Задача № 1.

Девочка 5 лет посещает детский сад, где отмечены случаи лихорадочных заболеваний. Заболела остро, повысилась температура до 39,5гр, появилась сильная головная боль, повторная рвота. Кожа чистая, обычной окраски, сыпи нет, на щеках румянец, инъекция сосудов склер. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, выраженная зернистость, энантема на мягком небе. Л/у пальпируются тонзиллярные, передне-шейные до 1,0-1,5 см эластичные, безболезненные. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный, ЧCC 90 в мин. В легких дыхание везикулярное хрипов нет, ЧД 22 в мин, Определяется ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте.

Энтеровирусная инфекция, типичная форма. Серозный менингит, энантема, средней тяжести, острое течение.

Диагноз поставлен на основании:

общеинфекционного синдрома (острое начало, температура до 39,5оС, румянец на щеках, инъекция сосудов склер, ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, выраженная зернистость, энантема на мягком небе).

Гипертензионного синдрома (сильная головная боль, повторная рвота).

Менингеального (ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и Брудзинского).

2. Составьте план обследования больного.

- ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорена СОЭ;

- Б/Х анализ крови

- ПЦР – определение РНК энтеровируса из СМЖ, носоглоточной слизи, крови, фекалий

- Серологические методы в настоящее время утрачивают свое значение ввиду широкой распространенности энтеровирусной инфекции, возможности лишь поздней ретроспективной диагностики.

- люмбальная пункция

- офтальмоскопия

3. Проведите дифференциальный диагноз.

На начальном этапе с ОРВИ. В дальнейшем необходимо установить этиологию менингита.

Менингококковый менингит - (геморрагическая сыпь неправильной формы, различной величины на туловище и нижних конечностях), СРБ (>2 стандартных отклонений от нормы), ликвор (нейтрофильного плеоцитоза, повышение уровня белка, снижение уровня глюкозы).

Паротитный менингит – ликвор - прозрачная, вытекает частыми каплями или струей; обнаруживается высокий лимфоцитарный цитоз . Белок несколько повышен, количество глюкозы и хлоридов - в пределах нормы.

Герпетический менингит результат генерализации герпетической инфекции (влиянием различных ослабляющих факторов на организм). Вначале появляется локализованное поражение кожи и слизистых оболочек, развиваются симптомы общей интоксикации, на фоне которых и возникают неврологические расстройства.

4. Назначьте лечение.

Лечение проводим в стационаре

Режим – постельный на период лихорадки

Диета – легкоусвояемая, калорийная, богатая витаминами пища в полужидком, протертом виде, обильное питье!( для дезинтоксикации)

Этиотропная терапия – суппозитории Виферон 150т МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов ректально в течение 5 дней

Патогенетическая терапия

Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 200мг по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по ½ таблетки).

Симптоматическая терапия

Полоскание горла антисептиками (фурацилином) и отварами трав (смоматофит, эвкалипта, коры дуба), аэрозоли («Гексорал», Тантум верде).

Пробиотики – Бифиформ по 1 капсуле 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 3 дней (или Бифидумбактерин по 2 пакетика 3 раза в сутки 3-4 недели).

Для уменьшение внутричерепного давления (лазикс, диакарб).

Улучшение кровоснабжения мозга (цитофлавин, трентал, кавинтон).

Нормализация метаболизма мозга (пантогам, нооклерин, энцефабол, пикамилон,

ноотропил).

Задача № 2.

Ребёнок 6 лет посещает детский сад. Заболел остро с подъёма температуры тела до 39°С, появления боли в околоушной области справа, усиливающейся при глотании и жевании. На следующий день мама отметила слегка болезненную припухлость в околоушной области справа, затем слева. На 4 день болезни вновь повысилась температура тела до 38,7°С, утром появилась сильная головная боль, повторная рвота. При осмотре состояние ребёнка средней тяжести за счёт явлений интоксикации. Вялый. Температура тела - 39,1°С. Жалуется на резкую головную боль в лобной и теменной областях. При осмотре кожные покровы чистые, обычной окраски. Слизистые ротовой полости слабо гиперемированы, налётов нет. В околоушной, подчелюстной областях с обеих сторон отмечается лёгкая припухлость и болезненность при пальпации. В лёгких – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД – 28 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС - 128 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул и диурез в норме. Неврологический статус: в сознании, но заторможен, на вопросы отвечает с задержкой, неохотно. Отмечается выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Очаговых симптомов поражения нервной системы не выявлено. Ребёнок не вакцинирован в связи с отказом матери.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз согласно классификации.

Паротитная инфекция, нервно-железистая форма: 2- х сторонний субмаксиллит, 2-х сторонний паротит, серозный менингит.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Синдром интоксикации (острое начало, температура в пределах 39 градусов, рвота), синдром поражения железистых органов (припухлость околоушных слюнных желез, подчелюстных слюнных желез, боль при глотании и жевании), синдром поражения ЦНС (ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и Брудзинского, головная боль в лобной и теменной областях, повторная рвота)

3. Тактика ведения больного, включая план обследования.

- клинический анализ крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена.

- серологический метод – выявление иммуноглобулинов класса M (IgM) к вирусу паротита. В реакциях РСК и РТГА исследуют парные сыворотки (первая берется в начале заболевания, вторая – через 2-3 недели). Диагностическим считается нарастание титра в 4 раза и более, при однократном серологическом обследовании диагностическим считается титр 1:80 и более.

- ПЦР – выявление РНК вируса;

- спинномозговая пункция, исследование ЦСЖ - прозрачная, вытекает частыми каплями или струей; обнаруживается высокий лимфоцитарный цитоз (от 0,5 • 106/л до 3 • 106/л). Содержание белка несколько повышено (от 0,99 до 1,98 г/л), а количество глюкозы и хлоридов - в пределах нормы.

4. Назначьте лечение.

1) Режим – постельный до окончания острого периода заболевания.

2) Диета высококалорийная, механически и химически щадящая. Обильное питье (чаи, морс, 5% раствор глюкозы).

4) Патогенетическая терапия

ГКС – Преднизолон 70 мг/сут в/в в 3 приема на 3-4 дня, с последующим быстрым снижением дозы при общей продолжительности курса 7-10 дней.

Десенсибилизирующие – Лоратадин таблетки 10мг по 1 таблетке 1 раз в сутки 7 дней.

5) Симптоматическая терапия

Жаропонижающие и анальгетики – Ибупрофен таблетки 200мг по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 1 таблетке).

6) Уменьшение внутричерепного давления (лазикс, диакарб).

Улучшение кровоснабжения мозга (цитофлавин, трентал, кавинтон).

Нормализация метаболизма мозга (пантогам, нооклерин, энцефабол, пикамилон,

ноотропил).

5. Разработайте план противоэпидемических и профилактических мероприятий в детском саду.

1) Мероприятия, направленные на источник инфекции: выявление, госпитализация, лечение больных. Госпитализированные лица должны находиться в стационаре до исчезновения клинических симптомов, но не менее 9 дней с начала заболевания. Допуск реконвалесцентов эпидемического паротита в организованные коллективы разрешается после их клинического выздоровления.

2) Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя: текущая дезинфекция – Помещение проветривают и проводят влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств. Заключительная дезинфекция в очагах инфекции не проводится.

3) Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:

Среди контактных, разобщению сроком на 21 день подлежат дети до 10 лет, не болевшие эпидемическим паротитом и не привитые (или однократно привитые). В случаях точного установления даты контакта дети изолируются с 11-го по 21 день инкубационного периода.

С 10-го дня контакта проводят систематическое медицинское наблюдение (осмотр, термометрия).

В очагах эпидемического паротита определяется круг лиц, подлежащих иммунизации по эпидемическим показаниям. Иммунизации против эпидемического паротита по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие эпидемическим паротитом ранее, не привитые (или однократно привитые), с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом, а также лица, у которых при серологическом обследовании не выявлены антитела в защитных титрах к вирусу эпидемического паротита. Иммунизация против эпидемического паротита по эпидемическим показаниям проводится в течение 7 дней с момента выявления первого больного в очаге.

Детям, не привитым против эпидемического паротита (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный в соответствии с инструкцией по его применению.

Специфическую профилактику проводят живой паротитной вакциной в 12 месяцев, ревакцинацию – в 6 лет. Отечественная паротитная вакцина (Л-3) содержит живой ослабленный вирус и выпускается в виде монопрепарата и ассоциированной дивакцины – препарата, содержащего ослабленные вирусы кори и паротита. В России разрешены к применению комбинированные вакцины против эпидемического паротита, кори, краснухи – "MMR", «Приорикс».

Санитарно-просветительская работа.

Задача №3

Мальчик 4 лет, посещающий ДДУ, заболел ветряной оспой. На 8-й день от начала болезни потерял сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,3°С.

При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен, отмечались боли при пальпации органов брюшной полости. На коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Адинамичен. Стоит неуверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева. Менингеальных симптомов нет.

Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы.

Положительная проба Ромберга.

Анализ мочи общий - без патологии.

Общий анализ крови: НЬ - 136 г/л, Эр - 4,2х1012/л, Лейк – 3,3х109/л; п/я - 2%, с/я - 25%, э - 3%, л - 65%, м - 5%, СОЭ - 7 мм/час.

Спинномозговая жидкость: прозрачная, вытекает каплями, цитоз -30/3, из них нейтрофилов - 21%, лимфоцитов - 79%, белок - 0,165 г/л, сахар - в норме, реакция Панди -слабо положительная (+).

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте.

Ветряная оспа, типичная, тяжелой степени тяжести, негладкое течение. Вторичный, вирусный, поздний менингоэнцефалит.

Диагноз установлен на основании:

- Анамнеза заболевания – ребенок заболел ветряной оспой, повышение температуры тела до 37.3 градусов Цельсия.

- Общемозговой симптоматики- потеря сознания, спутанность сознания, судороги

- Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы, положительная проба Ромберга

- Анализа спинномозговой жидкости – лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное повышение количества глобулинов реакция Панди -слабо положительная (+)

- ОАК – лейкопения, лимфоцитоз

2. Дайте характеристику возбудителя.

Вирус открыт в 1911 г. Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса содержит ДНК, относится к семейству Herpesviridae (от греч. Herpes - ползучая), роду

Varicellavirus. Морфология, химический состав, антигенная структура: Вирионы

имеют овальную форму диаметром 120-179 нм, состоят из сердцевины,содержащей линейную двунитчатую ДНК, и наружной липопротеидной оболочки с шипиками гликопротеидной природы. Различают внутренние сердцевинные и наружные антигены. Антигенные варианты вируса не обнаружены.

Культивирование: Вирус репродуцируется в первичных и перевиваемых культурах клеток с цитопатическим эффектом (симпласты) и образованием внутриядерных включений. Резистентность: Вирус малоустойчив в окружающей среде, тер-

молабилен, чувствителен к жирорастворителям и обычным дезинфицирующим средствам.

Восприимчивость животных: Вирус непатогенен для лабораторных животных.

Вирус varicella-zoster вызывает два заболевания: помимо ветряной оспы, он является возбудителем опоясывающего лишая (herpes zoster), поэтому в названии вируса указаны оба процесса. Вирус тропен к многослойным плоским эпителиям

(ветряная оспа) или нейронам спинальных ганглиев (опоясывающий лишай). При первом попадании возбудителя в организм возникает ветряная оспа, вирус при этом остаётся в геноме некоторых клеток, прежде всего нейронов, на всю жизнь.

Активизация персистирующего вируса приводит к развитию опоясывающего

лишая.

3. Объясните патогенез данного заболевания.

Поражение головного мозга опосредованно и проявляется через аутоиммунную атаку миелинезированных структур мозга, эндотелия сосудов, нейроглии, с развитием острой периваскулярной демиелинизации. В нервных клетках преобладают обратимые дистрофические изменения.

4. Какие симптомы следует выявить при клиническом осмотре больного?

Развитие данной патологии происходит в первые дни болезни или (чаще) в периоде образования корочек.

- у больного появляются вялость, головная боль, рвота, вновь повышается температура

- появляются мозжечковые нарушения: развивается шаткость походки, ребенок не может стоять, сидеть, жалуется на головокружение, речь становится дизартрической, тихой, медленной, возможны судороги и потеря сознания.Другие поражения ЦНС проявляются параличом лицевого и зрительного нервов, поперечным миелитом, гипоталамическим синдромом.

5. Оцените результаты лабораторного обсследования

- Анализа спинномозговой жидкости – лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное повышение количества глобулинов реакция Панди -слабо положительная (+)

- ОАК – лейкопения, лимфоцитоз

6. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?