Употребление алкоголя и никотина во время беременности также может привести к нарушениям физического и нервно-психического развития ребёнка, одним из проявлений которых часто является общее недоразвитие речи. При алкогольном синдроме плода дети рождаются с низкой массой тела даже при доношенной беременности, отстают в физическом и психическом развитии. Могут быть выраженными общая диспластичность телосложения, стойкие дефициты роста и веса, деформация грудной клетки, микроцефальный или (реже) гидроцефальный череп, короткая шея, недоразвитие верхней и нижней челюстей, высокое, «готическое» нёбо, узкие глазные щели, широкое запавшее переносье и целый ряд других признаков, сочетающихся с различными аномалиями и пороками развития внутренних органов, зрения, слуха и др. Общее недоразвитее речи у этих детей сочетается с синдромами двигательной расторможенности, аффективной возбудимости и с крайне низкой умственной работоспособностью.
Заболевания матери во время беременности, инфекции токсикоз, интоксикация, а также многообразной акушерской патологией (узкий таз, затяжные или стремительные роды, преждевременное отхождение вод, обвитие пуповиной, неправильное предлежание плода и др.), несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или групповой принадлежности крови, заболевания центральной нервной системы (нейроинфекции). Имеют значение также акушерские манипуляции, которые могут повредить нервную систему плода.
Возникновение внутричерепной родовой травмы, асфиксии (кислородное голодание плода в момент родов) способствуют нарушению внутриутробного развития плода, снижающее его защитные и адаптационные механизмы. Родовая травма и асфиксия усугубляют нарушения развития мозга плода, возникшие внутриутробно. Родовая травма приводит к внутричерепным кровоизлияниям и гибели нервных клеток. Внутричерепные кровоизлияния могут захватывать и речевые зоны коры головного мозга, что влечёт за собой различные нарушения речи коркового генеза (алалия). У недоношенных детей внутричерепные кровоизлияния возникают наиболее легко в результате слабости сосудистых стенок, а также различные органические нарушения периферических органов речи. Органические центральные (поражения мозга) и органические периферические причины (поражения органа слуха, расщепление нёба и другие морфологические изменения артикуляционного аппарата).
Определённое значение в этиологии речевых нарушений у детей имеют место наследственные факторы. Часто они являются предраспологающими условиями, реализующимися в речевую патологию под влиянием даже незначительных факторов. Наследственные заболевания нервной системы обусловлены изменениями генетической информации. В их основе лежат генные мутации, ведущие к нарушению синтеза определённых структур белков или ферментов, что вызывает различные нарушения. Синдромы речевых расстройств наблюдаются при многих наследственно обусловленных заболеваниях обмена веществ. Первым признаком нарушенного нервно-психического развития ребёнка часто являются различные речевые нарушения.
В возникновении речевых нарушений большую роль играют и специальные условия, способствующие или препятствующие возникновению речевых расстройств. В основе созревания функциональной системы лежит поступление из внешнего мира через различные анализаторы, в первую очередь слуховой анализатор, разнообразных сигналов и прежде всего - речевых. Источником является взрослый, который общается с ребёнком. В связи с этим роль речевого окружения и речевого общения очень велика, и их недостаточность может быть одной из основных причин, нарушающих формирование речи. Так, дети раннего возраста, воспитывающиеся в среде с ограниченным или дефектным речевым окружением (глухонемые родители или родители с явными дефектами речи, длительная госпитализация, ограничение социальных контактов из-за различных тяжёлых заболеваний, например дети с церебральным параличом), отстают в развитии речи. Для нормального речевого развития ребёнка общение должно быть значимым, проходить на эмоционально положительном фоне и побуждать его к ответу.
Развитие речи задерживается и нарушается при неблагоприятных внешних условиях: отсутствие эмоционально положительного окружения, сверхшумное окружение. Речь развивается по подражанию, поэтому речевые нарушения могут иметь в своей основе подражание. Речевые нарушения часто возникают при различных психических травмах (переживание в связи с разлукой с близкими, длительная психотравмирующая ситуация в семь и т.д). Это задерживает развитие речи, а в ряде случаев, особенно при острых психических травмах, вызывает у ребёнка психогенные речевые расстройства.
В возникновении речевых нарушений большая роль принадлежит неправильно сформированному строению речевого аппарата. Это аномалии нёба (высокое, плоское, расщеплённое), дефекты развития верхней и нижней челюсти (неправильный прикус), укороченная уздечка языка и верхней губы.
В заключение отметим такой неблагоприятный фактор как педагогическая и социальная запущенность. Речь - явление социальное, она развивается лишь под влиянием окружения ребёнка. Если ребёнок не получает достаточного речевого общения, то развитие его собственной речи будет отставать. «Педагогическая запущенность» - ребенок по разным причинам не получает достаточного внимания к себе; здесь речь идет не только об отсутствии регулярных занятий с ребенком, но в первую очередь об общении с ребенком в целом.
Рассмотренный выше подход к ОНР можно назвать педагогическим, поскольку одной из его целей является комплектование специализированных логопедических групп при дошкольных учреждениях. Однако клинически ОНР проявляется весьма разнообразно, потому наряду с педагогическим существует и медицинский подход к ОНР, при котором нарушения делятся уже не на уровни, а на так называемые группы в соответствии с неврологическими и психопатологическими синдромами.
Специальные исследования детей с общим недоразвитием речи показали клиническое разнообразие проявлений общего недоразвития речи. Их можно разделить на три основные группы.
У детей первой группы имеют место признаки лишь общего недоразвития речи, без других выраженных нарушений нервно-психической деятельности. У детей отсутствуют локальные поражения центральной нервной системы. В анамнезе нет чётких указаний на выраженные отклонения в протекании беременности и родов. Лишь у одной трети обследуемых при подробной беседе с матерью выявляются факты нерезко выраженного токсикоза второй половины беременности или непродолжительной асфиксии при родах. В этих случаях часто можно отметить недоношенность или незрелость ребёнка при рождении, его соматическую ослабленность в первые месяцы и годы жизни, подверженность детским и простудным заболеваниям. В психическом облике детей отмечаются отдельные черты общей эмоционально-волевой незрелости, слабая регуляция произвольной деятельности. Отсутствие парезов и параличей, выраженных подкорковых и мозжечковых нарушений свидетельствует о сохранности первичных (ядерных) зон речедвигательного анализатора. Отмечаемые же малые неврологические дисфункции в основном ограничиваются нарушениями регуляции мышечного тонуса, недостаточностью тонких дифференцированных движений пальцев рук, несформированностью кинестетического и динамического праксиса. Это преимущественно дизонтогенетический вариант общего недоразвития речи.
Несмотря на отсутствие выраженных нервно-психических нарушений в дошкольном возрасте, дети нуждаются в длительной логопедической коррекционной работе, а в дальнейшем - в особых условиях обучения.
У детей второй группы общее недоразвитие речи сочетается с рядом неврологических и психопатологических синдромов. Это - осложнённый вариант общего недоразвития речи церебрально-органического генеза, при котором имеет место дизонтогенетически-энцефалопатический симптомокомплекс нарушений.
При тщательном неврологическом обследовании детей второй группы выявляется ярко выраженная неврологическая симптоматика, свидетельствующая не только о задержке созревания центральной нервной системы, но и о негрубом повреждении отдельных мозговых структур. Среди неврологических синдромов у детей второй группы наиболее частыми являются следующие.
Гипертензионно-гидроцефальный синдром - синдром повышенного внутричерепного давления, при котором имеют место увеличение размеров головы, выступающие лобные бугры, расширение венозной сети в области висков. Гипертензионно-гидроцефальный синдром проявляется прежде всего в нарушениях умственной работоспособности, произвольной деятельности и поведения детей, а также в быстрой истощаемости и пресыщаемости любым видом деятельности, повышенной возбудимости, раздражительности, двигательной расторможенности. В некоторых случаях при гидроцефальном и гипертензионном синдромах может отмечаться приподнято-эйфорический фон настроения с явлениями дурашливости и благодушия. Эти дети плохо переносят жару, духоту, езду на транспорте, иногда жалуются на головную боль и головокружения.
Церебрастенический синдром проявляется в виде повышенной нервно-психической истощаемости, эмоциональной неустойчивости, в виде нарушений функций активного внимания, памяти. В одних случаях синдром сочетается с проявлениями гипервозбудимости - признаками общего эмоционального и двигательного беспокойства; в других - с преобладанием заторможенности, вялости, пассивности.
Синдромы двигательных расстройств характеризуются изменениями мышечного тонуса, лёгкими геми- и монопарезами, нерезко выраженными нарушениями равновесия и координации движений, недостаточностью дифференцированной моторики пальцев рук, несформированностью общего и орального праксиса. Часто у этих детей выявляются нарушения артикуляционной моторики в виде лёгких парезов, тремора и насильственных движений отдельных мышц языка, обуславливающие проявления стёртой дизартрии [42].
Могут наблюдаться также неврозоподобные синдромы в виде тиков мышц лица, преходящего или более стойкого энуреза, а также субклинические эпилептические проявления (судорожные реакции на высоте температуры, вязкость и энертность эмоциональных реакций и поведения, характерные изменения на ЭЭГ).
Клиническое и психолого-педагогическое обследование детей второй группы выявляет наличие у них характерных нарушений познавательной деятельности, обусловленных как самим речевым дефектом, так и низкой умственной работоспособностью. Исследование высших психических функций этих детей показывает локальную недостаточность отдельных видов гнозиса, праксиса, что подтверждается данными нейропсихологического и электроэнцефалогического обследования. умственной работоспособностью. Исследование высших психических функций этих детей показывает локальную недостаточность отдельных видов гнозиса, праксиса, что подтверждается данными нейропсихологического и электроэнцефалогического обследования.
Многие дети этой группы отличаются общей моторной неловкостью, они с трудом переключаются с одного вида движений на другой. Автоматизированное выполнение тех или иных двигательных заданий и воспроизведение даже простых ритмов оказываются невозможными. Для многих из них характерны нарушения общего и орального праксиса.
Указанные нарушения обычно сочетаются с недостаточностью фонематического восприятия.
Незрелость эмоционально-волевой сферы у этих детей сочетается с низкой умственной работоспособностью, эмоциональной лабильностью, иногда -двигательной расторможенностью, повышенной аффективной возбудимостью, нередко с чертами дурашливости и преобладанием повышенного фона настроения по типу эйфории.
Для некоторых из них, напротив, характерны повышенная тормозимость, неуверенность, медлительность, несамостоятельность. Эти дети обычно вялы, и безынициативны. Их деятельность носит непродуктивный характер.
Дети этой группы обычно испытывают выраженные затруднения при обучении их пониманию количественных отношений, представлений и числе и о натуральном ряде чисел. Катамнестическое изучение этих детей в процессе их обучения в специальной школе выявляет у них выраженные и стойкие затруднения в усвоении математики.
У детей третьей группы имеет место наиболее стойкое и специфическое речевое недоразвитие, которое клинически обозначается как моторная алалия. У детей, имеется поражение (или недоразвитие) корковых речевых зон головного мозга, и в первую очередь зоны Брока. Речь недоразвивается в результате раннего поражения (в доречевом периоде) речевых зон мозга. Предположительно, при моторной алалии поражение корковых отделов как левого (доминантного для речи), так и правого полушарий головного мозга. Одновременность поражения обоих полушарий, даже слабой степени выраженности, может объяснить одну из характерных особенностей моторной алалии: слабость, а часто и полное отсутствие спонтанной компенсации речевого дефекта.
При моторной алалии имеют место сложные дизонтогенетически-энцефалопатические нарушения. Характерными признаками моторной алалии являются следующие: выраженное недоразвитие всех сторон речи.
В дошкольном возрасте при моторной алалии отмечаются выраженные в формировании звуковых образов слов: владея достаточным пассивным словарём, дети испытывают стойкие затруднения в назывании слов. У детей с моторной алалией обычно имеются достаточные артикуляционные (моторные) возможности: неречевые артикуляции им доступны, более того, они оказываются в состоянии правильно произносить большинство звуков или даже все звуки изолированно в слогах. Но отличительной особенностью детей с моторной алалией является то, что они не могут реализовать эти возможности при произнесении слов. Поэтому характерным признаком моторной алалии является несформированность слоговой структуры слов, трудность актуализации даже хорошо знакомых слов. Имея довольно большой пассивный словарь, дети затрудняются в назывании предметов, картинок и даже в повторении отдельных слов, особенно сложной структуры. Искажения слоговой структуры слов в основном идут за счёт её упрощения -опускания звуков и слогов, перестановок, замен. Характерны нестойкость и разнообразие этих замен. В одних случаях может отмечаться преобладание звуковых, а в других - слоговых замен.
При алалии нарушается процесс актуализации нужного слова по его звуковым, семантическим, ритмическим и морфологическим признакам. При этом наиболее трудными для актуализации оказываются слова, выражающие обобщения и абстрактные понятия и не несущие за собой конкретного зрительного представления. Эти трудности обуславливают частые паузы, остановки в речи и широкое использование детьми в общении мимики и жестов.
Для детей с моторной алалией характерна крайне низкая речевая активность. При этом, чем выше интеллект ребёнка и чем он критичнее относится к своей речи, тем более у него выражены вторичные компенсаторные формы общения с окружающими, с помощью мимики и жестов. Иногда подобная форма общения формируется у ребёнка как реакция негативизма на предъявление ему непосильных требований, например, когда родители начинают поправлять ребёнка, не понимают его искажённых по структуре слов или когда начинают «ставить» ему звуки.