Желудочно-кишечные поражения характеризуются скоплением газа в кишечнике, сосудах брыжейки и сопровождаются появлением очень сильных болей в животе, частой дефекацией. Живот напряжен, пальпация его болезненна. Снижается острота зрения, что сопровождается расширением зрачков и угнетением их реакции на свет. Картина глазного дна варьирует от нормальной до различной степени гиперемии дисков зрительных нервов.
Прогноз - как правило, благоприятный при условии своевременной и правильной лечебной рекомпрессии.
Тяжелая форма кессонной болезни
Развивается при переходе от наиболее высоких давлений (3-4 Атм). Характеризуется образованием эмболов в сосудах ЦНС, сердца и легких. Больные отмечают резкую общую слабость и слабость в ногах, резкий кашель, сильную боль в грудной клетке, особенно при вдохе, одышку. В дальнейшем появляются клинические признаки отека легких.
При множественной аэроэмболии в полостях правого сердца и сосудах легких скапливается значительное количество газовых пузырьков различных размеров, вызывающих нарушение сердечно-сосудистой деятельности. В таких случаях отмечаются бледность, резкая слабость, частое и поверхностное дыханием; артериальное давление падает. Пульс вначале частый, затем замедляется, кожные покровы бледно-сероватого оттенка или синюшные. При выраженных явлениях гипоксии наступает потеря сознания.
Возможен инфаркт миокарда и легких.
Церебральные поражения обусловлены газовыми эмболами в головном мозге. После короткого скрытого периода возникают резкие головные боли, слабость. В легких случаях пропадает чувствительность одной половины тела, в более тяжелых -- возникают явления паралича: теряется речь, появляются признаки пареза лицевого нерва и патология других черепных нервов, а также параплегии или парапарез нижних конечностей.
Параличи нижних конечностей сопровождаются расстройствами мочеиспускания и дефекации (анурия и запор). Определяются высокие сухожильные и периостальные рефлексы.
Особо тяжелые случаи со смертельным исходом - массивная газовая эмболия с блокированием кровообращения. Блокада легочного кровотока ведет к смерти от асфиксии. Может быть острое нарушение питания миокарда.
Диагноз подтверждает эффективность повторного помещения пострадавшего в условия повышенного давления (рекомпрессия); обнаружение на рентгенограммах пузырьков в полостях суставов, синовиальных влагалищах сухожилий, фасциях мышц, а также поражения костей и суставов.
Лечение
Во всех случаях тяжелой формы кессонной болезни необходимо проводить срочную рекомпрессию.
123. Горная (высотная) болезнь: клиническая картина, диагностика, лечение
ГОРНАЯ БОЛЕЗНЬ -- патологическое состояние, развивающееся у людей в условиях высокогорья вследствие пониженного атмосферного давления.
Вероятность возникновения Г. б. зависит как от высоты местности, так и от индивидуальных особенностей организма, его тренированности к высокогорью. Г. б. развивается примерно у каждого пятого на высоте ок. 4000 м, а на высоте более 5000 м Г. б. наблюдается практически у всех восходящих в горы. У людей преклонного возраста и ослабленных лиц возникновение Г. б. возможно на высоте 1000--2000 м.
Развитие Г. б. обусловлено уменьшением поступления кислорода из легких в кровь, пропорциональным снижению атмосферного давления на высотах. Компенсаторно увеличиваются легочная вентиляция, минутный объем и работа сердца, масса циркулирующей крови (с увеличением числа эритроцитов), расширяются капилляры в тканях, однако все это не всегда компенсирует дефицит поступления кислорода в организм, и тогда развивается тканевая гипоксия.
Выделяют острую, подострую и хроническую формы Г. б. Первые две формы отмечаются у лиц, поднимающихся в горы, и различаются темпами развития и длительностью течения (подострая форма может длиться от нескольких дней до нескольких недель); хроническая форма наблюдается у постоянных жителей гор.
Острая и подострая формы Г. б. имеют сходные клин, проявления. Отмечаются одышка, ощущение сердцебиения, нарастающая общая слабость, утомляемость, сонливость, головная боль, зябкость, снижение аппетита, метеоризм, тошнота (иногда рвота), нередко носовое кровотечение. Обычно больные апатичны, но в отдельных случаях возможны возбуждение, прерывистый, беспокойный сон. Объективно выявляются цианоз, тахикардия, нередко расщепление I тона у верхушки сердца, акцент и раздвоение II тона над легочным стволом. На ЭКГ -- отклонение электрической оси сердца вправо, сглаженность или инверсия зубца Т. В крови -- повышенное содержание эритроцитов (эритроцитоз), повышение концентрации гемоглобина (гипергемо-глобинемия). По выраженности этих симптомов судят о степени тяжести Г. б. При Г. б. легкой степени ее симптомы появляются только при нагрузке (физической, эмоциональной), переохлаждении. Г. б. средней тяжести характеризуется выраженными клин, проявлениями даже в покое, причем в случае подострой формы Г. б. они у части больных постепенно (в течение 20--30 дней) ослабевают, у других усиливаются. Г. б. тяжелой степени, возникающая чаще на высотах св. 5000 м, проявляется нарастающей слабостью, резкой одышкой, нередко кашлем и кровохарканьем, тахикардией (более 120 уд/мин), головокружением, головными болями, нарушением сна, депрессией. Часто выявляется застой в легких, могут быть периферические отеки. Если не оказана лечебная помощь, то возможно развитие гипоксической комы, сопровождающейся отеком мозга, про-грессированиесосудистой недостаточности и сердечной недостаточности, к-рые могут стать причиной летального исхода. У нек-рых больных на 2--4-й день пребывания в горах (обычно выше 3000 м) выраженные признаки Г. б. дополняются острым отеком легких (высокогорный отек легких). Он характеризуется резкой одышкой («дыхание загнанной собаки»), кашлем с выделением пенисто-кровянистой мокроты; выявляются влажные мелко- и среднепузырча-ч тые хрипы в легких, тахикардия, акцент и расщепление II тона над легочным стволом. Температура тела обычно нормальная или субфебрильная. Симптомы острого отека легких (см. Легкие) обычно быстро нарастают, и если не принять срочных мер, больные могут погибнуть.
Хроническая Г. б., возникающая у отдельных жителей высокогорья, развивается постепенно и проявляется вначале снижением работоспособности, раздражительностью, иногда психическими расстройствами (галлюцинации, маниакальные и параноидные состояния), светобоязнью, диплопией, приступами потери зрения, слуха. В последующем ведущими симптомами становятся одышка, периодические загрудинные боли, кашель, иногда кровохарканье, головокружение, возможны обмороки. Лицо больных вишнево-цианотичное, нередко выявляется симптом барабанных пальцев; пульс учащен, границы сердца расширены вправо; выслушивается акцент и расщепление II тона над легочным стволом. На ЭКГ -- признаки гипертрофии правого желудочка сердца. В крови определяются эритроцитоз и гипергемоглобине-мия.
Для лечения острой формы Г. б. легкой степени применяют аскорбиновую к-ту, витамины Е, группы В, ингаляции кислорода. Ограничивают объем принимаемой пищи, исключают продукты, вызывающие метеоризм. Если симптомы Г. б. не регрессируют в течение 3 дней, больного отправляют в местность, распо-ложенную на меньшей высоте, или на равнину. При более тяжелых степенях острой и подострой Г. б. требуется неотложная комплексная терапия. Лечение острого высокогорного отека легких начинают с немедленной кислородной терапии и согревания тела больного грелками, внутривенно вводят фуросе-мид, аскорбиновую к-ту, хлорид кальция, преднизолон. При отеке мозга наряду с оксигенотерапией также используют мочегонные средства. Все больные с острым высокогорным отеком легких или мозга подлежат экстренной эвакуации в местности, расположенные ниже 2000 м. При хронической Г. б. проводят симптоматическую терапию, применяемую при хроническом легочном сердце; больным рекомендуют переселение на равнину.
Профилактика острой Г. б. заключается в мед. отборе лиц, направляющихся в горы, предварительной их физической подготовке, специальной тренировке в барокамере. Рекомендуются постепенный подъем в горы (с пребыванием по 2--3 дня на промежуточных высотах) и ограниченные физические нагрузки в первые дни адаптации к высокогорью (см. Адаптация к высоте). Целесообразно применение накануне подъема и в первые дни пребывания в горах ве-рошпирона, диакарба, витаминов С и группы В.
124. Отравления фосорорганическими соединениями: клиническая картина, диагностика, лечение
Острая интоксикация может проходить в легкой форме, средней тяжести и тяжелой форме.
Легкая форма -- сопровождается головной болью, головокружением, слабостью в нижних конечностях, снижением зрения, нарушением сна, единичными сухими хрипами в легких.
Симптомы легкого отравления проходят через несколько часов, реже-несколько суток.
Интоксикация средней степени проходит с более выраженными изменениями ЦНС: усиливается головная боль, головокружение, возникает чувство беспокойство, страха, депрессия, бессонница.
Присоединяются симптомы со стороны органов дыхания (одышка, кашель с приступами удушья), сердечно-сосудистой системы (дистрофия миокарда, реже артериальная гипотония). Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, спазмы кишечника, жидкий стул, увеличение и болезненность печени при пальпации. Возникают фибриллярные подергивания мышц, походка становится неустойчивой.
Тяжелая степень интоксикации. Характеризуется спутанным состоянием сознания. Возникает неудержимое рвота, непринужденное мочеотделение и дефекация, судороги всего тела. Развиваются расстройства дыхания, напоминающие отек легких (большое количество влажных хрипов, клокочущее дыхание) , цианоз губ, паралич межреберных дыхательных мышц. Грубое поражение печени, почек, сердца. При растущих признаках токсической комы может наступить смерть от асфиксии и падения сердечной деятельности.
Хроническая интоксикация развивается после повторных острых отравлений или в результате длительного поступления ФОС в небольших концентрациях. Клиническая картина ее полиморфная и малоспецифичная. Жалобы больных на головную боль, головокружение, нарушение сна, повышенную утомляемость, раздражительность, ослабление памяти, диспепсические признаки. Могут присоединяться нарушения психики: депрессия, галлюцинации, снижение интеллекта.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: гастриты с повышенной, реже пониженной кислотностью, нарушение функции печени, увеличение ее размеров и наличие боли при пальпации.
На ранней стадии хронической интоксикации ФОС наблюдается изменение сердечно-сосудистой системы, что проявляется наличием артериальной гипотонии, брадикардии на ЭКГ дистрофические изменения в миокарде.
Часто в крови имеет место умеренный лейкоцитоз, а при интоксикации хлорофосом, метилнитрофосом -- повышение протромбинового индекса и сгущение крови.
Диагностика
Основа диагностики -- клиническая картина и анамнез пациента. Постановкой диагноза занимается врач скорой помощи или токсиколог специализированного центра (при самостоятельном обращении пострадавшего). Требуются консультации гастроэнтеролога, невролога и других специалистов. Патологию дифференцируют с отравлением наркотиками, нейротоксическими ядами, веществами, способными воздействовать на активность холинэстеразы (ингибиторы овуляции, миорелаксанты, мышьяк, глюкокортикостероиды). Методы обследования:
Физикальные. Отмечается спутанность сознания, заторможенность, кома. При осмотре -- цианоз или бледность кожи, спонтанные подергивания отдельных групп мышц или клонико-тонические судороги. АД выше или ниже нормы, дыхание затруднено, пульс урежен. При аускультации легких могут выслушиваться влажные хрипы, присутствует продуктивный кашель.
Лабораторные. Изменение цвета индикатора при лабораторной пробе составляет 22-40 минут. Отмечается сдвиг pH крови в кислую сторону, нарушение электролитного баланса. Парциальное давление кислорода снижено, нарастает содержание углекислого газа. При поражении почек накапливается мочевина, креатинин. На фоне печеночной патологии отмечается повышение АСТ, АЛТ.
Аппаратные. Используются преимущественно для диагностики осложнений. Отек легкого проявляется летучими тенями на рентгенограмме, при бронхоспазме резко снижен объем форсированного выдоха. На ЭКГ -- мерцательная аритмия, тахикардия, обусловленная непосредственным поражением миокарда или гипотонией.
Отравление ФОС -- лечение
Первая помощь пострадавшему при острой интоксикации ФОС заключается в немедленном прекращении контакта с ядом, больного выносят из зоны поражение. До вмешательства врача больному дают выпить несколько стаканов воды (если яд попал через желудочно-кишечный тракт) и вызывают искусственную рвоту. В дальнейшем проводят промывание (12-15 л) желудка через зонд с последующим назначением солевых слабительных.
Кожные покровы промывают мылом, обрабатывают 2% раствором натрия гидрокарбоната. Попутно начинают проводить антидотную терапию. В качестве антидота применяется атропин.
При легком отравлении ФОС атропин вводят подкожно или внутримышечно в количестве 1-2 мл 0,1% раствора. При необходимости инъекции повторяют с интервалами в 30 минут до ослабление интоксикации и появления легких признаков переатропинизации (сухость во рту, умеренная тахикардия, расширение зрачков).
При отравлении средней степени атропин вводят внутримышечно или внутривенно в дозе 2- 4 мл 0,1% раствора. Введение повторяют по 2 мл с интервалом в 10 минут до ослабления симптомов интоксикации.
В тяжелых случаях атропин вводят внутривенно или внутримышечно в количестве 4-6 мл 0,1% раствора, с повторным его введением каждые 3-8 минут по 2 мл до уменьшения признаков отравление. При этом в первые сутки бывает необходимо ввести до 24-28 мл 0,1% раствора атропина.
В случаях интоксикации средней тяжести и тяжелых отравлениях ФОС показано использование реактиваторов холинэстеразы, в частности дипироксима и изонитразина. Дипироксим по 1 мл 1,5% раствора вводится подкожно в сочетании с 2-3 мл 0,1% раствора атропина сульфата. Если симптомы интоксикации не исчезают, делают повторную инъекцию дипироксима через 1-2 часа. Изонитразин при средней степени тяжести вводят внутримышечно по 3 мл 40% раствора, а при тяжелом -- внутривенно в той же дозе.