План обследования
1.Общий анализ крови,
2.общий анализ мочи,
3.копрограмма, анализ кала на реакцию Грегерсена,
4.фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с обязательной биопсией слизистой антрального отдела, тела и угла желудка при ЯБДПК и хроническом гастрите, из края язвенного дефекта - при ЯБЖ, из любого участка слизистой оболочки - при наличии визуальных признаков, подозри-тельных на неопластическую трансформацию слизистой;
5.хромогастроскопия для оценки степени выраженности атрофии и кишеечной метаплазии СОЖ;
6.морфологическое исследование биоптатов слизистой (цитологическое, гистологическое) с целью исключения наличия признаков атипии, Hpинфекции, оценки выраженности гастритических изменений СОЖ;
7.рентгенологическое исследование желудка и ДПК при необходимости оценки моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, либо для исключения инфильтративного процесса в желудке;
8.исследование секреторной функции желудка, в том числе, суточный мониторинг интрагастральной pH.
При составлении плана обследования учитывается необходимость исключения онкопатологии желудка, особенно, у больных, имеющих факторы риска развития опухоли желудка (кровные родственники больных раком желудка; больные хроническим атрофическим HP-ассоциированным гастритом при наличии ранее выявляемых изменений слизистой оболочки желудка в виде кишечной метаплазии либо дисплазии эпителия).
Показания к выдаче больничного листа
Показания для госпитализации больных с ЯБ
1.Впервые выявленные язвы (размер язвенного дефекта более 0,5 см).
2.Множественные язвы гастродуоденальной зоны.
3.Крупные и гигантские язвы желудка и ДПК.
276
4. Случаи среднетяжелого и тяжелого течения ЯБ.
5."Ранний рецидив" ЯБ - появление язвенного дефекта в первые 6 месяцев после последнего обострения заболевания, завершившегося рубцеванием язвы.
6.Осложненные кровотечением язвы, после достижения состояния стабильного гемостаза в хирургическом стационаре, в том числе, бессимптомные язвы, манифестировавшиеся желудочно-кишечным кровотечением.
7.Невозможность организации и проведения адекватного лечения в ам- булаторно-поликлинических условиях.
8.Отсутствие эффекта от лечения в амбулаторных условиях.
Основные принципы лечения на амбулаторном этапе
Лечение хронических гастритов
1. Гастрит НР-ассоциированный.
В соответствии с рекомендациями по лечению инфекции H.pylori (Третье Маастрихтское соглашение - 2005 ) безусловным показанием для проведения эрадикационной терапии является атрофический Hрассоциированный гастрит. Целесообразно проведение эрадикационной терапии больным с хроническим неатрофическим Нр-ассоциированным гастритом, особенно, с наличием эрозий СОЖ и язвенноподобным вариантом синдрома функциональной диспепсии. Подобный вариант хронического гастрита полностью излечивается после устранения HPинфекции в СОЖ.
Лекарственная терапия Hр-ассоциированного ХГ включает одну из следующих схем, назначаемых на срок не менее 10дней:
антисекреторный препарат, принимаемый за час до еды:
-омепразол 20 мг х 2 р/сут. или
-лансопразол 30 мг х 2 р/сут., или
-рабепразол 20 мг – 2 р/сут., или
-эзомепразол 20 мг х 2 р/сут., или
-пантопразол 40 мг х 2 р/сут., или
277
-ранитидин висмут цитрат ( пилорид ) 400 мг х 2 р/сут.
всочетании с двумя антибактериальными средствами,
принимаемыми во время или сразу после еды:
-кларитромицин 500 мг х 2 р. + амоксициллин 1000 мг х 2 р.
или
- кларитромицин 500 мг х 2 р. + метронидазол 500 мг х 2 р. (сочетание менее предпочтительно из-за широко распространенной резистентности штаммов Hр к метронидазолу ).
После окончания эрадикационного курса следует продолжить прием антисекреторного средства: фамотидин 40 мг/сут., ранитидин 150 - 300 мг/сут. в течение 10 – 14 дней.
В случае наличия эрозивных изменений СОЖ или СО ДПК прием антисекреторных препаратов в указанной дозе пролонгируется до 21 – 25 дней в сочетании с цитопротективными средствами: коллоидный субцитрат висмута (де-нол) 240 мг х 2 р/сут. за 30 мин. до еды, либо сукральфат (вентер) 0,5 х 4 р/сут. за 30 мин до еды и перед сном в течение 2 – 3 недель.
Антацидные препараты (маалокс, альмагель-нео, гастрофарм, викалин, гастал, гелусил и т.д.) принимаются через 1 – 1,5 часа после еды курсом 14 –
20дней, далее – “по требованию”.
2.Гастрит в сочетании с дискинетическим вариантом диспепсии.
-препараты нормализующие двигательную функцию желудка и ДПК:
а) прокинетики (блокаторы допаминовых рецепторов): домперидон (мотилиум) 10 – 20 мг, в том числе лингвальная форма, 3 – 4 раза/сут., 3 – 4 недели; метоклопрамид (церукал, реглан, перинорм) 10 мг 3 раза/сут. Препараты принимаются за 30 – 40 мин. до еды.
б) спазмолитики: платифиллин 2 мг 3 раза/сут., но-шпа 40 мг 2 – 3 раза /сут., галидор 40 мг 2 – 3 раза /сут., бускопан 10 – 20 мг 2 –3 раза/сут. Препараты принимаются перед едой.
278
в) цитопротекторы: гастрофарм 1 т. 3 раза/сут. за 30 минут до еды, в течение 2 – 4х недель, сукральфат 0,5 4 раза/сут., в т.ч. на ночь, 2 – 4 недели;
г) антисекреторные средства: ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг/сут., эзомепразол 20 - 40 мг/сут., рабепразол 10 – 20 мг/сут.), Н2 – гистаминоблокаторы (квамател 20 – 40 мг/сут., ранитидин 150 мг/сут. в течение 2– 4 недели;
д) полиферментные средства: панзинорм-форте, мезим-форте – 10 000 Ед., пензитал, креон. Препараты принимаются во время еды 3 раза/сут. в течение 2 – 3 недель.
3.Гастрит, как проявление НПВП – гастропатии, в том числе, эрозив-
ный:
●антисекреторные препараты: ингибиторы протонной помпы, Н2- гистаминоблокаторы в среднетерапевтических дозах курсами по 5
– 6 недель с переходом в последующем на поддерживающие дозы ( 0,5 лечебной ) повторными 2-х недельными курсами в среднем раз в 1,5 – 2 месяца и использованием антисекреторов “по требованию”;
●цитопротекторы: мизопростол 200 мг х 4 р/сутки во время или после еды, либо по 400 мг х 2 р/сутки, в т.ч. на ночь, курс 4 – 6 – 12 недель; сукральфат 2,0 – 4,0/сутки – 4-6-12 недель; коллоидный субцитрат висмута 480 мг/сутки 4-6 недель. Возможны последовательные курсы;
●при выявлении у пациента НР-инфицирование СОЖ показана эрадикационная терапия;
●использование антацидных препаратов “по требованию”: маалокс, рутацид, тальцид, гастал, фосфалюгель, альмагель и т.д.
●использование селективных блокаторов ЦОГ-2 в терапии заболевания суставов;
4.Аутоиммунный гастрит, ассоциированный с пернициозной анемией
●заместительная терапия полиферментными средствами: панзинорм-форте, панкреофлат, мезим-форте – 10000 Ед. и т.д., 2 - 3 недели в квартал с приемом препаратов ситуационно, “по требованию”;
279
●средства, стимулирующие кислотовыделение в СОЖ: препараты никотиновой кислоты курсом 3 недели, левокарнитин ( элькар ) 0,5
– 2,0 в разведенном виде, либо 1 – 2 жевательные таблетки за 30 мин. до еды 3 раза/сут. – 4 - 8 недель;
●антиоксидантные препараты: аевит 2 капс/сут. – 2 недели, Доппельгерц Витамин Е-форте 1 капс/сут. – 2 - 3 недели, 2 - 3 курса в год;
●при наличии симптомов В12-дефицитной анемии цианкобаламин (витамин В12) 200 – 500 мкг внутримышечно, суточная доза и продолжительность курса определяются тяжестью анемии. В полной лечебной дозе препарат вводится ежедневно, либо через день, до достижения уровня гемоглобина 120 г/л, далее – в дозе 500 мкг 3 раза в неделю в течение 4 недель и при устойчиво нормальном уровне гемоглобина введение препарата осуществляется пожизненно 1 раз в неделю.
Лечение всех видов гастрита следует сочетать с применением диетических мероприятий. Ограничение в питании зависят от варианта диспепсического синдрома: при язвенноподобном типе диета № 1 назначается в период усиления болевого синдрома и расширяется индивидуально в пределах диеты № 5; при дискинетическом типе – частое дробное питание с уменьшением содержания насыщенных жиров в пище. Отказ от приема алкоголя, злоупотребления кофе способствуют нормализации моторики пищеварительного тракта и могут уменьшить выраженность симптомов диспепсии.
Лечение обострения язвенной болезни
Независимо от того, в амбулаторных или стационарных условиях лечит-ся обострение заболевания, обязательным условием успешной терапии является соблюдение режима жизни с ограничением физических и психических нагрузок, а также режима питания и диеты, обеспечивающих механическое и химическое щажение СОЖ и СОДПК.
Схемы лечения рекомендованы Российской гастроэнтерологической ассоциацией.
Цели лечения:
●эрадикация Нр-инфекции в гастродуоденальной слизистой оболочке;
280