным действием. При острых отравлениях вызывает жировое перерождение внутренних органов, в первую очередь, печени (острая желтая атрофия печени). При хроническом воздействии - нарушения минерального обмена. Отравления фосфором встречаются при производстве фосфорной бронзы и различных воспламеняющих смесей.
Патогенез
Фосфор поступает в организм через органы дыхания, желудочнокишечный тракт и кожу (при ожогах). Выделяется через легкие, желудочно-кишечный тракт и с потом. Оказывает на организм политропное действие на нервную, сердечно-сосудистую системы, паренхиматозные органы, нарушает окислительно-восстановительные процессы, белковый, углеводный и жировой обмен, угнетает функцию щитовидной железы и надпочечников.
Клиника Острое отравление. Симптомы: головная боль, головокружение, тошнота, брадикардия. В тяжелых случаях - возбуждение, сменяющееся угнетением нервной системы. Гепатит, желтуха. Возможен коллапс. При приеме внутрь - головокружение, боли в животе, рвота светящимися в темноте, издающими чесночный запах массами. Коллапс может наступить до развития желудочно-кишечных расстройств: В тяжелых случаях через 2-3 дня развивается острая желтая атрофия печени. Слабость, гипопротромбинемия, подкожные кровоизлияния, гематурия, нефрит. Возбуждение, бессонница, галлюцинации. Снижение сердечной деятельности, падение температуры тела, коллапс, кома. Смерть возможна на седьмой день и позже.
Хроническое отравление сопровождают головные боли, общая слабость, потеря аппетита, боли в животе, запоры или поносы, боли в конечностях, раздражительность. Отмечаются также: хронический ринит, ларинготрахеит, бронхит, иногда - гингивит, стоматит, пародонтоз, кариес зубов, хронический гастрит и гепатит. В старой литературе описывался «фосфорный» некроз челюсти, начинающийся как обычный верхушечный или краевой периодонтит с болями, припухлостью десны и расшатыванием зуба с последующим нагноением и периоститом. Дальнейшее течение осложняется абсцессами и свищами, вскрывающимися в полости рта или на шее. Лечение
Промывание желудка раствором сернокислой меди, при вдыхании паров - симптоматическая терапия. При попадании на кожу: тотчас же обмыть пораженный участок обильной струей воды (в месте горения фосфора под током воды разрезать одежду, так как фосфор может гореть под тканью). Лучше погрузить пораженную руку в 5% раствор сернокислой меди, под слоем жидкости снять пинцетом или марлевым тампоном все кусочки фосфора. Можно использовать 3% раствор перекиси водорода. Держать руку в растворе до тех пор, пока при извлечении руки из раствора пораженный участок не перестанет дымиться. Осмотреть это место в темноте и светящиеся точки снять пинцетом. Затем наложить влажную высыхающую повязку с раствором марганцовокислого калия. Лечение хронических интоксикаций - общеукрепляющая терапия, назначение витамина С, санация полости рта. Экспертиза трудоспособности Заболевания зубов и десен подлежат немедленному лечению с отстранением на это время рабочего от контакта с фосфором. Наличие симптомов даже нерезкого отравления фосфором является противопоказанием для дальнейшей работы. Профилактика Замена желтого фосфора красным, полная герметизация производственных процессов, соблюдение мер личной гигиены, санация полости рта и уход за нею. Профилактическое питание
128. Отравления оксидом углерода: клиническая картина, диагностика, лечение
Окись углерода - бесцветный газ без запаха и вкуса, который образуется при любом виде горения - в бытовых печах, котельных, доменных и мартеновских печах, при работе тепловых двигателей и взрывных работах. Кроме того, это вещество в большом количестве выделяется при перегонке дерева и угля, а также содержится в бытовом газе.
Механизм отравления состоит в том, что окись углерода довольно прочно, хотя и обратимо, связывается с красным пигментом крови - гемоглобином и занимает при этом место кислорода, образуя карбоксигемоглобин. Гемоглобин уже не в состоянии снабжать органы кислородом воздуха, и живой организм страдает от аноксии, которая сильнее всего сказывается на функции головного мозга.
Наиболее частые обстоятельства отравлений окисью углерода - раннее закрытие заслонки при печном отоплении, работа автомобильного двигателя в закрытом помещении, например в гараже без принудительной вентиляции или при проникновении выхлопных газов в кузов или салон, автомобиля, реже при пожаре, при подаче бытового газа в помещение при потухшей или незажженной горелке, еще реже - на производстве.
По степени или тяжести отравления окисью углерода делят на четыре формы: легкую, среднюю, тяжелую и сверхтяжелую, или молниеносную.
Последняя наблюдается лишь при вдыхании очень высоких, порядка 15 мг/л (1,5-2%) и выше, концентраций окиси углерода. Сознание теряется после нескольких вдохов, в течение нескольких минут наступает смерть от асфиксии, и любая помощь обычно оказывается бесполезной.
Симптомы
При постепенном развитии отравления первыми признаками являются головная боль и мышечная слабость, причем при самом незначительном физическом напряжении возникает резкая одышка и может развиться потеря сознания вследствие коллапса. Нередко наблюдается эйфория - своеобразное легкое опьянение, а также шум в ушах, расстройства зрения, иногда слуха, нистагм, тошнота и рвота. В случаях легкого отравления в течение 1-2 дней наступает полное выздоровление без лечения. Во время выздоровления больного могут беспокоить боли в мышцах, понос.
При отравлении средней тяжести описанные изменения более выражены и постоянны. Обязательно имеет место кома - потеря сознания с угнетением рефлексов. При этом дыхание, как правило, не угнетено, обычно учащено, кожа лица и слизистые оболочки багрово-алые, кровяное давление понижено, может быть коллапс. Кома неглубокая и продолжается несколько часов. После окончания ее сознание непременно нарушено, наблюдаются сонливость и нарушения памяти. Отравление средней тяжести также обычно в течение нескольких дней заканчивается полным выздоровлением.
Для тяжелого отравления характерным является стойкая и длительная, до нескольких суток, потеря сознания с опасными для жизни нарушениями дыхания (ослабление, урежение дыхания), из которых самым грозным является появление чейн-стоксова дыхания. У значительной части больных вместо мышечной слабости появляется мышечная ригидность, могут быть клонико-тонические судороги, а за счет этого температура тела повышается до 38-39°С. Обычно характерен для больных алый цвет лица в первые часы из-за высокого содержания карбоксигемоглобина в крови. Длительность бессознательного состояния является неблагоприятным признаком.
Смерть в периоде комы наступает от остановки дыхания. Если же больной пережил острый период, то у него на много месяцев остаются последствия изменений органов: нарушения мозговых функций - в первую очередь логической памяти, очаговые изменения мозга вследствие кровоизлияний и тромбозов, нарушения трофики (пролежни и гангрены), а также сердечной деятельности.
Диагноз при наличии сознания легко ставится на основании анамнеза и описанной клиники. При утрате сознания следует острое отравление окисью углерода отличать от отравлений цианидами, мышьяковистым водородом, а также от отравлений ядами, угнетающими центральную нервную систему (алкоголь, бензин, бензол, барбитураты, морфин) и от комы при инсульте и инфаркте миокарда.
Ведущую роль здесь также играет анамнез, собранный у очевидцев отравления. Для отравления алкоголем, цианидами, бензином, бензолом характерны запах соответствующего яда изо рта пострадавшего. При отравлении мышьяковистым водородом кома наступает лишь спустя несколько часов после воздействия газа, а затем обязательно развивается желтуха. При коме от инсульта характерны стойкое повышение кровяного давления, сужение зрачка и асимметрия неврологических симптомов. При отсутствии анамнестических данных отличить по клинической картине тяжелое отравление окисью углерода от инсульта или инфаркта миокарда крайне трудно.
Первая помощь
При оказании первой помощи важнейшим мероприятием является удаление отравленного из зараженной зоны. Далее нужно назначить больному кислород в смеси с 5% углекислого газа (карбоген). Кислородная терапия и карбоген полезны лишь в первые часы после отравления.
Для стимуляции дыхания вводят 1% раствор гидрохлорида лобелина или цититон по 0,5-0,75 мл в вену, 0,5% раствор бемегрида (10 мл) в вену; 10% раствор коразола по 1-2 мл под кожу, в мышцы или в вену; аналептическую смесь по 4-6 мл под кожу или в мышцы.