Материал: Билеты. Педиатрия

Лечение:

эрадикация стрептококковой инфекции, купирование ренальных и экстраренальных проявлений ОПСГН.

соблюдение режима (постельный) и диеты (ограничение потребления соли до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, белка до 0,5 г/кг/сут

симптоматическая терапия (нефропротекторы (иАПФ, антагописты АРА 2, тиазидовые и петлевые диуретики, статины – лечение АГ)

патогенетичсеская терапия (гкс 1-2 мг/сут/кг не менее 2 мес, снижение до 10-20 мг/сут – иммуносупрессивная терапия , цитостатики – циклофосфамид 1,5-2 мг/кг/сут, плазмаферез – элиминация ЦИК, антикоагулянты (гепарин), антиагреганты)

заместительная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почек)

Больным с ОПСГН необходима антибактериальная терапия предпочтительно антибиотиками пенициллинового ряда (полусинтетические пенициллины типа амоксициллина или макролиды в обычных дозах). При отсутствии очагов инфекции длительность антибактериальной терапии 7-10 дней. При наличии очагов хронической инфекции по окончании курса антибактериальной терапии (4-6 недель) можно применять бициллин-5 или бициллин-1.

Профилактика: первичная – своевремененое лечение стрептококковых инфекций (скарлатина, рожа

 

 

41. Острый обструктивный бронхит и острый бронхиолит у детей. Этиология. Клинические проявления. Профилактика.

Бронхит -воспалительный процесс в бронхах при отсутствии инфильтративных изменений в паренхиме легких, хар-ся диффузным характером процесса.

Этиология: респираторные вирусы (риновирусы, рс-вирусы, парагрипп, коронавирусы) – 85%, микоплазма, хламидии, иногда стрептококки.

Острый бронхит – острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфенкционными, реже физическими или химическими факторами, втч аллергенами.

Острый обструктивный бронхит (у детей 1-3 года жизни)– субфебрильная температура, тахипноэ, малопродуктивный кашель, экспираторная одышка («свистящий выдох»), коробочный перкуторный звуук, жесткое дыхание, аускультативно разнокалиберные влажные хрипы.

В крови мб эозинофилез.

Диф. Диагноз с астмой.

Рентген – усиление легочного рисунка (перибронхиальная инфильтрация), повышение прозрачности легочной ткани.

Лечение:

Гипоаллергенная диета, муколитики, вибрационный массаж, постуральный дренаж. Аб при сохранении лихорадки более 3 дней (защищенные пенициллины), неотложно – беродуал/сальбутамол, 3 раза ингалируем каждые 20-30 минут.

Острый обструктивный бронхиолит

(у детей 1 года жизни) – преимущественное поражение мелких бронхов и бронхиол, выраженная дыхательная недостаточность.

РС-вирусная, аденовирусная инфекция. Развивается в первые 3-4 дня ОРВИ,

Субфебрильная температура, малопродуктивный кашель, выраженная экспираторная одышка, признаки дыхательной недостаточности, коробочный перкуторный звук, жесткое дыхание, аускультативно мелкопузырчатые влажные хрипы. Ранняя обструкция, дыхательная недостаточность по обструктивному типа 2-3 степени (ЧДД больше 60 в минуту).

Надежнее оценивать тяжесть по степени участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, выраженности м/р втяжений «уступчивые места», показатели газов крови. Диф.диагноз пневмонией и астмой (начальными проявлениями).

Рентген – усиление легочного рисунка (выражен сосудистый и интерстициальный компонент, периваскулярная инфильтрация и отек), повышение прозрачности легочной ткани (перефирические отделы, эмфизематозное вздутие паренхимы легких).

Лечение:

ингаляции кислорода, беродуал ингаляционно, дезинтоксикационная терапия, АБ терапия пенициллинового ряда, цефалоспорины 2/3 поколения.

Профилактика: с целью уменьшения заболеваемости острыми респираторными инфекциями и бронхиолитом в частности, рекомендовано грудное вскармливание как минимум в течение первых 6 месяцев жизни.

 

Общие принципы лечение ОРИ (из детских инфекций): обильное питье, синдромальная терапия (жаропонижающие, туалет носоглотки), купирование ведущих клинических синдромов (ларингит, стеноз, конъюнктивит), кроме арбидола ничего не показано (тамифлю, кагоцел), индукторы интерферона – по показаням!

 

42.Синдром почечной недостаточности у детей. Принципы развития, варианты течения. Клиника, диагностика и тактика лечения.​

Острая почечная недостаточность у детей – характеризуется внезапным включением гомеостатических функций почек. В основе – гипоксия почечной ткани, далее преимущественно поражаются канальцы, развивается интерстициальный отек.

Причины развития, в зависимости от уровня повреждающего фактора :

1.преренальный - острые нарушения системной гемодинамики со снижением почечного кровотока и СКФ, «шоковая почка», кровопотеря, потеря жидкости, гиповолемия, гемолиз, антигипертензивные препараты, кардиогенный шок.

2.ренальный - инфекционный, токсический фактор, иммунное воспаление, поражение почечных сосудов, травм почек.

3.постренальный- внепочечная обструкция, камни, опухоли, стриктуры и др.

 

По степени сохранности диуреза различают:

-неолигурическую (преимущественно у новорожденных)

-олигурическую

Формы ОПН у детей:

Функциональная (ФПН)- результат нарушения водно-электролитного обмена, чаще на фоне дегидратации, расстройства гемодинамики и дыхания.  Изменения  в почках обратимые, но они не всегда могу быть диагностированы при применении обычных  клинико-лабораторных способах.

Органическая (собственно ОПН)- азотемия, электролитный дисбаланс, нарушение способности почек выделять воду и декомпенсированный метаболический ацидоз

Этиология:

1. У новорожденных:

• Преренальные факторы: кровотечение, ВПС, асфиксия, дегидратация и пр.

• Ренальные факторы: шок, тромбозы почечных сосудов

• Постренальная обструкция мочевых путей: инфекции, пороки развития мочевой системы, уролитиаз

2. В грудном и старшем возрасте:

• Поражение клубочкового аппарата: системные васкулиты, гломерулонефриты, гемолитико-уремический синдром и пр.

• Преренальные и ренальные факторы, приводящие к острому канальцевому некрозу: дегидратация, кровотечение, сепсис, тромбоз почечной вены и пр.

 

Патогенетический фактор:

➢ Почечная вазоконстрикция, вызывающая тканевую ишемию

➢ Снижение проницаемости гломерулярных капилляров и СКФ

➢ Обструкция канальцев клеточным дендритом.

➢ Трансэпителиальный обратный ток крови фильтра в околоканальцевое пространство

 

 

 

4 последовательных фазы(стадии):

➢ -преданурическая

➢ -анурическая

➢ -полианурическая

➢ -восстановительная

 

Клиническая симптоматика:

➢ Начальная стадия (6-24часа), преобладают симптомы основного заболевания

➢ Олигоанурическая стадия (несколько дней – 3 нед), снижение диуреза, олигурия менее 0,3мл/(кг/час),нарастание азотемии, уремическая интоксикация (кожный зуд, беспокойство или заторможенность, неукротимая рвота, диарея, признаки сердечно-сосудистой недостаточности), гипернатриемия, гиперкалиемия, относительное снижение клубочковой фильтрации, метаболический ацидоз.

➢ Полурическая стадия (5-15 дней): восстановление выделительной функции почек, диурез 2-3 раза больше возрастной нормы, охраняется заторможенность, мышечная гипотония, гипорефлексия, парезы и параличи, возможно присоединение вторичной инфекции, низкая осмолярность мочи, гипонатриемия, протенурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия.

 

Диагностика:

1.Основные критерии:

-повышение содержания креатинина в плазме более 0,1ммоль/л

-снижение диуреза менее 0,5-1,0 мл/(кг *час)

-ацидоз, гиперкалиемия

2. Необходим контроль диуреза, клинических и биохимических параметров крови и мочи.

3. Инструментальные методы исследования: УЗИ органов мочевой системы, доплеровское исследование почечного кровотока, микционная цистурография, по показаниям биопсия  почек.

 

Лечение:

Начальная стадия:  основные задачи – борьба с шоком, улучшение гемодинамики и микроциркуляции, восстановление диуреза, воздействие на этиологический фактор

o Диета с ограничением хлорида натрия и белка

o Регидратация и восполнение ОЦК

o Улучшение почечного кровотока при артериальной гипертензии.

o Антибактериальная терапия по показаниям с учетом нефротоксичности антибиотиков.

Показания к гемодиализу:

o Анурия более 1 суток

o Олигурия, осложненная гипергидратацией с отеком легкого и/или дыхательной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией, нарушением со стороны ЦНС, сердечной недостаточностью, гиперкалиемией более 7,5 ммоль\л, метаболический ацидоз (ВЕ < 12 ммоль/л), приростом креатинина более 120 мкмоль/сут

o Потребность в обеспечении адекватного питания при длительной олигурии.

В стадии выздоровления терапия:  борьба с инфекцией, восстановление утраченных функций.

1. Диета механически и химически щадящая

2. Домашний режим в течение 3-6 мес.

3. Терапия инфекции мочевых путей по показаниям (уросептики до нормализации анализов мочи, фитотерапия)

 

Принципы лечения ОПН (по лекции):

➢ Улучшить микроциркуляции на переферии

➢ Восстановить ОЦК

➢ Провести эффективную дезинтоксикацию с применением противовирусных препаратов, антибиотиков, плазмаферза, гемосорбции

➢ Ликвидировать гипоксемию и ацидоз

 

Хроническая почечная недостаточность 

Хроническая почечная недостаточность - необратимая постепенная потеря основных почечных функций, обусловленное развитием склероза почечной ткани вследствие различных почечных заболеваний . ХБП — повреждение почек, либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более, не подразумевает наличие конкретного заболевания, а лишь отражает стадию почечного поражения независимо от варианта нефропатии и ее этиологии.

стадия	описание	СКФ (мл/мин/1,73м2)
I	Повреждение почек с нормальной или сниженной СКФ	≥90
II	Повреждение почек с легким снижение СКФ	89 - 60
III	Умеренное снижение СКФ	59 - 30
IV	Тяжелое снижение СКФ	29 -  15
V	Почечная недостаточность	≤15 (диализ)

 

ХБП выставляется при наличии повреждения почек и/или снижения СКФ ≤ 60 мл/мин/1,73м2 в течение 3 месяцев и более. Повреждение почек – это структурные и функциональные аномалии почек, выявленные в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях [2].