Материал: Баиров Г. Срочная хирургия детей-4

Последующая внутривенная терапия зависит от биохимических сдвигов, выявляемых при исследованиях крови. Следует помнить, что коррекцию этих нарушений производят медленно и очень осторожно, не стремясь к экстренной нормализации биохимических показателей.

Эффективным современным методом детокСикации при септическом течении гнойной инфекции является гемосорбция Показаниями для ее проведения являются отсутствие эффекта от консервативной терапии и нарастание признаков интоксикации в течение суток, увеличение концентрации стафилококкового токсина в сыворотке крови в разведении свыше 1:2, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации до 4,46 и кровяно-клеточного индекса до 2,13, снижение активности фагоцитоза ниже 70%, а фагоцитарного показателя до 6. Абсолютным показанием для проведения гемосорбции является бактериальный шок. Объем перфузии составляет 2—З ОЦК.

Для лечения септицемии достаточно провести однократную гемоеорб-цию, что приводит к снижению концентрации стафилококкового токсина

в крови больных с разведения 1:32 до 0. При септнкопиемии эффект однократной гемосорбцни кратковременный. Только после 2—3 гемо-сорбций удавалось получить стойкий положительный результат. После проведения гемосорбщш у всех больных отмечалось улучшение состояния, снижение среднесуточной температуры тела, купирование ознобов, улучшение лабораторных показателей: уровень стафилококкового токсина снижался на 70—85%, активность фагоцитоза оставалась прежней, но фагоцитоз приобретал завершенный характер, увеличивался уровень стафилококкового антитоксина в сыворотке крови на 24,3%. Улучшение клинико-иммунологических показателей отчетливо коррелировало с уровнем стафилококкового токсина в сыворотке крови больных. Снятие антигенной перегрузки способствует активизации клеточного иммунитета. При наличии несанированного гнойного очага эффект гемосорб-ции кратковременный.

Антибактериальная терапия является одним из основных методов лечения острого остеомиелита. При первом назначении антибиотиков детям с тяжелой формой острого остеомиелита следует отдать предпочтение препаратам широкого спектра действия для внутривенного введения вместе с виутрикостным применением сочетаемых антибиотиков. В дальнейшем антибиотики назначают в соответствии с чувствительностью микрофлоры очага поражения.

В связи с возрастающей устойчивостью патогенных микроорганизмов к антибиотикам особое значение приобретает проблема создания высоких концентраций препарата в очаге воспаления, что не достигается при внутривенных или внутримышечных Инъекциях. В связи с этим стали применять введение антибиотиков непосредственно в кость. К. П. Алексюк и соавт. (1979) предлагают назначать в очаг большие дозы 2—3 антибиотиков 1—2 раза в день в 2--3 мл 0,5% раствора новокаина. В последние годы в нашей клинике с (успехом применяется для этого линкомицин. Рост патогенной микрофлоры отсутствует. Некоторые хирурги перед введением антибиотиков в #ость накладывают на пораженную конечность эластичный бинт. Внутрйкостное введение антибиотиков осуществляют в течение 2—4 нед с учетом чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам и их сменой каждые 10 дней. У большинства детей через 10—12 дней от начала лечения при посеве содержимого из очага, полученного, путем пункции, рост патогенной микрофлоры отсутствуй*. После стихания общих проявлений заболевания отменяют внутривенные и внутримышечные инъекции антибиотиков, внутрикостное их применение продолжают до стойкого снижения температуры тела, нормализации картины крови, отсутствия роста при посеве из очага и появления видимых на рентгенограмме репаративных процессов в кости в месте поражения. Сравнительная оценка результатов лечения свидетельствует о большой эффективности введения высоких концентраций антибиотиков непосредственно в очаг поражения в комплексе с другими лечебными мероприятиями.

О. С. Мишарев и В. А. Катько (1976) рекомендуют проточное промывание костномозгового канала при острых формах остеомиелита.

Симптоматическое и общеукрепляющее лечение включает постоянный контроль за состоянием легких и сердца, кислородтерапию, дыхательную и другие виды лечебной гимнастики (по выходе из тяжелого состояния), а также успокаивающие и обезболивающие препараты.

Большое значение имеет и полноценное питание. В первые дни заболевания целесообразна полужидкая пища с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, витаминов и высокой энергетической ценностью Предпочтительна молочно-растительная, фруктовая диета и витамины,

В отношении применения вакцинотерапии для активной иммунизации детей с острым полиомиелитом существуют противоречивые мнения. Многие хирурги получили хорошие результаты от применения стафилококковой аутовакцины со стафилококковым анатоксином при лечении септикопиемических состояний. Наилучший эффект дают аутовакцины, приготовленные из штаммов микроорганизмов, высеянных от больных. В настоящее время большинство хирургов считают, что стафилококковый анатоксин необходим включать в комплексную терапию при гнойных процессах, так каХ при этом повышается гуморальный, антитоксический и антимикробный иммунитет, нарастает интенсивность клеточного иммунитета, снижается интоксикация, значительно улучшается состояние ребенка. Вакцину вводят подкожно в дозе от 100 млн микробных тел до 1 —1,5 млрд на 1 инъекцию. Курс лечения составляет от 7 до 12 введений.

Гипериммунная антистафилококковая человеческая плазма, получаемая методом плазмафереза от доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином, содержит высокий титр специфических антистафилококковых антитоксических антител. Основное назначение препарата— лечение больных, страдающих стафилококковой инфекцией (сепсис, перитонит, остеомиелит и др.). Рекомендуют внутривенное введение плазмы из расчета 4—6 мл/кг (новорожденным и недоношенным по 10 мл/кг массы тела) Трансфузии одногруппной плазмы производят через 2—3 дня. Всего на курс лечения — 3—6 трансфузий. Кроме того, антистафилококковую плазму можно применять местно, смачивая ею ту-рунды, тампоны, повязки.

Физиотерапевтические мероприятия являются неотъемлемой частью комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита. В первые дни назначают микроволновую терапию. На гнойные раны проводят электрофорез с антибиотиком, к которому имеется чувствительность микроорганизма, высеянного из гноя. После стихания воспалительного процесса начинают электрофорез кальция хлорида (на диациде) для улучшения и ускорения репаративных процессов в кости.

Лечебная физкультура складывается из местной и гигиенической гимнастики. В начале заболевания (до полного стихания воспалительного процесса) превалируют дыхательные и общие гигиенические упражнения. Местную гимнастику проводят в суставах здоровых конечностей и для мышц, симметрично расположенных по отношению к больной конечности.

Хирургическое лечение. Характер хирургического лечения зависит от состояния больного, степени выраженности воспалительных явлений в мягких тканях и сроков заболевания.

В ранние сроки воспалительного процесса, когда имеется нелокализованный отек конечности, а место поражения кости еще неизвестно, наиболее щадящим методом лечения является введение специальных игл для инъекции антибиотиков. Ввиду того, что в первые дни заболевания очаг воспаления в кости не известен, устанавливают несколько игл (ниже и выше места предполагаемого поражения). Если невозможно выявить хотя бы приблизительно локализацию очага, иглы вкалывают в оба метафиза кости. Для внутрикостного. введения антибиотиков мы применяем иглы К. П. Алексюка. Эти иглы просты по конструкции и могут быть легко изготовлены.

Просвет дистального конца стальной медицинской иглы «Рекорд» (диаметр 1,5—2,5 мм, длина от 5 до 20 см) закрывают отрезком (1 см) подогнанной спицы Киршнера или (у более тонких игл) сплющивают и затачивают в виде трехгранного острия, пропиливают от 2 до 5 боковых отверстий (в шахматном порядке, на расстоянии 0,5—0,7 см друг от друга). Канюлю иглы стачивают под диаметр зажимного устройства аппарата для обработки костей. Такая конструкция позволяет вводить иглу в кость как механическим, так и ручным способом. Выбор иглы для пункции зависит от локализации процесса и толщины мягких тканей ребенка.

Тех,ника введения иглы в кость. Обезболивание — кратковременный наркоз закисью азота или фторотаном (возможна местная анестезия). Иглой, зафиксированной на шприце или в патроне электродрели, производят пункцию мягких тканей до кости, а затем вращательными движениями продвигают через костномозговой канал, и конец иглы внедряют в противоположный кортикальный слой (игла фиксируется в двух точках, а боковые отверстия располагаются в костномозговом канале).

Для точного проведения иглы в костный очаг К. П. Алексюк применяет металлическую сетку с нумерацией квадратов (квадрат сетки — 0,8 х 0,8 см). На рентгенограмме конечности с металлической сеткой можно определить, в каком квадрате находится очаг поражения и куда следует ввести иглу.

В последние годы в клинике Одесского медицинского института используется следующая методика для определения локализации и распространенности воспалительного процесса в кости. На протяжении предполагаемого участка поражения кости (наиболее болезненный, припухлый и с локальным повышением температуры мягких тканей) вводят несколько игл с интервалом в 2—5 см. О наличии воспалительного очага, его размерах, стадии развития судят по характеру полученного из игл содержимого. Если из первой иглы, введенной в костномозговой канал, получен гной или кровянисто-серозное содержимое, то диагноз не вызывает сомнений. Для определения размеров очага и его полноценной декомпрессии по обе стороны от ранее введенной иглы с интерва-

лом в 2—3 см вводят дополнительные иглы. Игла, из которой выделяется чистая кровь, будет предположительно соответствовать границе внутрикостного гнойного очага. Расстояние между крайними иглами соответствует распространенности гнойного процесса. Через иглы, находящиеся вне очага, вводит те антибиотики, которые назначают внутривенно.

Если ни в одной из 2—3 игл нет характерного для воспалительного процесса содержимого, то диагностике помогает определение внутрйкост-ного давления. Нормальным считается давление в 60—80 мм вод. ст. (0,59—0,78 кПа). При остром гематогенном остеомиелите давление повышается от 100 до 500 мм вод, ст. (0,98—4,9 кПа) [Ормантаев К. С, Султанбаев'Т. Ж., 1979],

В последние годы мы широко используем внутрикостное введение антибиотиков с хорошими результатами. Следует отметить, что исход заболевания при подобном методе лечения зависит от сроков диагностики и раннего введения антибиотиков. Даже в запущенных случаях и при тяжелом течении заболевания внутрикостное введение антибиотиков улучшает состояние ребенка, снижает температурную реакцию, уменьшает отек пораженной конечности.

Разрез мягких тканей является одним из наиболее распространенных методов лечения острого гематогенного остеомиелита у детей. Широкому внедрейию этого щадящего метода способствовал Т П, Краснобаев. Большинство детских хирургов считают показанием к разрезу мягких тканей установление диагноза остеомиелита.

Техника разреза мя'гких тканей по Т. П. Красно б а е в у. Обезболивание общее (масочный аппаратный наркоз закисью азота или фторотаном). Над местом наиболее выраженных воспалительных явлений, избегая областей расположения сосудисто-нервного пучка, производят продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Длина разреза должна быть достаточной и зависит от возраста ребенка и локализации процесса (5—10 см). Тупшм путем раздвигают мышцы и осматривают надкостницу, которая может быть расплавлена (гной располагается между мышцами) или только отслоена и отечна. В таких случаях надкостницу обязательно вскрывают на длину раны. Рассечение мягких тканей, включая надкостницу, создает условия хорошего оттока гноя. Рану рыхло тампонируют (марлевые тампоны с мазью Вишневского или гипертоническим раствором натрия хлорида). Первую перевязку производят через 2 дня (в первые сутки меняют только верхние слои повязки) под общим- кратковременным обезболиванием. При этом производят смену тампонов, вводя их повторно в поверхностные слон раны.

Трепанация кости йа значительном протяжении в острбй стадии гематогенного остеомиелита не должна производиться, так как она ведет к увеличению некроза костной ткани и усугубляет общее течение заболевания.

В последние годы в нашей клинике для декомпрессии кости, помимо разреза по Краснобаеву, производят остеоперфорацию Kbcfи,

Техника остеопер-ф о р а ц и и. Производят разрез мягких тканей до кости (или осуществляют ревизию имеющейся раны). Осматривают предлежащую кость, которая обычно обнажена, шероховата, иногда имеет сероватый цвет. Электродрелью производят несколько отверстий (4—7) диаметром не более 0,3— 0,5 см, в шахматном порядке на расстоянии 1,5—2 см друг от друга (рис. 92). Чаще всего сразу получают гной из кости (в ряде случаев— спустя 1—2 дня после остеоперфорации). Рану рыхло тампонируют марлевыми повязками с мазью Вишневского.

Мы считаем, что остеопер-форация — единственная манипуляция на костях, возможная при остром гематогенном остеомиелите. По-видимому, методика введения нескольких игл по К. П. Алексюку исключает эту манипуляцию.

Иммобилизация конечности при остром гематогенном остеомиелите является обязательной и неотъемлемой частью лечения. При иммобилизации создается относительно полный покой конечности, что уменьшает боль, предупреждает патологические переломы пораженной кости и возможное образование контрактур.

В острой стадии заболевания фиксация конечности достигается обычно путем наложения гипсовой лонгеты. После стихания острых воспалительных явлений (через 2—3 нед от начала заболевания) конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с вырезанными окнами в области ран. Иммобилизация длится не менее '/,—2 мес. В гипсовой повязке ребенка можно выписать для долечивания домой или перевести в специализированный санаторий.

В клинике Одесского медицинского института при локализации процесса в верхней трети бедра иммобилизации достигают горизонтальным вытяжением с гипсовым сапожком на голени.

Осложнения, возникающие при остром гематогенном остеомиелите, зависят от формы заболевания, иммунобиологической реактивно-

сти организма, а также от сроков оказания врачебной квалифицированной помощи.

Наиболее тяжелыади осложнениями являются метастазирование инфекции и возникновение гнойных очагов в других органах (абсцеди-рующая пневмония, перикардит, пиелонефрит и др.).

Серьезным осложнением метафизаркых и диафизарных остеомиелитов являются Отологические переломы, возникающие самопроизвольно или под влиянием незначительного усилия. Причинами патологических переломов являются быстрое возникновение некроза кости на большом ее протяжении, недостаточность репаративных процессов, а также плохая иммобилизация или преждевременное прекращение ее. В распознавании переломов помогает рентгенологическое исследование.

Иногда острый остеомиелит приводит к дефектам костной ткани на большом протяжении (обширная секвестрация). При слабых репаративных процессах этот дефект не замещается вновь образованной костью, а конечность при отсутствии правильной фиксации и несвоевременной нагрузке обезображивается.

При распространении процесса с метафиза на эпифиз, а затем на сустав возможны осложнения, характерные для эпифизарных остеомиелитов (укорочение конечности, артриты, патологические вывихи, стойкие контрактуры и др,).

В ряде случаев острый процесс при остеомиелите стихает и переходит в хроническуй стадию. Это чаще; всего развивается при обширных поражениях, а также в запущенных случаях, когда медицинская помощь оказана поздно или нерационально.-В последние годы в связи с применением активной общеукрепляющей терапии и местным (внутрикост-ным) введением антибиотиков значительно снизился процент перехода процесса в хроническую стадию.

Эпифизарный остеомиелит

Эпифнэарный остеомиелит возникает преимущественно у детей грудного возраста, обычно являясь одним из проявлений сепсиса. Гнойное воспаление может локализоваться в любом эпифизе (чаще в бедренной и плечевой костях). Иногда встречаются множественные поражения.

Прогноз, а также функциональные и анатомические результаты лечения при эпифизарном остеомиелите зависят прежде всего от раннего распознавания заболевания и, следовательно, своевременного начала лечения.

Клиническая картина. По течению эпифизарные остеомиелиты можно разделить на токсико-септическую и местноочаговую формы.

Токсико-септическая форма эпифизарного остеомиелита характеризуется острым началом с быстрым подъемом температуры тела до 39—40 "С. Общее состояние резко ухудшается, ребенок отказывается от груди, появляется беспокойство, иногда судороги. Черты лица заостряются, кожа принимает серый оттенок. У некоторых детей выражена

общая слабость, понижена реакция на окружающее. Часто развиваются диспепсические явления: рвота, жидкий стул.

- Местноочаговая форма начинается менее бурно. Вначале появляются недомогание, потеря аппетита, постепенно повышается температура тела (37,5—38 °С). Общее состояние остается сравнительно удовлетворительным или расценивается как среднетяжелое. Интоксикация выражена умеренно.

При обеих формах эпифизарного остеомиелита наиболее постоянным признаком является боль в пораженной конечности, вначале без определенной локализации, Грудной ребенок реагирует на болевые ощущения изменением поведения — беспокойством или резким криком, которые усиливаются при всяких попытках движения. Если до болезни ребенок успокаивался после смены пеленок, то при возникновении остеомиелита всякое перекладывание, малейшее изменение положения тела вызывают громкий мучительный крик больного, который долго не может успокоиться. При расспросе матери выясняется, что ребенок в конце 1-х — начале 2-х суток стал особенно беспокоиться при дотрагивании до определенного отдела одной из конечностей. Он избегает всяких активных движений и кричит при попытке пассивного сгибания или разгибания конечности. При осмотре выявляется вынужденное положение пораженной конечности, которое характерно для каждой локализации ос-теомиелитического процесса. Более старшие дети обычно совершенно четко указывают место наибольшей болезненности.

При поражении верхнего эпифиза плечевой кости рука ребенка приведена к туловищу, неподвижна во всех суставах. Остеомиелит проксимального эпифиза лучевой или локтевой кости сопровождается сгиба-тельной контрактурой в локтевом суставе. Всякая попытка выпрямления руки или ротации предплечья вызывает плач ребенка. При поражении дистальных эпифизов костей предплечья отмечается свисание кисти, неподвижность пальцев.

Верхний эпифиз бедра поражается наиболее часто. При этой локализации процесса нижняя конечность слегка согнута в тазобедренном суставе, ротирована кнаружи и отведена. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные — резко болезненны, особенно ротационные. Поражение эпифизов в области коленного сустава сопровождается сгибательной контрактурой под тупым или даже прямым углом. Для более устойчивого положения конечности и уменьшения боли ребенок отводит ногу и ротирует ее кнаружи. Эпифизарный остеомиелит в области голеностопного сустава вызывает фиксированное подошвенное сгибание стопы, неподвижность пальцев.

В связи с поражением эпифиза кости, который расположен внутрису-ставно, быстро развиваются явления артрита. При осмотре можно выявить заметную припухлость сустава, сглаженность контуров. Однако процесс в области тазобедренного и плечевого суставов (который возникает наиболее часто) выявляется обычно позднее, так как сустав покрыт со всех сторон массивным слоем мышц. Надо иметь в виду, что первичные артриты у новорожденных практически не встречаются, поэ-

тому при наличии ярко выраженных симптомов гнойного или серозного поражения сустава следует думать об эпифизарном остеомиелите. Пальпация конечности над проекцией пораженного эпифиза вызывает резкую боль, беспокойство и сопротивление ребенка.

Кроме вышеуказанных ранних симптомов, для эпйфизарного остеомиелита характерны местные проявления, которые становятся заметными спустя 2—3 дня от начала заболевания. В области пораженного эпифиза появляется разлитая припухлость, которая обусловлена отеком окружающих тканей. В первые дни пальпаторно определяется пастозность, а затем плотный инфильтрат вокруг эпйфизарного конца кости. Кожа при этом некоторое время остается неизмененной. Все эти симптомы выявляются сравнительно рано, если поражены более поверхностно расположенные эпифизы (локтевой, лучезапястный, коленный и голеностопный суставы).