Материал: Баиров Г. Срочная хирургия детей-4

Предоперационная подготовка включает противошоковые мероприятия (согревание, болеутоляющие препараты_, переливание крови и плазмы). После стабилизации общего состояния и проведения уточняющих диагноз обследований решают вопрос о характере и объеме хирургического вмешательства.

Техника операции при изолированном закрытом повреждении почек, В положении на здоровом боку на валике, косым поясничным разрезом внебрюшинно обнажают поврежденную почку. Опорожняют околопочечную и субкапсулярную гематому и оценивают состояние органа. Дальнейший ход операции зависит от степени повреждения почки. У ребенка надо стремиться к органосохраняющему вмешательству. Разрывы паренхимы и лоханки зашивают кетгутом и затем дренируют околопочечное пространство. Оторванные небольшие кусочки органа удаляют, размозженные полюсы резецируют. Почечную рану тампонируют раздавленным кусочком поясничной мышцы, которая оказывает гемостатическое действие и способствует заживлению.

Отрыв мочеточника при сохранении кровоснабжения почки не является показанием к нефрэктомии. В этой случае восстанавливают непрерывность мочевых путей с последующим отведением мочи путем нефро- или пиелостомии. При значительном повреждении почки или отрыве сосудистой ножки показана нефрэктомия, которую производят только после того, как хирург убедится в наличии второй функционирующей почки (недостаточно пальпаторного обследования противоположной почки, достоверным методом исследования является внутривенная урография). После обнажения почки при наличии кровотечения необходимо рукой захватить и пережать кровоточащие сосуды и надежно перевязать почечную ножку несколькими шелковыми лигатурами. Затем отыскивают мочеточник, выделяют дистальный его отрезок и перевязывают в нижней трети одной - двумя кетгутовыми лигатурами (предупреждение мочевого свища). После отсечения мочеточника почку удаляют вместе с размозженными и оторванными сегментами.

Почечное ложе дренируют тампоном и хлорвиниловым дренажем. Рану послойно зашивают до тампона и дренажа.

Техника операции при открытом повреждении почек. Принципы хирургического вмешательства аналогичны таковым при подкожном повреждении. Особенностью операции является необходимость удаления инородных тел из забрюшинного пространства. Кроме того, надо тщательно и широко дренировать околопочечную клетчатку.

Техника операции при комбинированных повреждениях. Производят срединную лапаротомию и ликвидируют найденные повреждения органов брюшной полости, затем рассекают задний листок брюшины и осматривают почку. После соответствующего вмешательства (см. выше) париетальную брюшину зашивают, а околопочечное пространство дренируют через отдельный разрез в поясничной области. Рану брюшной полости зашивают наглухо.

Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде проводят лечение антибиотиками широкого спектра действия, переливают кровь и плазму. Необходимо обеспечить ребенка достаточный количеством жидкости путем парентерального введения 10% раствора глюкозы с витаминами. Производят ежедневные перевязки. По мере уменьшения отделяемого постепенно удаляют дренажи.

Для ликвидации раневых инфильтратов и мочевых свищей показана физиотерапия, которую начинают не ранее 3 нед после травмы ввиду опасности вторичного кровотечения. В течение этого же срока ребенок должен соблюдать постельный режим.

После выписки ребенок должен находиться под наблюдением уролога. Показаны периодические исследования мочи, систематическое измерение артериального давления, а через 3-6 мес. необходимо повторить рентгенологическое исследование мочевых путей.

Повреждения мочеточников,

Повреждения мочеточников у детей встречаются очень редко. В силу своей эластичности и подвижности здоровый мочеточник при травме легко смещается. Различают закрытую и открытую травму мочеточников. Наиболее важны и актуальны для детских хирургов повреждения мочеточников во время операций а брюшной полости и малом тазе. Это более вероятно при хирургических вмешательствах по поводу пороков развития прямой кишки и заднего прохода. Левый мочеточник, лежащий в толще заднего листка париетальной брюшины в непосредственной близости от патологически измененной сигмовидной кишки, может быть перевязан или рассечен при неосторожной ее мобилизации. Подобное повреждение возможно при лапаротомии и попытке удаления аномальной почки, принятой за опухоль или кисту. Д. В. Кан (1973) различает следующие виды повреждения мочеточников: лигирование, рассечение, отрыв от мочевого пузыря, резекцию сегмента и размозжение.

Под нашим наблюдением находились 8 детей с повреждением мочеточников, причем у четырех травма была связана с ошибочным хирурги-ческим вмешательством. У новорожденного мальчика левый мочеточник был перевязан и отсечен в нижней трети во время брюшно-промежностной проктопластики по поводу атрезии прямой кишки. Аналогичная травма левого мочеточника у мальчика 9 мес. имела место во время лапаротомии по поводу болезни Гиршпрунга. У мальчика 4 лет единственная аномальная почка была принята за опухоль брюшной полости, которую пытались удалить, в результате чего мочеточник был перевязан и отсечен. Аналогичная ошибка произошла у девочки 14 лет. Один раз мочеточник был поврежден во время его катетеризации. Лишь у 1 ребенка 14 лет повреждение мочеточника произошло в результате комбинированного огнестрельного ранения.

Клиническая картина. Главным симптомом повреждения мочеточника является Однократная гематурия, которая сразу исчезает и обычно остается незамеченной. Стойкие клинические проявления возникают через 2—3 дня после травмы или оперативного вмешательства. Основными признаками являются мочевой затек, истечение мочи в рану или брюшную полость. При перевязке мочеточника и нарушении оттока из соответствующей почки ребенок жалуется на сильные, нарастающие боли в поясничной области. Суточный диурез заметно снижается, начинает прощупываться увеличенная и болезненная почка. Если перевязанный мочеточник принадлежит солитарной почке, то прекращается мочеиспускание. Температура тела при этом может повышаться, общее состояние постепенно ухудшается. В конечном итоге, лигатура на мочеточнике прорезается, и возникают симптомы мочевого перитонита.

Наиболее точным методом распознавания травмы мочеточника у детей является экскреторная урография. На рентгенограммах можно видеть бесформенный мочевой затек, причем контрастирующее вещество заполняет брюшную полость или забрюшинное пространство. При хромоцистоскопии соответствующее устье мочеточника неподвижно, индигокармин из него не выделяется.

Лечение повреждений мочеточника всегда оперативное Задачей его является опорожнение мочевого затека и восстановление непрерывности органа. Наилучшим методом в детском возрасте служат пластические операции, которые дают возможность сохранить соответствующую почку. Последние возможны лишь при ранней диагностике и своевременном хирургическом вмешательстве.

При повреждении мочеточника в верхней или средней трети наилучшей операцией для восстановления его непрерывности является сшивание «конец в конец» тонким кетгутом на хлорвиниловой трубке соответствующего диаметра, выведенной через почку. Чтобы предотвратить натяжение, необходимо предварительно мобилизовать мочеточник или немного низвести почку и фиксировать ее в таком положении подшиванием к поясничным мышцам. К месту анастомоза подводят дренаж на несколько дней {пока не прекратится подтекание мочи).

При повреждении мочеточника в нижней трети сшить его технически крайне сложно. Значительно проще и выгоднее сделать уретероцистонеостомию после перевязки нижнего отрезка поврежденного органа. Возникающий при этом большой диастаз создает натяжение мочеточника, отчего лучшим хирургическим методом следует считать операцию Боари (цель операции — формирование терминального отдела мочеточника с помощью лоскута, выкроенного из стенки мочевого пузыря).

Техника операции Боари. Параректальным разрезом внебрюшинно выделяют нижний конец мочеточника и перевязывают его. Верхний отрезок мобилизуют и определяют размеры дефекта, затем обнажают стенку мочевого пузыря, берут ее на «держалки», остро и тупо отслаивают переднюю и боковую стенки, вплоть до шейки (ориентировке помогает металлический .катетер или наполнение пузыря). Переднебоковую поверхность стенки пузыря надсекают ближе к шейке & поперечном направлении на протяжении 2,5—3 см. От концов этого разреза соответственно направлению сосудов делают два. параллельно идущих кверху продольных разреза, образующих лоскут с основанием у дна пузыря (рис. 83, а). Лоскут отворачивают кверху и проверяют его соответствие по длине. Он получается трапециевидным, причем основание в 1,5 раза шире свободного конца лоскута. Затем удаляют слизистую оболочку верхнего края лоскута на протяжении 1—1,5 см. На демукозированное ложе укладывают мочеточник, и край его сшивают со слизистой оболочкой лоскута 2—3 кетгутовыми швами (рис. 83, б). Узлы должны быть снаружи. Мышечный слой лоскута сшивают вокруг мочеточника, который фиксируют дополнительными швами, наложениями циркулярно на верхний край лоскута. Затем весь лоскут сшивают в трубку на катетере, введенном в мочеточник, однорядными кетгутовыми швами (рис. 83, в). Рану мочевого пузыря закрывают. Катетер перфорируют на уровне мочевого пузыря и выводят через уретру. Рану дренируют.

При обширной мочевой инфильтрации и затеке дренируют полость малого таза через запирательные отверстия по Буяльскому, так как дренажи других видов плохо осушивают околопузырное пространство и способствуют формированию мочевой флегмоны.

Техника дренирования по Буяльскому. Ребенку разводят бедра. Со стороны операционной раны пальцем определяют запирательное отверстие, и соответственно этому месту на коже паховой области делают разрез длиной 1см. Через образованную рану тупым путем проводят кровоостанавливающий зажим снаружи внутрь так, чтобы он проник через запирательное отверстие в малый таз. Этим же зажимом из операционной раны в обратном направлении выводят толстый полихлорвиниловый дренаж с отверстиями, который укладывают сбоку от мочевого пузыря. Выведенную наружу часть трубки фиксируют к коже шелковым швом.

При невозможности восстановления мочеточника и хорошей функции противоположной почки приходится производить уретерокутанеостомию с последующим восстановлением уродинамики в пузырно-мочеточниковом сегменте. В случае отсутствия второй почки или ее функциональной неполноценности показаны интестинальная пластика, замещение дефекта червеобразным отростком или пересадка мочеточника в толстую кишку.

Послеоперационное лечение. Интубационную трубку не следует держать в мочеточнике более 7—9 дней. Дренаж по Буяльскому удаляют после прекращения выделений—через 10—12 дней.

Повреждения мочевого пузыря

Разрыв мочевого пузыря у детей встречается сравнительно редко. Однако протекает очень тяжело и дает ряд опасных осложнений. Это повреждение, как правило, является результатом тяжелой комбинированной травмы и нередко осложняет перелом костей таза. Значительно реже оно возникает при падении ребенка на живот при полном мочевом пузыре.

Все травмы можно разделить ни открытые и закрытые. По современной классификации, все повреждения делят на 4 группы:

1. Простые:

а) внебрюшинные;

б) внутрибрюшинные.

2. Смешанные (сочетание вне- и внутрибрюшинного разрыва).

3. Комбинированные:

а) с переломами костей таза,

б) с повреждением других органов — черепа, костей скелета и пр 4.

4. Осложненные:

а) шоком,

б) перитонитом,

в) мочевой инфильтрацией тканей таза.

Пользуясь данной классификацией, легче оценить состояние пострадавшего и наметить план обследования и лечения.

Под нашим наблюдением находились 59 детей с разрывом мочевого пузыря (15 мальчиков и 44 девочки) Все дети оперированы.

Клиническая картина Клиническая картина внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря у детей не всегда ярко выражена, что дает повод к диагностическим ошибкам. Вздутие живота и притупление в отлогих его частях, связанное с накоплением мочи в брюшной полости, появляется очень поздно. Симптомы раздражения брюшины не выражены.

При внебрюшинной травме мочевого пузыря повреждение локализуется в области его шейки и треугольника, то есть в зоне наибольшей чувствительной иннервации, ввиду этого у пострадавших отмечаются боли в животе, над лобком, болезненные и безрезультатные позывы на мочеиспускание, иногда выделяются малые порции мочи, окрашенной кровью.

При открытом повреждении мочевого пузыря из раны выделяется моча, однако раневой канал обычно бывает длинным и извилистым, что затрудняет диагностику. Учитывая, что у детей в анамнезе часто отсутствует указание на травму, имеющиеся клинические проявления очень трудно правильно оценивать. В результате один нз наших больных был оперирован лишь на 18-й день после повреждения мочевого пузыря при наличии разлитого мочевого перитонита.

Чтобы поставить своевременный и правильный диагноз травмы мочевого пузыря у детей, мы считаем совершенно необходимым рентгенологическое обследование, которое определяет и характер повреждения. Внутривенная цистограмма у детей с травмой может не дать отчетливого изображения мочевого пузыря и затека контрастирующего вещества. Мы предпочитаем восходящую цистографию. Дня предотвращения возможных осложнений, связанных с попаданием контрастирующего вещества в брюшную полость или клетчатку малого таза, это исследование надо делать с добавлением антибиотиков в контрастирующее вещество.

Особенно важное значение приобретает рентгенологическое исследование при отсутствии в анамнезе ребенка указаний на травму.

Восходящую цистографию считают основным методом диагностики повреждений мочевого пузыря. Цистография позволяет не только распознать повреждение мочевого пузыря, но и отдифференцировать его внутрибрюшинный разрыв от внебрюшинного. Перед введением контрастирующего вещества делают обзорный снимок брюшной полости и таза, который дает представление о положении катетера и, кроме того, помогает выявлять сопутствующие переломы костей таза. Рентгенограммы производят на достаточно большой пленке, позволяющей увидеть всю брюшную полость и тазовые кости. Наличие свободного газа под диафрагмой свидетельствует о сочетанием разрыве кишки, однако надо помнить, что газ может проникнуть в брюшную полость при катетеризации поврежденного мочевого пузыря.

Лечение детей с разрывом мочевого пузыря возможно только хирургическим путем. Операцию производят после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на выведение ребенка из шокового состояния, обусловленного тяжелыми сопутствующими повреждениями (согревание, переливание крови и плазмы, капельное внутривенное введение жидкости).

Техника операции При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря. Срединным нижним разрезом внебрюшинно обнажают мочевой пузырь. При этом выявляют локализацию повреждения и мочевого затека, который опорожняют. В верхнем углу раны вскрывают брюшину. Через этот разрез осматривают внутрибрюшинные органы. При отсутствии нарушений их целости в брюшную полость вводят антибиотики и зашивают ее наглухо. Затем мочевой пузырь вскрывают, вводят в его просвет палец, после чего значительно легче наложить швы на поврежденную стенку. Зашивание мочевого пузыря изнутри является ошибкой, так как на лигатурах в дальнейшем возникают конкременты. После ликвидации разрыва в просвет пузыря надо ввести дренажную трубку с несколькими отверстиями, зашить его стенку до дренажа и фиксировать к мышцам живота. Рану брюшной стенки зашивают послойно — после проведения дренажей по Буяльскому. Очень важно фиксировать надлобковый дренаж кетгутовыми лигатурами к мышцам и шелковыми —к коже, чтобы он не выпал до формирования раневого канала.

Повреждения мочеиспускательного канала

Среди повреждений мочевыводящих органов у детей наиболее частым и тяжелым является разрыв уретры. Как правило, он комбинируется с переломом костей таза, переднего его полукольца. Причиной повреждения уретры может быть как непосредственное воздействие на ее стенку, так и разрыв острыми отломками тазовых костей. Обычно страдают задняя часть уретры, ее перепончатый отдел. Тяжелое течение данного повреждения и трудности восстановления зависят от того, что вместе с уретрой повреждаются окружающие ткани, В ткани изливаются кровь и моча, которые быстро инфицируются. Разрушается клетчатка вокруг уретры, нарушается трофика, что приводит к воспалительному процессу в малом тазе. Тяжесть этих изменений будет тем больше, чем дольше сохранится урогематома. Последнее обстоятельство является решающим фактором для исхода повреждения уретры, как в первые дни после

травмы, так и при восстановлении проходимости и функции мочеиспускательного канала. Разрыв уретры —характерное повреждение для мальчиков. У девочек он встречается довольно редко благодаря малой длине канала при выраженной его эластичности.

Различают открытые и закрытые повреждения мочеиспускательного канала, изолированные и комбинированные его травмы. Повреждения уретры делятся на:

1) пристеночные разрывы (без нарушений целости слизистой оболочки);

2) неполные разрывы (разрывы передней, задней или боковых стенок);

3) полные разрывы;

4) отрывы уретры от мочевого пузыря.

Под нашим наблюдением за последние 20 лет находились 48 больных с разрывом уретры в возрасте от 5 до 15 лет. Из них были, 3 девочки, остальные — мальчики. Только в 16 случаях имел место изолированный разрыв уретры без перелома тазовых костей. 8 детей поступили непосредственно после травмы, остальные — через более длительные сроки после оказания первой помощи в Других лечебных учреждениях. У них уже имелась сформировавшаяся травматическая стриктура уретры. Лечение таких больных довольно трудно, что окончательно убедило нас в необходимости раннего радикального хирургического лечения.

Клиническая картина. Перелом таза часто сопровождается шоковым состоянием, которое затемняет характерные симптомы повреждения мочеиспускательного канала. При менее тяжелом состоянии пострадавшего сразу отмечается задержка мочи, а затем частые и безрезультатные позывы к мочеиспусканию. Нередко у ребенка наблюдаются кровянистые выделения из наружного отверстия уретры — уретроррагия. Вскоре появляются нарастающая парауретральная гематома и признаки мочевой инфильтрации — отек мошонки и промежности. Ребенок жалуется на боли, императивные позывы продолжаются, а в надлобковой области начинает определяться растянутый мочевой пузырь.

Клинических признаков недостаточно для решения вопроса о степени разрыва и его характере. В то же время это необходимо для правильного хирургического вмешательства. Опытные урологи применяют для диагностики катетеризацию мочевого пузыря металлическим катетером. При разрыве уретры катетер не проходит в мочевой пузырь Эту манипуляцию надо проводить очень осторожно, только при наличии определенного навыка.

Для уточнения диагноза рекомендуют производить уретрографию 20% раствором верографина с добавлением антибиотиков. Попадая при разрыве уретры в парауретральную гематому, раствор верографина с пенициллином препятствует развитию в ней инфекции Восходящая уретрография позволяет безошибочно ставить диагноз разрыва уретры, так как контрастирующее вещество проникает через поврежденную стенку органа и отчетливо проявляет затек в окружающей ткани.

Техника операции. Ребенка укладывают на спину. Правую ногу максимально сгибают и отводят в тазобедренном суставе. Тазу придают незначительный наклон в правую сторону. Половой член вытягивают параллельно оси правого бедра. Центральный луч рентгеновского аппарата направляют на нижний край лобка. При помощи шприца на 20 мл в уретру вводят 10—15 мл раствора верографина с пенициллином. Появление боли в промежности служит признаком заполнения пара уретральной гематомы и сигналом к прекращению введения. При переломе таза данное исследование у ребенка требует общего обезболивания.

Лечение. Задачей лечения является восстановление непрерывности уретры, а также профилактика мочевых затеков и флегмон, для чего осуществляют экстренную эпицистостомию для отведения мочи. Однако надлобковый свищ полностью не предупреждает мочевых затеков, а следовательно, и флегмону таза. Необходимо дренировать тазовую клетчатку по Буяльскому, иногда приходится опорожнять и тазовую гематому. Перечисленные лечебные мероприятия улучшают состояние пострадавшего, однако не восстанавливают проходимость уретры. Трудности дальнейших пластических вмешательств на мочеиспускательном канале у детей придают особую актуальность проблеме восстановительных операций в первые часы после травмы. Некоторые авторы рекомендуют одновременно с отведением мочи оставлять постоянный катетер в уретре, однако этого недостаточно для срастания ее разорванных краев. Выходом из положения является лишь наложение первичного шва на уретру, который необходимо применять во всех случаях, если позволяют состояние больного, опыт хирурга и условия лечебного учреждения, не позднее, чем через 36 ч после травмы. При наличии противопоказаний должен быть наложен надлобковый свищ и дренировано парауретральное пространство.