Материал: Дерматология часть 1
36
При
острых
угрожающих
жизни
состояниях
(
анафилактический
шок
,
острый
токсический
эпидермальным
некролиз
или
синдром
Лайелла
)
глю
-
кокортикостероиды
назначаются
в
ударной
дозе
(
суточная
доза
от
100
до
200
мг
,
а
после
достижения
эффекта
снижать
на
15
мг
1
раз
в
3
дня
)
или
метод
пульс
-
терапии
(
не
менее
1000
мг
внутривенно
капельно
один
раз
в
сутки
3
дня
подряд
).
Есть
и
другая
методика
:
в
остром
периоде
анафилак
-
тического
шока
вводят
внутривенно
медленно
240
мг
преднизолона
(
солю
-
медрола
),
затем
каждые
6
часов
повторяют
эту
дозу
до
купирования
острой
реакции
.
При
хронических
дерматозах
с
возможным
летальным
исходом
(
вульгарная
пузырчатка
,
лимфомы
кожи
)
преднизолон
назначают
с
удар
-
ных
доз
из
расчета
1,5–3,0
мг
на
1
кг
массы
тела
(
от
60
до
200
мг
в
сутки
и
более
).
Вместо
преднизолона
можно
применять
эквивалентные
дозы
дру
-
гих
кортикостероидов
.
При
наступлении
выраженного
терапевтического
эффекта
и
начала
эпителизации
эрозий
дозу
гормона
уменьшают
на
1
/
3
,
а
в
дальнейшем
идет
постепенное
снижение
дозировки
до
поддерживающей
дозы
.
При
подостропротекающих
хронических
тяжелых
дерматозах
(
подо
-
страя
красная
волчанка
,
пустулёзный
псориаз
и
др
.)
назначаются
средние
дозы
глюкокортикоидов
(40–60
мг
преднизолона
)
с
постепенным
снижени
-
ем
дозы
.
Использование
данных
препаратов
в
лечении
акантолитической
пу
-
зырчатки
,
системной
красной
волчанки
,
дерматомиозита
и
системной
склеродермии
позволило
не
только
значительно
продлить
жизнь
этих
больных
,
но
и
вернуть
им
в
большинстве
случаев
трудоспособность
.
Лече
-
ние
большими
дозами
преднизолона
и
его
аналогов
требует
параллельного
назначения
корригирующей
терапии
(
препараты
калия
,
кальция
,
анаболи
-
ческие
гормоны
и
др
.)
и
постепенного
снижения
дозы
гормона
.
Нестероидные
противовоспалительные
средства
(
аспирин
,
индомета
-
цин
,
бруфен
,
ортофен
,
диклофенак
и
др
.)
применяют
в
средних
терапевти
-
ческих
дозах
строго
после
еды
при
узловатой
эритеме
,
панникулите
,
дру
-
гих
аллергических
васкулитах
и
при
артропатическом
псориазе
.
Хинолины
—
это
синтетические
противомалярийные
препараты
(
хин
-
гамин
,
делагил
,
гидроксихинон
,
или
плаквенил
).
Они
уменьшают
чувстви
-
тельность
кожи
к
солнечному
свету
,
обладают
противовоспалительным
и
гипосенсибилизирующим
действием
.
Рекомендуются
для
лечения
красной
волчанки
,
саркоидоза
,
аллергических
васкулитов
,
розацеа
и
др
.
в
качестве
базисной
терапии
в
течение
длительного
времени
(
до
полугода
и
более
)
в
умеренных
дозах
.
4.3.
Противомикробные
средства
Антибиотики
.
Используются
главным
образом
для
лечения
гнойнич
-
ковых
заболеваний
кожи
и
венерических
заболеваний
.
Могут
использо
-
ваться
антибиотики
всех
групп
:
пенициллины
(
бензилпенициллина
на
-
37
триевая
соль
,
оксациллин
,
ампициллин
,
амоксициллин
);
цефалоспорины
(
цефазолин
,
цефалексин
,
цефтриаксон
,
цефотаксим
);
тетрациклины
(
тетра
-
циклин
,
доксициклин
,
миноциклин
);
макролиды
(
эритромицин
,
кларитро
-
мицин
,
рокситромицин
,
мидекамицин
,
или
макропен
);
аминогликозиды
(
гентамицин
,
нетилмецин
,
амикацин
);
фторхинолоны
(
норфлоксацин
,
ци
-
профлоксацин
,
офлоксацин
,
пефлоксацин
,
ломефлоксацин
);
карбапенемы
(
тиенам
,
миропенем
);
линкосамиды
(
линкомицин
,
клиндамицин
);
глико
-
пептиды
(
ванкомицин
;
ристоцетин
);
антибиотики
разных
групп
:
хлорам
-
феникол
,
рифампицин
.
Желательно
перед
началом
антибиотикотерапии
установить
чувствительность
возбудителя
к
антибиотикам
и
затем
исполь
-
зовать
препарат
,
к
которому
у
данного
микроба
выявлена
наибольшая
вос
-
приимчивость
.
Дозы
антибиотиков
определяются
тяжестью
состояния
больного
,
но
чаще
всего
назначаются
средние
терапевтические
дозы
.
Противогрибковые
антибиотики
.
Используют
для
системной
терапии
полеиновые
антибиотики
(
амфотерицин
В
,
нистатин
,
микогептин
,
натами
-
цин
или
пимафуцин
);
имидазольные
производные
(
кетоконазол
,
или
низо
-
рал
,
эконозол
,
или
певарил
,
клотримазол
,
миконазол
,
эконазол
,
бифона
-
зол
),
триазолы
(
флуконазол
,
или
дифлюкан
,
итраконазол
,
или
орунгал
),
ал
-
лиламины
(
тербинафин
,
или
ламизил
,
нафтифин
),
препараты
других
групп
(
гризеофульвин
,
аморолфин
,
циклопирокс
).
С
внедрением
орунгала
и
ла
-
мизила
открылась
новая
эпоха
в
лечении
онихомикозов
различной
приро
-
ды
,
а
дифлюкан
оказался
весьма
эффективен
в
лечении
кандидозов
.
Мно
-
гие
из
названных
антимикотиков
выпускаются
и
для
наружного
примене
-
ния
,
что
значительно
повышает
возможности
полного
излечения
микоти
-
ческих
поражений
кожи
и
ее
придатков
.
Сульфоны
(
ДДС
,
дапсон
,
авлосульфон
)
используются
для
лечения
лепры
,
герпетиформного
дерматита
Дюринга
.
4.4.
Противовирусные
средства
Раньше
использовались
метисазон
и
бонафтон
.
Последние
15
лет
са
-
мыми
применяемыми
стали
ацикловир
(
зовиракс
,
виролекс
)
и
его
произ
-
водные
(
фамцикловир
,
валацикловир
,
или
валтрекс
,
ганцикловир
).
Из
дру
-
гих
аномальных
нуклеотидов
используют
рибавирин
,
фоскарнет
,
видара
-
бин
и
др
.
Эти
препараты
наиболее
активны
при
герпетической
инфекции
.
В
данном
случае
также
с
успехом
применяют
специфические
гамма
-
и
им
-
муноглобулины
(
человеческий
иммуноглобулин
,
пентаглобин
,
интрагло
-
бин
),
а
также
интерфероны
и
их
индукторы
(
человеческий
лейкоцитарный
интерферон
,
реаферон
,
циклоферон
,
лейкинферон
,
интрон
А
,
роферон
А
и
др
.).
Значительно
реже
стали
использоваться
живые
,
инактивированные
и
рекомбинантные
герпетические
вакцины
,
а
также
дезоксирибонуклеаза
.
38
Широко
применяются
и
наружные
лекарственные
противовирусные
препараты
: 0,25–0,5–3%-
ная
оксолиновая
, 2–3%-
ная
теброфеновая
, 2%-
ная
хелепиновая
, 0,1–1%-
ная
риодоксоловая
, 5%-
ная
ацикловировая
, 2%-
ная
бутаминофеновая
мази
, 3%-
ный
линимент
Госсипола
и
др
.
4.5.
Цитостатики
и
иммунокорригирующие
препараты
Лечение
большинства
кожных
болезней
требует
применения
препара
-
тов
,
воздействующих
на
иммунную
систему
.
Различают
три
группы
лекар
-
ственных
средств
,
обладающих
иммунотропной
активностью
:
иммуномо
-
дуляторы
,
иммуностимуляторы
и
иммунодепрессанты
.
В
клинике
кожных
болезней
чаще
используют
иммуномодуляторы
,
способные
повышать
по
-
ниженные
и
понижать
повышенные
показатели
иммунной
системы
.
Имен
-
но
поэтому
их
главной
мишенью
являются
вторичные
иммунодефициты
,
сопровождающие
хронические
рецидивирующие
дерматозы
и
инфекцион
-
но
-
воспалительные
процессы
урогенитальной
сферы
мужчины
и
женщи
-
ны
.
Среди
иммуномодуляторов
выделяют
препараты
с
преимущественным
воздействием
на
моноциты
(
макрофаги
,
В
-,
Т
-, N
К
-
клетки
),
а
по
происхо
-
ждению
их
принято
делить
на
3
группы
:
экзогенные
,
эндогенные
(
цитоки
-
ны
и
иммунорегуляторные
пептиды
)
и
синтетические
,
или
химически
чис
-
тые
,
последним
представителем
которых
является
полиоксидоний
.
Среди
экзогенных
иммуномодуляторов
известны
препараты
микробного
проис
-
хождения
(
пирогенал
,
продигиозан
,
ликопид
,
рибомунил
и
др
.),
препараты
тимического
происхождения
(
тималин
,
тактивин
,
тимоген
,
иммунофан
),
производные
клеток
костного
мозга
(
миелопид
),
интерфероны
.
Мишенями
для
иммуномодуляторов
микробного
происхождения
и
синтетических
препаратов
типа
полиоксидония
являются
фагоциты
.
Эти
препараты
дей
-
ствуют
на
все
звенья
фагоцитарного
процесса
:
активируют
миграцию
лей
-
коцитов
,
усиливают
клиренс
чужеродных
частиц
из
кровотока
,
повышают
поглотительную
и
бактерицидную
активность
фагоцитов
,
активируют
выброс
цитокинов
(
интерлейкина
-1-
бета
,
ФНО
-
альфа
,
интерлейкина
-6,
альфа
-
интерферона
)
как
клетками
моноцитарно
-
макрофагальной
системы
,
так
и
лимфоцитами
.
Поскольку
иммунная
система
работает
по
принципу
сообщающихся
весов
,
то
эти
иммуномодуляторы
,
активируя
клетки
моноцитарно
-
макрофагальной
системы
и
естественных
киллеров
и
повышая
уровни
вы
-
рабатываемых
ими
цитокинов
,
приводят
в
движение
всю
иммунную
сис
-
тему
организма
,
усиливая
одновременно
функциональную
активность
как
клеточного
,
так
и
гуморального
иммунитета
.
Препараты
тимуса
(
тактивин
,
тимоген
,
иммунофан
)
воздействуют
непосредственно
на
Т
-
лимфоциты
,
равно
как
и
миелопид
,
который
действует
как
на
Т
-,
так
и
на
В
-
клетки
.
Они
влияют
на
пролиферацию
и
дифференцировку
Т
-
клеток
путем
усиления
39
продукции
ими
интерлейкина
-2,
оказывают
иммуномодулирующий
эффект
на
синтез
ФНО
-
альфа
.
При
тяжелых
бактериальных
и
вирусных
инфекциях
с
признаками
гуморальной
иммунной
недостаточности
назначают
препа
-
раты
гамма
-
глобулинов
(
нативная
плазма
,
человеческий
гамма
-
глобулин
,
антистафилококковый
гамма
-
глобулин
и
др
.).
Для
лечения
пролиферативных
и
опухолевых
заболеваний
кожи
,
а
также
заболеваний
,
связанных
с
патологией
иммунной
системы
(
красная
волчанка
,
васкулиты
и
др
.)
используют
цитостатики
(
проспидин
,
метот
-
рексат
,
меркаптопурин
,
азатиоприн
и
др
.),
обладающие
выраженным
им
-
мунодепрессивным
действием
.
В
последние
годы
стал
шире
применяться
циклоспорин
А
(
сандиммун
,
неорал
),
особенно
при
лечении
пустулезного
псориаза
,
листовидной
пузырчатки
.
4.6.
Средства
метаболической
терапии
Витамины
.
Витамины
нередко
выступают
коферментами
и
играют
важную
роль
в
обменных
процессах
,
протекающих
в
коже
,
волосяных
фолликулах
,
слизистой
оболочке
рта
и
половых
органов
.
В
лечебных
и
профилактических
целях
в
дерматологической
клинике
используются
ви
-
тамины
А
,
С
,
Е
,
Д
,
группы
В
,
рутин
.
Витамин
А
в
виде
ретинола
ацетата
или
ретинола
пальмитата
приме
-
няют
для
лечения
больных
ихтиозом
,
фолликулярным
кератозом
,
красным
волосяным
отрубевидным
лишаем
Девержи
,
псориазом
,
себореей
,
акне
,
парапсориазом
,
экземой
,
язвенной
пиодермией
и
др
.
Курс
лечения
длится
не
менее
45–60
дней
.
Ароматические
ретиноиды
:
роаккутан
,
тигазон
,
неотигазон
,
являющиеся
синтетическими
производными
витамина
А
,
ока
-
зывают
нормализующее
действие
на
пролиферацию
и
дифференцировку
эпителиальной
ткани
,
обладают
противоопухолевым
эффектом
и
приме
-
няются
при
лечении
тяжелых
форм
псориаза
,
склеродермии
,
дискератозов
,
ладонно
-
подошвенных
кератодермий
,
эритродермий
.
Витамин
Е
(
токоферола
ацетат
)
будучи
жирорастворимым
витами
-
ном
содержится
во
всех
клеточных
мембранах
,
выполняя
функции
защиты
ненасыщенных
липидов
от
перекисного
окисления
.
В
качестве
антиокси
-
данта
используется
в
лечении
красной
волчанки
,
системной
склеродермии
,
дерматомиозита
,
атопического
дерматита
,
ихтиоза
,
себореи
и
акне
,
позд
-
ней
кожной
порфирии
и
др
.
Витамин
Е
является
ингибитором
витамина
К
,
противопоказан
больным
,
получающим
кумариновые
антикоагулянты
,
а
также
при
тиреотоксикозе
,
калькулёзном
холецистите
.
Витамин
С
(
аскорбиновая
кислота
)
оказывает
антиоксидантное
,
ан
-
титоксическое
,
гипосенсибилизирующее
,
противовоспалительное
и
анти
-
гиалуронидазное
действие
,
благоприятно
влияет
на
регенеративные
про
-
цессы
.
Он
назначается
при
токсикодермиях
,
аллергическом
дерматите
,
эк
-
40
земе
,
нейродермите
,
псориазе
,
почесухе
,
красном
плоском
лишае
,
фото
-
дерматозах
,
васкулитах
кожи
,
пузырчатке
,
хронической
пиодермии
.
Не
ре
-
комендуется
при
тяжелых
формах
сахарного
диабета
.
Витамины
группы
В
(
тиамин
,
рибофлавин
,
ниацин
(
никотиновая
ки
-
слота
),
пантотеновая
кислота
(
В
5
),
пиридоксин
,
цианокобаламин
(
В
12
),
фо
-
лиевая
кислота
,
витамин
Н
(
биотин
)
играют
важную
роль
в
патогенезе
ряда
дерматозов
.
Поэтому
назначение
витаминов
группы
В
внутрь
или
паренте
-
рально
(
как
в
комплексах
,
так
и
отдельных
витаминов
)
имеет
место
при
лечении
большинства
хронических
дерматозов
(
псориаза
,
экземы
,
почесух
,
красной
волчанки
,
фотодерматозов
,
пеллагры
и
др
.).
Препараты
цинка
(
цинктерал
,
оксид
цинка
)
применяются
при
болез
-
нях
с
дефицитом
этого
микроэлемента
в
организме
(
энтеропатический
ак
-
родерматит
,
алопеции
,
себорея
,
гипотрихозы
).
Энтеросорбенты
(
активированный
уголь
,
белосорб
,
полисорб
,
поли
-
фепан
,
энтеросорбент
СКН
)
способны
адсорбировать
на
своей
поверхности
газы
,
токсины
,
гликозиды
,
алколоиды
,
и
используются
в
лечении
диспеп
-
сий
,
метеоризма
,
аллергодерматозов
,
токсидермий
,
зудящих
дерматозов
.
Тесты
для
контроля
знаний
1.
Какие
из
перечисленных
препаратов
не
обладают
гипосенсибилизи
-
рующим
эффектом
?
а
)
стафилококковая
вакцина
;
б
)
глюконат
кальция
;
в
)
окись
цинка
;
г
)
димедрол
;
д
)
телфаст
.
2.
Глюкокортикоидные
гормоны
являются
базовой
терапией
:
а
)
при
псориазе
;
б
)
акантолитической
пузырчатке
;
в
)
эпидемической
пузырчатке
новорожденных
;
г
)
артифициальном
дерматите
;
д
)
чесотке
.
3.
Противогрибковым
эффектом
не
обладают
:
а
)
гризеофульвин
;
б
)
пимафуцин
;
в
)
низорал
;
г
)
эритромицин
;
д
)
флуконазол
.
4.
Иммуностимулирующий
эффект
отсутствует
:
а
)
у
пирогенала
;
б
)
полиоксидония
;
в
)
антистафилококкового
иммуноглобулина
;
г
)
тактивина
;
д
)
циклоспорина
А
(
сандимуна
).
5.
Дефицит
витамина
А
не
приводит
:
а
)
к
развитию
цинги
;
б
)
нарушению
процессов
ороговения
кожи
;
в
)
нарушению
оптической
адаптации
в
темноте
;
г
)
ломкости
костей
;
д
)
выпадению
волос
.