7. Где будете лечить больного?.
ОРИТ детской инфекционной больницы
8. Назначьте медикаментозное лечение, нуждается ли ребенок в данный момент в назначении противовирусной терапии?
- ГКС – преднизолон, дексазон
- Противосудорожная терапия – ГОМК, седуксен, фенобарбитал
- Иммунотропная терапия – Ig в/м №5
- Дегидратационная терапия – лазикс, диакарб
- Антиоксидантная терапия – витамины С, Е, рибоксин, кокарбоксилаза
- Нейрометаболическая терапия – пирацетам, витамины группы В
- противовирусная терапия – зовиракс в/в, иммунотропная – Ig в/в 25,0 №5
9. Консультации, каких специалистов необходима для динамичного контроля за состоянием ребенка?
- невролог
- кардиолог
- офтальмолог
10. Противоэпидемические мероприятия в очаге.
При регистрации случая ветряной оспы в организованном коллективе проводятся санитарно-противоэпидемические мероприятия в соответствии с СП 3.1.3525-18 "Профилактика ветряной оспы и опоясывающего лишая":
1.Осмотр лиц, контактировавших с больным, уточняется эпидемиологический и прививочный анамнез в течение 24 часов после выявления больного ветряной оспой.
2.Устанавливается медицинское наблюдение сроком на 21 день с момента изоляции последнего заболевшего из очага ветряной оспы за контактными лицами, не болевшими ветряной оспой, не привитыми и (или) не получившими завершенный курс вакцинации против ветряной оспы.
3. Организуется экстренная профилактика ветряной оспы среди контактных лиц, не болевших ветряной оспой и не привитых против нее, контактировавших с больными ветряной оспой, используют активную (вакцинация) и пассивную (введение иммуноглобулина) иммунизацию в установленные сроки.
4.В дошкольных образовательных организациях, общеобразовательных организациях, в организациях с круглосуточным пребыванием детей, организуются и проводятся режимно-ограничительные и дезинфекционные мероприятия:
- прекращается прием новых и временно отсутствовавших детей, не болевших ветряной оспой и не привитых против этой инфекции в группу (коллектив), где зарегистрирован случай заболевания ветряной оспой;
-запрещается участие в массовых мероприятиях детей из группы (коллектива), в котором выявлены случаи заболеваний, а также перевод детей такой группы в другие группы (коллективы);
- дважды в день организуется и проводится влажная уборка помещений с применением моющих и (или) дезинфицирующих средств; из обихода исключаются мягкие игрушки, игрушки из других материалов ежедневно в конце дня моются горячей водой с моющим средством;
-проводится дезинфекция воздушной среды с использованием ультрафиолетового облучения или других способов, разрешенных для этих целей, не менее четырех раз в день проводится проветривание (по 8-10 минут).
5. В целях предупреждения "заносов" ветряной оспы в организации отдыха и оздоровления детей, другие организации с круглосуточным пребыванием детей, в сопроводительных документах следует указывать: сведения о прививках против ветряной оспы, о перенесенном ранее заболевании ветряной оспой, о контакте с больным ветряной оспой.
Содержательная часть
Мальчик 2,5 лет. Заболел остро с подъема температуры тела до 38,2°С, была однократная рвота, боли в животе. На следующий день температура нормализовалась, но через 4 дня - повторный подъем температуры до 38,8°С. Перестал вставать на ножки. Госпитализирован.
При поступлении: состояние тяжелое. Лихорадит, температура тела 39°С, вялый, сонливый, временами беспокойный. Отмечается резкая потливость. При перемене положения тела в кроватке кричит.
При осмотре: выраженная гипотония мышц ноги, ослабление сухожильных рефлексов на руках и отсутствие рефлексов на ногах. Ригидность затылочных мышц. Болевая и тактильная чувствительность сохранены.
В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Живот мягкий, болезненность при пальпации кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Отмечалась непродолжительная задержка мочеиспускания.
В последующие дни состояние ребенка улучшилось: исчез болевой синдром, температура нормализовалась, восстановилась двигательная функция рук и левой ноги. Активные движения правой ноги отсутствовали, сухожильные рефлексы не вызывались.
Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 3,5х1012/л; Ц.П. - 0,87, Лейк - 6,3х109/л; п/я - 5%, с/я - 38%, л - 48%, м - 9%, СОЭ - 15 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, глюкоза – отр., белок - следы, лейкоциты - 2-3 в п/з.
Дополнительно из анамнеза: 2 недели назад перенес ОРВИ с явлениями бронхита; вакцинальный анамнез: БЦЖ+ гепатит В в р/доме, вакцинирован: АКДС + полиомиелит однократно в 3 мес.
Вопросы:
Острый паралитический полиомиелит, средней степени тяжести, восстановительный период.
Диагноз поставлен на основании:
- интоксикационного синдрома (заболел остро с подъема температуры тела до 38,2°С, однократная рвота, боли в животе), препаралитическая стадия (подъем температуры тела до 38,2°С, однократная рвота, боли в животе. На следующий день температура нормализовалась, но через 4 дня - повторный подъем температуры до 38,8°С. Перестал вставать на ножки.), паралитическая стадия (лихорадит, температура тела 39°С, вялый, сонливый, временами беспокойный. Отмечается резкая потливость. При перемене положения тела в кроватке кричит.
Осмотр: выраженная гипотония мышц ноги, ослабление сухожильных рефлексов на руках и отсутствие рефлексов на ногах. Ригидность затылочных мышц. Болевая и тактильная чувствительность сохранены), восстановительный период (исчез болевой синдром, температура нормализовалась, восстановилась двигательная функция рук и левой ноги. Активные движения правой ноги отсутствовали, сухожильные рефлексы не вызывались). ОАК (нейтропения, лимфоцитоз, ускорена СОЭ), эпид. анамнез (отсутствие прививок против полиомиелита!!!!, была проведена только однократная вакцинация, далее по календарю она не проводилась).
С ОРВИ или диарей, вызываемых энтеровирусами, ротавирусами и другими вирусами.
С другими серозными менингитами (энтеровирусным, паротитным, туберкулёзным), а в ранние сроки болезни при нейтрофильном плеоцитозе в ликворе необходимо исключать и бактериальные гнойные менингиты. Для менингеальной формы полиомиелита характерна выраженность болевого синдрома, наличие симптомов натяжения нервных стволов и корешков спинномозговых нервов, болезненности нервных стволов при пальпации, однако окончательный диагноз возможен только с использованием лабораторных методов.
При полиомиелитической форме клещевого энцефалита в отличие от полиомиелита патологический процесс локализуется преимущественно в шейных сегментах и проявляется вялыми парезами и параличами мышц шеи и плечевого пояса. Нет мозаичности поражения. В ликворе— незначительный лимфоцитарный плеоцитоз и повышенный уровень белка. При постановке диагноза учитываются эпидемиологический анамнез (укус клеща, употребление сырого молока в эндемичных районах).
3. Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию болезни? Составьте план обследования.
- ПЦР – обнаружение вируса в фекалиях, крови, ЦСЖ.
- РСК – повышение титра в 4 и более раз в парных сыворотках через 4-5 недель.
- ЭМГ
- МРТ спинного мозга.
4. Оцените данные лабораторных исследований.
ОАК (нейтропения, лимфоцитоз, ускорена СОЭ);
ОАМ (следы белка, лейкоциты)
5. Можно ли думать о менингите у ребенка? Предполагаемые изменения в ликворограмме.
Можно!
Повышение ликворного давления, жидкость прозрачная, бесцветная. Обнаруживается клеточно-белковая диссоциация со смешанным цитозом. Иногда определяется одновременное увеличение содержания клеток (100-300) и содержания белка (0,66-1,65 г/л). Сахар в ликворе повышается до 0,85-0,9 г/л.
6. Назначьте лечение.
Лечение проводим в стационарнаре .
Режим постельный
Диета – легкоусвояемая, калорийная, богатая витаминами пища, обильное питье.
Этиотропная терапия – суппозитории Виферон 150т МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов ректально в течение 5 дней
Патогенетическая терапия
Ибупрофен таблетки 200мг по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по ½ таблетки).
ГКС – Преднизолон 70 мг/сут в/в в 3 приема на 3-4 дня, с последующим быстрым снижением дозы при общей продолжительности курса 7-10 дней.
Улучшение кровоснабжения мозга (цитофлавин, трентал, кавинтон).
Нормализация метаболизма мозга (пантогам, нооклерин, энцефабол, пикамилон,
ноотропил).
Неблагоприятный( возможно деформации, контрактуры, отставание в росте конечностей)
Девочка 5 лет, заболела остро: с подъема температуры тела до 38°С, кашля, насморка.
В последующие три дня температура держалась, катаральные явления усилились. Кашель грубый, частый, отечность век, появилась светобоязнь. На 4-й день болезни температура тела до 39,5°С, на лице за ушами появилась пятнисто-папулезная сыпь, которая в последующие 2 дня распространилась на туловище и конечности. Затем температура снизилась, состояние улучшилось. Однако, на 8-й день болезни ребенок пожаловался на головную боль, была 2 раза рвота, затем потеря сознания, возникли судороги. Срочно госпитализирована.
При поступлении: состояние очень тяжелое, без сознания, часто возникают приступы общих тонико-клонических судорог. На коже лица, туловища и конечностей пигментация. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Слизистая рта шероховатая. Влажный кашель. В легких жесткое дыхание. ЧД -18 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было в течение суток.
На ренгенограмме органов грудной клетки: усиление легочного рисунка.
Спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями. Цитоз -30/3, лимфоциты – 72%, нейтрофилы – 28%, белок - 0,165 г/л, сахара - нет.
Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,3x1012/л, Лейк -8,4х109/л, п/я - 3%, с/я -
42%, э - 5%, л - 43%, м - 7%, СОЭ - 22 мм/час.
Задание:
Поставьте клинический диагноз.
Корь типичная, период пигментации, тяжелой степени тяжести, негладкое течение. Менингоэнцефалит. Поздняя специфическая коревая пневмония.?
Перечислите симптомы заболевания, на основании которых поставлен диагноз.
Ребенок заболел остро с повышения температуры тела до 38-39 гр.; насморк, грубый кашель, отечность век, светобоязнь, наличие сыпи – все это говорит нам о наличии кори у ребенка.
В дальнейшем состояние улучшилось, НО на 8 день появились более тяжелые симптомы, которые характеризуют наличие у ребенка поражение ГМ, а так же поражение легких (мнимое улучшение, рентгенологическое исследование, жесткое дыхание и признаки воспалительного процесса в ОАК говорят нам о присоединении бак.флоры??); головная боль, потеря сознания, тонико-клонические судороги, рвота.
Укажите причину появления неврологических симптомов.
Поражение ГМ
В катаральном периоде корь надо дифференцировать с гриппом, другими ОРВИ. Диагноз устанавливается при наличии пятен Бельского-Филатова-Коплика, которых при гриппе и других ОРВИ нет.
В случае наличия продромального скарлатиноподобная сыпи, равномерно покрывает кожу, следует проводить дифференциальную диагностику со скарлатиной. Для нее катаральные проявления совершенно нетипичные, а сыпь располагается преимущественно на сгибательных поверхностях со скоплением в местах естественных складок. Данные эпидемиологического анамнеза и выявления пятен Бельского-Филатова-Коплика окончательно решают вопрос в пользу кори.
В период высыпания корь нужно дифференцировать с краснухой, инфекционной эритемой, энтеровирусной экзантемой, разнообразной кореподобной сыпью.
У больных краснухой катаральный период зачастую отсутствует. Сыпь появляется в первый день болезни и в течение нескольких часов распространяется на все туловище и конечности. Присущей для кори этапности высыпания нет. Сыпь мелко-пятнистый, розовый, гладкий, не сливается, располагается преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах, не оставляет пигментации и шелушения. Слизистые оболочки трубы при краснухе блестящие, обычной окраски. Типичным является увеличение и болезненность лимфатических узлов, особенно затылочных и заднешейных.
Инфекционная эритема Розенберга-Чамера отличается от кори наличием в 1-2-й день болезни пятнисто-папулезная сыпь, который на щеках и спинке носа сливается, напоминает по форме бабочку. Сыпь можно обнаружить на конечностях, больше в проксимальных отделах (плечи, бедра) и на разгибательных поверхностях, реже - на туловище. Сыпь яркий, группируется в кольца, гирлянды, бледнеет по центру.
В дифференциальной диагностике кори с энтеровирусной экзантемой учитывается эпидемиологический анамнез, отсутствие продромального периода, пятен Бельского-Филатова-Коплика и этапности высыпаний.
Сывороточная болезнь сопровождается кореподобной сыпью и развивается через 7-10 дней после введения чужеродной сыворотки крови. Сыпь начинается с места введения сыворотки, образуются уртикарных элементов, выраженный зуд. Наблюдаются припухлость и болезненность суставов, увеличение периферических лимфатических узлов. Есть катаральных проявлений и этапности высыпаний. Кореподобная сыпь может появиться вследствие применения сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и т.п.. Основные признаки медикаментозной экзантемы - это отсутствие коревой триады Стимсона, иногда - температурной реакции, этапности высыпаний, интактнисть слизистой оболочки рта, зуд кожи, изменчивость элементов сыпи, преимущественная локализация его вокруг суставов.
Для синдрома Стивенса-Джонсона характерно некротично-язвенные поражения слизистой оболочки вокруг естественных отверстий (глаз, рта, носа, половых органов, заднего), наряду с кореподобной элементами появляются большие буллезные.
Во всех случаях при установлении диагноза учитывается периодичность фаз инфекционного процесса, присущее кори наличие пятен Бельского-Филатова-Коплика в катаральном периоде и этапность высыпаний.
Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза и решения вопросов терапии?
- ОАК
- Б/Х анализ крови
- ОАМ
- выявление специфических антител класса IgM в сыворотке крови методом ИФА (не ранее 5 дня от начало сыпи);
- из образца цельной крови или мочи выявление РНК вируса кори методом ПЦР (взятие образцов в течение первых 3 дней от начала появления сыпи)
- ЭКГ
- коагулограмма
Какие профилактические мероприятия предусмотрены для предупреждения данного заболевания?
Профилактические мероприятия направлены на раннюю и активную диагностику, лечение, изоляцию больных в организованных коллективах.
Выявление больных корью, лиц с подозрением на это заболевание проводится медицинскими работниками организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, и иных организаций, а также лицами, имеющими право на занятие частной медицинской практикой и получившими лицензию на осуществление медицинской деятельности в установленном законодательством порядке, при:
- оказании всех видов медицинской помощи;
- проведении медицинских осмотров;
-проведении предварительных и периодических профилактических медицинских осмотров населения;
- диспансеризации населения;
- медицинском наблюдении за лицами, бывшими в контакте с больными корью;
- проведении подворных (поквартирных) обходов;
- проведении лабораторных исследований биологических материалов от людей;
-осуществлении активного эпидемиологического надзора за корью с обязательным лабораторным исследованием биологического материала от лиц с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью независимо от первичного диагноза.
В случае выявления больного корью или лиц с подозрением на это заболевание медицинские работники организаций и частнопрактикующие медицинские работники обязаны в течение 2 часов сообщить об этом по телефону и в течение 12 часов направить экстренное извещение установленной формы (N 058/у) в орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор на территории, где выявлен случай заболевания. Медицинская организация, изменившая или уточнившая диагноз, в течение 12 часов подает новое экстренное извещение на этого больного в территориальный орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор, указав измененный (уточненный) диагноз, дату его установления, результаты лабораторного исследования и первоначальный диагноз. Территориальные органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, при получении извещения об измененном (уточненном) диагнозе информируют об этом медицинскую организацию по месту выявления больного, подавшую первоначальное экстренное извещение.
Каждый случай кори подлежит регистрации и учету в "Журнале учета инфекционных заболеваний" (форма N 060/у) по месту их выявления в медицинских и иных организациях (детских, подростковых, оздоровительных и других организациях), а также территориальными органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор. При получении экстренного извещения (форма N 058/у) о случае кори специалист территориального органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в течение 24 часов проводит эпидемиологическое расследование. На каждого больного корью, в том числе выявленного активно, заполняется карта эпидемиологического расследования, с указанием эпидемического номера случая. Заполненные карты эпидемиологического расследования случаев кори, в том числе в случае отмены указанных диагнозов, на электронных и бумажных носителях направляются в Региональный центр (РЦ) и Национальный научно-методический центр по надзору (ННМЦ) за корью. Случаи кори подлежат регистрации в электронной Единой международной системе индивидуального учета (CISID). Ввод данных в систему CISID осуществляют ответственные специалисты РЦ. Контроль за введение данных осуществляет ННМЦ.