Материал: Дерматология часть 1
186
Эпидемиология
.
Клещи
живут
в
одном
инкапсулированном
узелке
ко
-
лониями
по
15–20
штук
,
там
же
происходит
и
спаривание
.
Самцы
после
спаривания
с
самками
быстро
погибают
.
Эпидермис
над
колониями
некро
-
тизируется
,
оплодотворенные
самки
выползают
из
распадающегося
узелка
и
расселяются
по
поверхности
тела
хозяина
,
создавая
по
соседству
новые
колонии
.
Каждая
самка
откладывает
до
сотни
яиц
.
Через
2
дня
из
яиц
вы
-
ходят
подвижные
мелкие
личинки
,
которые
через
8–14
дней
проходят
свой
цикл
развития
,
завершающийся
половым
деморфизмом
(
превращением
в
имаго
).
Самки
живут
в
среднем
6–8
недель
.
Заражение
человека
демодекозом
происходит
контактно
-
бытовым
пу
-
тем
при
тесном
телесном
контакте
или
через
окружающие
предметы
(
кле
-
щи
выживают
на
предметах
обихода
до
9
дней
,
сохраняя
способность
ак
-
тивно
нападать
на
нового
прокормителя
в
течение
2–3
суток
).
Наиболее
вероятным
периодом
активного
расселения
имаго
является
время
сна
и
пассивного
отдыха
хозяина
в
лежачем
положении
.
Исследователи
отмеча
-
ют
возрастание
активности
клещей
при
розацеа
,
при
этом
усиливается
пус
-
тулизация
области
поражения
.
Клиническая
картина
.
Различают
неосложненные
(
малосимптомная
,
эритематозно
-
сквамозная
,
акнеформная
,
розацеаподобная
,
папулёзно
-
пус
-
тулёзная
)
и
осложненные
(
инфильтративно
-
абсцедирующая
)
формы
.
При
малосимптомной
форме
демодекоза
пациенты
предъявляют
жа
-
лобы
на
непостоянный
кожный
зуд
или
жжение
,
усиливающееся
после
мытья
,
на
появление
ограниченных
очагов
умеренного
покраснения
и
ше
-
лушения
с
единичными
фолликулярными
папулами
.
Высыпания
нередко
разрешаются
и
без
лечения
за
несколько
дней
.
Эритематозно
-
сквамозная
форма
болезни
проявляется
очагами
гипе
-
ремии
и
шелушения
на
коже
лица
,
лысины
у
мужчин
,
груди
,
верхней
части
спины
.
Больные
жалуются
на
непостоянный
зуд
,
чувство
стягивания
кожи
.
Угревидный
демодекоз
проявляется
появлением
вульгарных
и
флег
-
монозных
угрей
на
фоне
воспаленной
кожи
лица
,
верхней
половины
груди
и
/
или
спины
.
Эта
форма
демодекоза
встречается
чаще
других
.
При
розацеаподобном
демодекозе
формируется
разлитая
застойная
гиперемия
лица
,
на
фоне
которой
имеется
обилие
красных
угрей
,
телеанги
-
эктазий
,
милиарных
папул
красного
цвета
.
Обилие
мелких
фолликулярных
папул
и
пустул
на
фоне
гиперемии
и
отека
кожи
в
области
носогубных
складок
,
на
веках
у
наружных
углов
глаз
,
на
подбородке
,
переносице
характерно
для
папулёзно
-
пустулёзной
формы
демодекоза
.
У
больных
любой
из
этих
форм
демодекоза
в
соскобах
и
в
покрышках
пустул
обнаруживаются
клещи
рода
демодекс
.
С
присоединением
вторичной
инфекции
демодекоз
переходит
в
ос
-
ложненную
инфильтративно
-
абсцедирующую
форму
.
Лицо
у
больного
187
становится
одутловатым
,
пораженная
кожа
приобретает
землисто
-
серый
цвет
,
на
фоне
обилия
гнойных
пустул
появляются
абсцессы
,
возможно
по
-
вышение
температуры
тела
,
процесс
разрешается
с
образованием
обез
-
ображивающих
рубцов
.
Иногда
у
больных
развивается
клещевой
блефарит
или
блефаро
-
конъюнктивит
с
сильным
зудом
и
ощущением
инородного
тела
за
веками
по
утрам
,
наличием
на
них
плотно
сидящих
сероватых
корочек
,
поредени
-
ем
ресниц
,
быстрой
утомляемостью
глаз
при
зрительной
работе
.
Диагноз
демодекоза
основывается
на
клинической
картине
и
лабора
-
торном
подтверждении
(
обнаружение
клеща
).
Клещей
ищут
в
кожном
са
-
ле
,
в
корочках
и
покрышках
пустул
,
в
луковичной
части
выдернутой
рес
-
ницы
или
волоса
(
просмотр
препаратов
проводят
через
20
минут
после
об
-
работки
материала
20%-
ным
раствором
едкой
щелочи
или
димексидом
).
Результат
считается
положительным
,
если
в
препарате
обнаруживают
це
-
лых
клещей
или
их
фрагменты
и
яйца
.
Дифференциальный
диагноз
проводят
с
мелкоузелковым
саркоидозом
(
он
характеризуется
появлением
красноватых
папул
до
0,5–1,0
см
,
дающих
симптом
желтовато
-
бурых
«
пылинок
»
при
диаскопии
),
с
розацеаподобным
туберкулидом
Левандовского
(
наблюдается
преимущественно
у
женщин
30–50
лет
и
проявляется
винно
-
красной
эритемой
лица
с
обилием
телеан
-
гиэктазий
,
пустулёзно
-
воспалительных
папул
и
псевдопустул
,
после
раз
-
решения
которых
остаются
поверхностные
рубчики
),
с
вульгарными
угря
-
ми
и
себорейным
дерматитом
.
Следует
не
забывать
,
что
периоральный
дерматит
и
розовые
угри
довольно
часто
сочетаются
с
демодекозом
.
Лечение
большинства
больных
демодекозом
проводится
амбулаторно
.
Применяют
общее
и
местное
наружное
лечение
.
Общее
лечение
включает
назначение
противоаллергических
,
антигистаминных
препаратов
,
по
пока
-
заниям
—
антибиотиков
,
метронидазола
,
ивермектина
,
препаратов
серы
.
Из
противоаллергических
препаратов
в
острой
стадии
болезни
приме
-
няют
препараты
кальция
(
глюконат
,
лактат
)
по
0,5
г
3–4
раза
в
день
,
30%-
ный
раствор
тиосульфата
натрия
по
10
мл
внутривенно
ежедневно
в
течение
10–20
дней
.
Антигистаминные
препараты
блокируют
Н
1
-
рецеп
-
торы
и
обеспечивают
снижение
экссудации
,
гиперемии
,
отека
и
зуда
.
Из
антигистаминных
препаратов
первого
поколения
рекомендуют
:
этанола
-
мины
(
димедрол
,
тавегил
,
клемастин
и
др
.),
этилендиамины
(
супрастин
),
пиперидины
(
перитол
),
алкиламины
(
фенистил
и
др
.),
фенотиазины
(
пи
-
польфен
)
по
1
таблетке
2–3
раза
в
день
после
еды
в
течение
2–3
недель
.
Из
антигистаминных
препаратов
второго
поколения
,
которые
не
проникают
через
гематоэнцефалический
барьер
и
лишены
побочных
нежелательных
центрального
,
холинолитического
и
седативного
эффектов
,
характерных
для
препаратов
первого
поколения
,
рекомендуются
астемизол
,
гисманал
,
188
кларитин
,
кестин
,
зиртек
,
телфаст
,
дезлоратадин
и
др
. (
по
1
таблетке
в
день
в
течение
3
недель
).
При
всех
формах
демодекоза
широко
используется
метронидазол
,
особенно
при
сочетании
с
розацеа
.
Наиболее
эффективная
схема
:
первые
5
дней
метронидазол
назначают
по
0,5
г
× 3
раза
в
день
,
затем
10
дней
по
0,25
г
× 4
раза
в
день
.
Эта
схема
дает
хороший
терапевтический
эффект
при
сочетании
с
наружным
лечением
по
методу
Демьяновича
после
дермо
-
абразии
покрышек
пустул
и
угревидных
элементов
(
по
В
.
Лошаковой
)
сте
-
рильной
инъекционной
иглой
,
направленной
по
касательной
к
поверхности
высыпного
элемента
,
что
обнажает
места
залегания
колоний
клеща
и
об
-
легчает
доступ
серы
к
возбудителю
.
Лечение
по
Демьяновичу
рекоменду
-
ется
проводить
2
дня
подряд
(
вечером
),
затем
одну
неделю
через
день
,
а
в
дальнейшем
— 2
раза
в
неделю
в
течение
4–5
недель
.
Местно
можно
использовать
20%-
ную
эмульсию
бензилбензоата
,
мазь
Вилькинсона
,
мазь
Ям
, 5–10%-
ную
серную
мазь
,
гель
метрогил
или
метро
-
нидазол
,
крем
демалан
.
Во
время
лечения
демодекоза
использование
косметических
кремов
и
пудр
не
рекомендуется
.
Умывать
лицо
следует
2
раза
в
день
теплой
водой
и
мылом
с
нейтральным
или
кислым
рН
.
Первое
контрольное
исследование
секрета
сальных
желез
и
чешуек
с
бывших
очагов
поражения
проводят
в
первые
3
дня
после
окончания
лече
-
ния
,
второе
—
через
1
месяц
.
13.4.
Боррелиоз
Боррелиоз
(
син
.:
болезнь
Лайма
) —
это
спирохетоз
,
трансмиссивное
хроническое
инфекционное
заболевание
,
характеризующееся
стадийно
-
проградиентным
течением
и
полиморфизмом
клинических
проявлений
с
вовлечением
в
процесс
кожи
и
внутренних
органов
.
Этиология
и
патогенез
.
Возбудитель
заболевания
— Borrelia burgdor-
feri.
Боррелия
по
форме
напоминает
штопорообразную
спираль
;
они
,
в
от
-
личие
от
бледной
трепонемы
,
легко
окрашиваются
анилиновыми
красите
-
лями
,
грамотрицательны
.
Из
10
известных
видов
Borrelia burgdorferi
три
патогенны
для
человека
.
Заражение
происходит
при
укусе
инфицирован
-
ным
иксодовым
клещом
,
боррелии
передаются
человеку
со
слюной
клеща
.
Эти
клещи
широко
распространены
в
лесах
и
парках
Европы
,
включая
Бе
-
ларусь
.
Возможна
внутриутробная
передача
.
Риск
поражения
плода
наи
-
больший
при
заражении
болезнью
Лайма
на
ранних
стадиях
беременности
.
Боррелиоз
считается
природно
-
очаговым
заболеванием
.
Клещи
сохраняют
возбудителя
пожизненно
и
могут
передавать
его
потомству
.
Источники
инфекции
—
мыши
,
хомячки
,
крупные
копытные
животные
(
олени
,
лоша
-
ди
,
сельскохозяйственные
животные
).
Наибольшее
число
заболевших
ре
-
189
гистрируется
в
период
с
мая
по
октябрь
.
Характерна
высокая
восприимчи
-
вость
людей
к
боррелиям
,
стойкий
иммунитет
не
формируется
.
Важным
звеном
патогенеза
болезни
Лайма
является
размножение
боррелий
в
лимфе
(
где
содержание
кислорода
лишь
0,1 %)
и
распростране
-
ние
их
с
лимфой
в
организме
больного
человека
.
Достигнув
грудного
про
-
тока
боррелии
через
подключичную
вену
поступают
в
венозное
русло
и
сердце
,
после
чего
током
крови
разносятся
по
организму
(
боррелиозная
септицемия
).
Это
создает
базу
для
полиморфизма
клинических
проявлений
и
определяет
клинические
варианты
болезни
:
кожный
,
артропатический
,
невритический
,
менингеальный
,
кардиальный
,
лихорадочный
,
смешанный
и
др
.
Клиническая
картина
.
Инкубационный
период
обычно
длится
от
9
дней
до
3
недель
(
но
может
быть
от
3
дней
до
3
месяцев
).
В
течении
за
-
болевания
различают
3
стадии
.
П е р в а я
с т а д и я
проявляется
развитием
на
месте
внедрения
борре
-
лий
первичного
аффекта
хронической
мигрирующей
эритемы
Афцелиу
-
са
–
Липшютца
.
На
месте
укуса
иксодового
клеща
появляется
пятно
крас
-
ного
цвета
округлой
формы
,
которое
центробежно
расширяется
в
течение
нескольких
недель
и
достигает
размера
15–30
см
и
более
.
Центральная
часть
пятна
постепенно
разрешается
,
но
в
центре
его
видна
пигментиро
-
ванная
точка
—
след
укуса
клеща
.
Эритема
чаще
локализуется
на
тулови
-
ще
и
нижних
конечностях
,
реже
—
на
лице
и
шее
.
И
хотя
мигрирующая
эритема
—
это
маркер
боррелиоза
,
но
она
может
отсутствовать
у
каждого
третьего
больного
.
У
части
больных
бывают
общие
симптомы
в
этой
ста
-
дии
заболевания
:
быстрая
утомляемость
,
повышение
температуры
тела
,
увеличение
лимфатических
узлов
(
примерно
у
40 %
больных
),
наблюдают
-
ся
даже
явления
менингизма
.
У
отдельных
больных
отмечают
артралгии
,
гепато
-
и
спленомегалию
.
У
большинства
больных
субъективные
ощуще
-
ния
в
первые
2–3
недели
заболевания
отсутствуют
.
Эта
стадия
длится
от
1–1,5
месяца
до
1
года
.
В т о р а я
с т а д и я
является
следствием
лимфо
-
и
гематогенной
дис
-
семинации
возбудителя
.
Она
развивается
чаще
на
4–6-
й
неделе
после
за
-
ражения
(
с
3-
й
по
21-
ю
недели
)
и
длится
в
среднем
6–12
месяцев
,
но
может
удлиняться
до
2
лет
.
Эта
стадия
обусловлена
боррелиозной
септицемией
и
изменением
реактивности
организма
,
ткани
которого
в
ответ
на
внедрение
боррелий
отвечают
развитием
реактивных
пролифератов
.
На
первый
план
выступают
поражения
нервной
системы
(
серозный
менингит
,
невриты
,
ра
-
дикулоневриты
),
сердечно
-
сосудистой
системы
(
мио
-
и
перикардит
,
атрио
-
вентрикулярная
блокада
,
панкардит
),
гепатит
,
микрогематурия
,
у
многих
больных
развивается
общее
недомогание
,
лихорадка
,
миалгии
, «
летучие
боли
»,
артриты
.
На
коже
наблюдается
уртикарная
сыпь
на
туловище
,
коль
-
цевидные
капилляриты
на
ладонях
,
доброкачественная
лимфоцитома
190
кожи
Шпиглера
в
виде
единичной
болезненной
бляшки
или
узелка
ярко
-
малинового
цвета
на
мочке
уха
или
в
области
соска
молочной
железы
.
Т р е т ь я
с т а д и я
развивается
спустя
несколько
месяцев
или
лет
по
-
сле
инфицирования
,
при
этом
возбудитель
персистирует
в
каком
-
либо
ор
-
гане
.
Характерно
поражение
опорно
-
двигательного
аппарата
с
развитием
хронических
артритов
(
характерен
гонит
),
периоститов
,
артропатий
.
Со
стороны
нервной
системы
описано
развитие
хронического
энцефаломие
-
лита
,
спастических
парапарезов
,
появление
атактической
походки
.
Пора
-
жение
кожи
характеризуется
развитием
хронического
атрофического
ак
-
родерматита
Герксгеймера
.
В
его
развитии
выделяют
3
фазы
:
воспале
-
ния
,
атрофии
и
склероза
.
В
фазе
воспаления
на
разгибательных
поверхно
-
стях
рук
и
ног
появляются
постепенно
увеличивающиеся
бледно
-
красные
бляшки
.
Через
несколько
месяцев
(
даже
лет
)
наступает
фаза
атрофии
.
Ко
-
жа
на
пораженном
участке
напоминает
папиросную
бумагу
,
морщинистая
,
атрофичная
,
через
нее
четко
выступают
ветвистые
вены
.
В
фазе
склероза
в
области
коленей
и
локтей
формируются
подкожные
узлы
и
тяжи
,
очень
па
-
тогномоничный
плотный
тяж
вдоль
локтевой
кости
.
Нередко
ограничива
-
ются
движения
в
пораженном
суставе
.
Патоморфология
кожи
.
Хроническая
мигрирующая
эритема
характе
-
ризуется
наличием
глубоких
и
поверхностных
периваскулярных
и
интер
-
стициальных
инфильтратов
из
лимфоцитов
,
гистиоцитов
и
плазматических
клеток
,
возбудителя
можно
выявить
методом
серебрения
срезов
биоптата
у
40 %
больных
.
При
развитии
хронического
атрофического
акродерматита
выявляют
или
периваскулярный
воспалительный
инфильтрат
и
отек
дер
-
мы
,
или
полосовидный
инфильтрат
в
средних
слоях
дермы
,
или
атрофию
эпидермиса
и
дермы
с
разрушением
коллагеновых
и
эластических
волокон
и
наличием
инфильтратов
из
плазматических
клеток
.
Диагноз
боррелиоза
основывается
на
клинических
данных
,
но
требует
обязательного
лабораторного
подтверждения
.
Возбудителя
можно
высеять
из
пораженной
кожи
,
крови
,
синовиальной
жидкости
,
спинномозговой
жидкости
,
посев
производят
на
среду
Келли
.
Из
серологических
методов
применяют
иммуноферментный
анализ
или
метод
непрямой
иммунофлуоресценции
,
а
также
иммуноблотинг
и
по
-
лимеразную
цепную
реакцию
.
Дифференциальный
диагноз
.
Хроническую
мигрирующую
эритему
необходимо
дифференцировать
с
руброфитией
кожи
(
многоочаговость
,
выявление
мицелия
гриба
в
пораженных
чешуйках
),
с
материнской
бляш
-
кой
розового
лишая
(
через
8–12
дней
появятся
многочисленные
шелуша
-
щиеся
пятна
,
иногда
напоминающие
медальоны
),
с
рожей
(
быстрая
эволю
-
ция
,
лихорадка
,
очаг
ярко
-
красного
цвета
и
горячий
на
ощупь
),
с
фиксиро
-
ванной
токсидермией
(
несколько
очагов
синюшно
-
красного
цвета
,
не