Чаще всего поражается грудной или поясничный отдел позвоночника, реже — шейный. Процесс обычно локализуется в теле позвонка, иногда в дужках или поперечных и остистых отростках.
Клиническое течение очень тяжелое, с резко выраженными общими явлениями и скудной местной симптоматикой. Дети жалуются на нестерпимые боли в позвоночнике, из-за которых не могут пошевелиться, отказываются садиться или поменять положение тела. При осмотре у большинства детей обнаруживают незначительный сколиоз (как следствие болевой контрактуры), нарастающий по мере увеличения воспалительных явлений. Пальпация, перкуссия позвоночника и нагрузка по его оси резко болезненны. Довольно поздно появляются отек тканей в пораженной области, гиперемия, флюктуация. Если преобладают изменения в дужках, то развиваются неврологические симптомы, симулирующие менингит.
Рентгенологическое исследование. Первые рентгенологические признаки заболевания появляются только через 4—10 нед от начала заболевания. Относительно ранним симптомом следует считать появление нежной тени, располагающейся вдоль позвоночника (натечный абсцесс). В теле позвонка могут быть тотальные или локальные изменения: нарушается структура кости, появляется пятнистый рисунок с преобладанием склеротических изменений. Постепенно, по мере рассасывания хряща, тела позвонков сближаются. Очень редко можно увидеть секвестрацию.
Дифференциальная диагностика. Диагностика острого остеомиелита позвоночника чрезвычайно сложна потому, что имеется мало симптомов, характерных для этого заболевания, а рентгенологические изменения проявляются сравнительно поздно. Поэтому начало процесса (тяжелое состояние, интоксикация, высокая температура тела и т. д.) может симулировать любое острое заболевание. Особенно сложно поставить диагноз у детей младшего возраста, у которых только косвенные признаки указывают на боль в позвоночнике (крик при перекладывании ребенка, отказ садиться и т. д.). Правильному диагностированию помогает внимательный и тщательный осмотр ребенка, а у старших детей — подробный сбор анамнеза. При этом удается установить, что ведущими симптомами являются боль в позвоночнике, щажение его при движениях, плач при ощупывании. Проявление местных симптомов облегчает диагностику. Туберкулез позвоночника в отличие от остеомиелита протекает медленно и вяло. Отсутствуют тяжелое состояние, высокая температура тела, резкая интоксикация. При появлении рентгенологи-
ческнх изменений диагноз становится более очевидным. В тех случаях, когда остеомиелит позвоночника протекает подостро, дифференцирование этих заболеваний сложно.
Опухоль спинного мозга или позвоночника также характеризуется резкими болями, щажением позвоночника, нередко высокой температурой тела. Однако при опухолевом процессе в мозге довольно рано присоединяются неврологические изменения, которые при остеомиелитах проявляются менингеальными симптомами или возникают в далеко зашедших случаях при разрушении костной ткани. У детей с локализацией опухоли в теле позвонка, особенно при злокачественном росте (метастазы), диагноз устанавливают по быстрому нарастанию симптоматики и рентгенологическим изменениям, характерным для новообразований
В некоторых случаях диагностика остеомиелита настолько сложна, что ребенка длительно обследуют, не назначая необходимой терапии. Это не улучшает состояния пациента и способствует прогрессированию деструктивного процесса.
Эозинофильная гранулема позвоночника характеризуется бессимптомным течением, и только при сплющивании позвонка возникают корешковые боли, причиной которых является спондилез. У таких детей обычно отсутствуют высокая температура тела и интоксикация, характерные для остеомиелита. Рентгенологическое исследование при эозинофильной гранулеме позволяет выявить равномерно сплющенное тело позвонка («плоский позвонок»). Чаще отмечается локальное поражение, иногда гранулема располагается в нескольких позвонках, расположенных не подряд При остром остеомиелите, как правило, отмечается поражение смежных позвонков, при этом характер рентгенологических изменений иной
При остром лейкозе и некоторых формах коллагенозов у детей, помимо повышения температуры тела и резкого ухудшения общего состояния, наблюдаются боли в суставах и позвоночнике с иррадиацией в живот. У 80% детей, больных лейкозом, при рентгенологическом исследовании обнаруживают деструктивные изменения в костном скелете
Дифференциальная диагностика с острым остеомиелитом основывается на характерной для лейкозов картине крови, наличии увеличенных лимфатических узлов, спленомегалии Анализируя костные нарушения, обнаруженные при рентгенологическом исследовании, следует помнить, что для заболеваний крови типичны мелкие округлые изъяны в губчатом веществе позвонка, которые как бы разрыхляют корковую пластинку и отслаивают надкостницу на ограниченном участке. Кроме того, при болезнях крови деструктивные очаги нежно обнаружить во многих костях скелета, особенно часто в метафизах длинных трубчатых костей, где видны поперечные полоски разрежения губчатого вещества.
Ошибки диагностики чаще всего встречаются у тех детей, у которых при лейкозе еще не появились достаточные изменения в картине крови, а селезенка и лимфатические узлы не достигли заметного увеличения В таких случаях детей ошибочно помещают в хирургическое отделение и начинают специфическое для остеомиелита лечение. Только при появлении характерных для лейкозов симптомов устанавливают правильный диагноз.
Лечение остеомиелита позвоночника производят по общим правилам. При установлении диагноза производят разрез мягких тканей для оттока гноя из воспалительного очага. Выявленные неврологические изменения, указывающие на сдавление спинного мозга в области поражения позвонков, являются показанием к ламинэктомии с дренированием спинномозгового канала. Фиксацию в острой стадии проводят вытяжением при помощи петли Глиссона или в гипсовой кроватке. Исход заболевания зависит от размеров поражения и своевременности распознавания. При позднем установлении диагноза прогноз сомнителен. Нередко дети становятся инвалидами, длительно прикованными к больничной койке.
Остеомиелит лопатки чаще всего протекает тяжело, преобладает токси-копиемическая форма заболевания. Местные признаки появляются относительно рано, что связано с тонким слоем тканей, расположенных над этой костью.
Лечение осуществляют комплексно по общим правилам. Разрез мягких тканей производят при установлении диагноза. При вскрытии гнойника обычно обнаруживают обнаженную (без надкостницы) шероховатую поверхность лопатки. Введение иглы в лопаточную кость не производят в связи с ее тонкостью. Фиксируют конечность повязкой типа Дезо или гипсовой лонгетой (от основания пальцев до здорового плеча).
Остеомиелит черепа у детей обычно носит посттравматический характер (повреждение щипцами во время родов, бытовая травма). Истинно гематогенный остеомиелит встречается чрезвычайно редко. Основная опасность поражения этой локализации — близость мозговых оболочек и возможное возникновение соответствующих осложнений (менингит, ме-нингоэнцефалит),
Клиническое течение заболевания обычно тяжелое. Местные симптомы проявляются резким отеком мягких тканей волосистой части головы с распространением на лицо. Особенно отчетливо и быстро отечность нарастает при локализации процесса в лобной и височной костях. При этом имеется отек лба, век, щек, даже губ и носа; кожа в месте воспаления уплотнена и гиперемирована. У грудных детей иногда можно прощупать неравномерное утолщение galeae aponevroticae, что симулирует дефекты костной ткани.
Рентгенологическое исследование при остром остеомиелите черепа, особенно у детей младшего возраста, из-за технических трудностей не приобрело такого значения, как при распознавании остеомиелита в других костях.
Мы наблюдали нескольких детей с острым остеомиелитом черепа. Из них у 2 причиной воспаления явилась родовая травма, а у 1 остеомиелит возник на фоне некротической флегмоны волосистой части головы. Гематогенный остеомиелит был только у 2 детей школьного возраста.
Лечение детей с остеомиелитом черепа должно быть активным, с применением массивной антибактериальной и стимулирующей терапии. Разрезы следует производить возможно раньше из-за опасности возникновения осложнений.
В зависимости от путей проникновения инфекдии остеомиелит челюстей может быть гематогенным, одонтогенным, травматическим и специфическим. У новорожденных и детей до двух лет чаще всего встречаются гематогенные остеомиелиты, имеющие локализацию преимущественно в области лобного и скулового отростков верхней челюсти и суставного отростка нижней челюсти. Наиболее частой причиной возникновения гематогенного остеомиелита являются воспалительные заболевания пупочной раны, гнойничковые поражения кожи, мастит у матери и другие воспалительные заболевания у ребенка.
У детей трех лет и старше наблюдаются остеомиелиты челюстей, преимущественно одонтогенного происхождения. Основной причиной возникновения одонтогенного остеомиелита являются кариес зуба и его осложнения.
Клиническая картина гематогенного остеомиелита. Начало заболевания острое. Температура тела повышается до 38—39 °С. Ребенок отказывается от груди, выражены симптомы интоксикации, возможны судороги, рвота, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. При остеомиелите верхней челюсти через 6—10 ч от начала заболевания появляется отек мягких тканей на больной стороне, глазная щель закрывается за счет инфильтрации окологлазной клетчатки. Слизистая оболочка полости рта отечна, переходная складка сглажена. Сравнительно часто у новорожденных развивается флегмона орбиты, клиническими признаками которой являются ухудшение общего состояния, увеличение припухлости век, экзофтальм, неподвижность глазного яблока, хемоз конъюнктивы. При локализации процесса в Суставном отростке нижней челюсти местные симптомы наиболее выражены на 3—4-й день, когда появляется припухлость в околоушно-жевательной области. В области нижней челюсти гнойный экссудат распространяется в сторону наружного слухового прохода и расплавляет кость нижней его стенки.
Начало заболевания обычно острое. Температура тела повышается до 38—39 0С. Выражены симптомы интоксикации. Ребенок плачет, отказы: вается от еды. Иногда в первые сутки заболевания общие симптомы могут предшествовать местным. Над очагом поражения определяется выраженный отек мягких тканей лица. При остеомиелите верхней че^ люсти отмечается значительный отек в области щеки и окологлазной клетчатки, Глаз на стороне поражения закрывается. При осмотре полости рта определяется кариозный («причинный») зуб, слизистая оболочка отечна, гиперемирована, видно выбухание переходной складки в области «причинного» зуба. Соседние интактные зубы могут быть подвижны. Сравнительно часто остеомиелит верхней челюсти осложняется флегмоной подглазничной области, которая сопровождается нарастающим отеком, ухудщением общего состояния и появляющейся флюктуацией. В этих случаях имеется возможность перехода воспалительного процесса на клетчатку глазницы.
При острых одонтогенных остеомиелитах нижней челюсти в полости рта изменения сходны с проявлениями воспалительного процесса верхней челюсти. В подчелюстной области соответствующей стороны отмечается выраженный отек, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. При поступлении ребенка в более поздние сроки определяется инфильтрат с участками размягчения, кожа над которым гиперемнрована. Диффузный остеомиелит нижней челюсти у некоторых детей осложняется флегмоной дна полости рта. В таких случаях отек и болезненность распространяются на подбородочную область. При осмотре полости рта обращает на себя внимание стекловидный отек под языком, который приподнят и утолщен. Наиболее тяжелым осложнением остеомиелита нижней челюсти является прорыв гноя в переднее средостение. Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти у детей 3—5 лет протекает легче, чем у детей старшего возраста, у которых компактный слон кости челюсти развит достаточно хорошо.
Рентгенологическое исследование в первые дни обычно не производят, так как изменений в костях выявить не удается. К 7— 10-му дню на рентгенограммах отмечается остеопороз, видна деструкция кости, истончение кортикального слоя нижней челюсти.
Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти дифференцируют от периостита и подчелюстной аденофлегмоны. Это обычно не вызывает затруднений. Отек и выбухание переходной складки, наличие «причинного» зуба — подвижного, разрушенного, резко болезненного — делают диагноз острого остеомиелита несомненным.
включает неотложную хирургическую помощь, активные противовоспалитель-ные мероприятия, детоксикационную, общеукрепляющую терапию, активную и пассивную иммунизацию, физиотерапию, десенсибилизирующую терапию.
Техника операции. Под местным обезболиванием 1—2% раствором новокаина или под общим обезболиванием делают разрез по переходной складке преддверия полости рта длиной около 2 см, до кости. При необходимости делают разрез и в области альвеолярного отростка на небной поверхности. При наличии флегмоны лица делают наружные разрезы. При флегмоне орбиты разрез, как правило, производят по орбитальному краю. После получения гноя в ране оставляют выпускник из перчаточной резины.
Лечение острого одонтогенного остеомиелита челюстей заключается в удалении «причинного» зуба и разрезе по переходной складке на протяжении 3 зубов. Желательно, чтобы удаление зуба произвел стоматолог, разрез же, в порядке неотложной помощи, может произвести детский хирург. Если не предпринято соответствующее лечение, то воспалительные явления быстро нарастают и возможны флегмоны челюстно-лицевой области различных локализаций. При этом необходимо производить наружные разрезы. Наиболее часто наружные разрезы приходится делать в подчелюстной области.
Техника операции. Положение больного на спине. Операцию производят под местным или общим обезболиванием, но у детей предпочтительнее общее обезболивание. Разрез (2—3 см) производят в подчелюстной области, отступя от ее края на 1—2 см, что предупреждает ранение III ветви лицевого нерва. Очень малые наружные разрезы делать не рекомендуется, так как при этом не обеспечивается достаточный отток гноя. При остеомиелите верхней челюсти наружные разрезы производят по ходу ветвей лицевого нерва, чаще всего в области скуловой дуги и в височной области. В ранах по переходной складке и наружных ранах оставляют дренажи, чаще из перчаточной резины. При внутриротовых разрезах у новорожденных дренаж оставлять опасно, так как ребенок может его аспирировать.
В послеоперационном периоде показаны ирригации полости рта антисептическими растворами из кружки Эсмарха или спринцовки 5— 6 раз в день и продолжение противовоспалительного лечения. При своевременном и правильно проведенном лечении остеомиелит, в особенности одонтогенный, может закончиться полным выздоровлением. При гематогенном остеомиелите довольно часто отмечается переход в хроническую форму. Обычное пребывание ребенка в стационаре — 7—10 дней. Одонтогенный остеомиелит челюстей у детей младшей возрастной группы может давать одонтогенный сепсис. Пребывание таких детей в стационаре бывает длительным (30—50 дней) и требует всего лечебного комплекса, применяемого при сепсисе.