Курсовая работа: Диагностика, медикаментозное и хирургическое лечение детей с врожденной глаукомой

Появление механических вапоризационных биоэффектов, сопровождающихся симптомом "щелчка", связано со сложностью индивидуального дозирования лазерной энергии в каждом конкретном случае, так как результат зависит от многих факторов, толщины склеры, эктопии зоны проекции цилиарного тела в связи с растяжением лимба и оболочек, степенью пигментации цилиарного тела, силы вдавления, технических характеристик лазерного наконечника и т.д.

Для определения энергетического режима перед ДЛ-ТСЦК рекомендовано УЗ-измерение толщины склеры в зоне проекции цилиарного тела и в зависимости от показателей расчитывается энергетический режим.

Склера менее 1мм= (1вт) - (0.5-1 сек) - (8-10 коагулятов)

Склера 1-2мм= (1вт) - (1.5-2 сек) - (10-15 коагулятов)

Склера более 2 мм= (1.5-2 вт) - (2 сек) - (15-20 коагулятов)

Перед ДЛ-ТСЦК для уточнения проекции цилиарного тела проводят "уточняющую диафаноскопию". Кроме диафаноскопии может быть использована методика УБМ с частотой 40 МГц с целью определения расстояния цилиарных отростков от лимба и др. показателей.

Вместе с тем в последние годы, благодаря модификации методики воздействия лазером на цилиарное тело, наряду с гипотензивным эффектом удалось добиться значительного положительного влияния на состояние зрительных функций. Изменение методики достигается путем смещения места нанесения коагулятов кзади, в область проекции не только короны, но и плоской части цилиарного тела. Это имеет принципиальное значение. В результате лазерного воздействия образуются биологические активные вещества, медиаторы воспаления, которые обладают вазодилататорными свойствами. Эти субстанции, поступая в стекловидное тело, с его током достигают сетчатки и зрительного нерва, благотворно влияя на метаболизм этих структур, что способствует оптимизации зрительных функций.

11.4 Тактика лечения интра - и послеоперационных осложнений

Практически все хирурги отмечают снижение гипотензивного эффекта в отдаленные сроки наблюдения. Неблагоприятными факторами, осложняющими послеоперационное течение первичной глаукомы, служат избыточное рубцевание и активная регенерация, вызываемые пролиферацией фибробластов теноновой капсулы и эписклеры в области оперативного вмешательства. Известно, что у детей процессы пролиферации в зоне вмешательства в раннем послеоперационном периоде более активны, чем у взрослых, что объясняет более низкую эффективность фистулизирующих операций по поводу врожденной глаукомы.

Рубцеванию в зоне хирургического воздействия способствуют: недостаточный объем иссекаемой части трабекулы, закрытие зоны операции гониосинехиями, которые являются последствиями послеоперационных иритов и кровоизлияний в переднюю камеру.

Современные способы, препятствующие избыточной пролиферации, включают: уменьшение травматичности операций, иссечение субконъюнктивы и эписклеры, применение глюкокортикостероидов, протеолитических ферментов и использование цитостатиков из группы антиметаболитов.

Кроме избыточного рубцевания, эффект антиглаукоматозных операций зависит от ряда других осложнений: синдром мелкой передней камеры, цилиохориоидальная отслойка, гифема, макулярный отек.

Синдром мелкой передней камеры в послеоперационном периоде может быть связан: с усиленной фильтрацией внутриглазной жидкости через послеоперационную фистулу, плохой адаптацией коньюнктивального разреза и наличием наружной фильтрации, а также цилиохориоидальной отслойкой (ЦХО).

Причины ЦХО:

1 Резкая декомпрессия во время вскрытия фиброзной капсулы глаза, приводящая к нарушению анатомических взаимоотношений глаза.

2. тракционное смещение цилиарного тела и иридохрусталиковой диафрагмы кпереди с формированием отрицательного давления в супрахориоидальном пространстве и транссудацией в него жидкой части крови

3. гипотония, наступающая во время операции вследствии избыточной наружной фильтрации ВГЖ при неадекватности антиглаукоматозной фистулы или недостаточной герметизации операционной раны.

4. патологические изменения в гемодинамике жидкости супрахориоидального пространства.

В качестве редко встречающегося осложнения трабекулэктомии у детей описана геморрагическая ретинопатия, напоминающая картину окклюзии центральной вены сетчатки.

Самым частым среди всех послеоперационных осложнений при синдроме Стерджа-Вебера отмечена цилиохориоидальная отслойка. Перепад внутриглазного давления, возникающий во время операции, является пусковым механизмом к клиническому проявлению сосудистой патологии: операционных и послеоперационных геморрагий, высокой частоте и более тяжелому, чем у взрослых, течению отслоек сосудистой оболочки.

При кровотечении немедленно после иссечения радужной оболочки надо надавить на глазное яблоко ватным тампоном, стараясь одновременно вымывать кровь из раны. Применяют введение стерильного воздуха в переднюю камеру. Если кровь вывести не удалось и образовались сгустки, не следует делать попытки к их извлечению. В течение ближайших нескольких суток становится ясной дальнейшая тактика: консервативное лечение или дополнительное выведение крови.

При гифеме, гемофтальме и ЦХО назначают консервативное лечение: гемостатическое, сосудоукрепляющее, противовоспалительное, рассасывающее, также мидриатики, антиоксиданты и др.

В раннем послеоперационном периоде может развиться рецидив гипертензии: либо вследствии блокады зоны трабекулэктомии корнем радужки (при выпадении радужки в разрез) и при хрусталиковой блокаде (цилиохрусталиковый блок) - бывает редко при врожденной глаукоме. Наилучшей тактикой является консервативная. При подпаивании корня радужки к зоне внутренней фистулы проводится ИАГ-лазерная рефистулизация (не позже 1 мес после развития сращения).

12. Послеоперационная терапия

Для профилактики инфекции и воспаления в послеоперационном периоде применяют противовоспалительные и антибактериальные препараты.

В послеоперационном периоде назначают местную терапию-

антибактериальные препараты,

противовоспалительные препараты,

местные метаболические препараты.

В комплекс лечения возникших осложнений по показаниям включают - сосудоукрепляющие, гемостатические препараты (см пункт 9.4).

13. Реабилитация детей с врожденной глаукомой

13.1 Медикаментозное нейротрофическое лечение

Ишемия зрительного нерва, возникающая вследствие растяжения оболочек и компрессионного давления на сетчатку и хориоидею при врожденной глаукоме, приводит к потере клетками питательных веществ, накоплению свободных радикалов и продуктов метаболизма, что приводит к апоптозу нейрональных элементов зрительной системы.

С целью сохранения и стимуляции зрительных функций детям с врожденной глаукомой показана нейротрофическая терапия, которую следует проводить регулярно (1-2 раза в год). Терапию проводят под контролем невропатолога. В комплекс нейротрофического лечения включают препараты, влияющие на периферическое кровообращение и улучшающие микроциркуляцию, миотропные спазмолитики, ноотропные препараты, нейропептиды, ангиопротекторы, антиоксиданты, корректоры метаболизма, поливитамины.

При стойкой компенсации ВГД в комплекс лечения врожденной глаукомы можно включить физиотерапевтические методы: электрофорез и магнитофорез с нейротрофическими, и сосудорасширяющими препаратами, черезкожную электростимуляцию зрительного нерва.

13.1.1 Показания и противопоказания к назначению современного нейротрофического лечения при врожденной глаукоме

Показания:

Любые формы врожденной глаукомы

Противопоказания:

1. Нестабильная компенсация глаукоматозного процесса.

2. Тяжелая сопутствующая общесоматическая патология.

3. Непереносимость назначаемых медикаментозных средств.

4. Отсутствие возможности регулярно контролировать ВГД.

13.1.2 Методики нейротрофической терапии (физиотерапевтические процедуры, ЧЭС и др.)

Таблица 6. Физиотерапевтические методы реабилитации

· БРТ - биорезонансная терапия - лечение эндогенными и экзогенными электромагнитными полями.

· Цветотоимпульсная терапия по методике Тетериной Т.П.

· Рефлексотерапия - Акупунктура

· Мануальная терапия

13.2 Медикаментозная кератотрофическая терапия при помутнениях роговицы

При отеке роговицы, начальных дистрофических изменениях роговицы применяют трофические гели и витамино-насыщенные растворы.

При стромальных тотальных помутнениях консервативное лечение неэффективно. Данные случаи могут быть показанием к кератопластике (при условии компенсации глаукоматозного процесса).

13.3 Коррекция аметропий (очковая коррекция и коррекция контактными линзами)

Важным является функциональное лечение, направленное на борьбу с амблиопией путем коррекции аметропии и плеоптики. У детей с врожденной глаукомой чаще выявляется миопия, у большинства - миопия средней и высокой степеней, обязательно требующая коррекции.

13. Диспансерное наблюдение детей после операции (задачи, сроки проведения)

Диспансерное наблюдение является необходимым для детей и подростков с врожденной глаукомой. Очень важен регулярный контроль за ВГД, размерами глаза, остротой зрения. Дети с подозрением на врожденную глаукому или установленным диагнозом ставятся на диспансерный учет в поликлинике с частотой осмотров согласно таблице 7. Всем детям проводят комплекс обследований включающий: оценка состояния переднего и заднего отрезков глаза, измерением ВГД, диаметра роговицы, ширины лимба, определение рефракции и зрительных функций (по возможности).

Таблица 7. Частота осмотров детей с врожденной глаукомой.

14. Критерии оценки качества оказания медицинской помощи при не компенсированной врожденной глаукоме

15. Разработчики клинических рекомендаций (авторы, члены рабочей группы, профессиональные организации, принимавшие участие поготовке клинических рекомендаций, рецензенты)