Статья: Динамика тревоги и особенностей внутренней картины болезни у лиц с расстройствами адаптации в процессе психотерапии

Динамика тревоги и особенностей внутренней картины болезни у лиц с расстройствами адаптации в процессе психотерапии

Потапов О. В.^**Потапов Олег Владимирович, к. м. н., доцент каф.психиатрии, наркологии, психотерапии и сексологии ВГМУ; тел.: 89147221013. E-mail: e-mail: oleglh9@gmail.com, Ульянов И. Г.

ГОУ ВПО Владивостокский государственный

медицинский университет Росздрава

690002, Владивосток, ул. Острякова, 2

В статье изложены выборочные результаты клинико-антропологического исследования пациентов с пограничными психическими расстройствами, включающими расстройства адаптации макросоциального генеза (РАМГ), которые выявлены у 71,1 % пациентов. Отражена динамика тревожности, внутренней картины болезни и мира в процессе психотерапии, на основании которых дана типология тревоги существования и разработана терапевтическая тактика в курсе медико-социальной реабилитации.

Ключевые слова: клинико-антропологическая модель, метод имажинации, безработные, шахтеры, комбатанты, мигранты, макросоциальный стресс, тревога, внутренняя картина болезни, внутренняя картина мира.

Dynamic of anxiety and peculiarities of internal picture of the illness and the world in persons with adjustment disorders in the process of psychotherapy

Potapov O. V., Ulyanov I. G.Vladivostok State Medical University of Ministry of Healthcare and Social Development of RF. 690002 Vladivostok, OstryakovStreet, 2.

The article presents selective results of clinical-anthropological investigation of patients with borderline mental disorders associated with macrosocial stress exposures. Adjustment disorders of macrosocial genesis were diagnosed in 71,1 % of patients. Static and dynamic of anxiety, peculiarities of internal pictures of disease and the world in the process of the psychotherapy have been described based on which typology of anxiety of existence and peculiarities of imagination have been given in the course of medico-social rehabilitation of groups of the investigation. Key words: clinic-anthropological model, method of imagination, unemployed people, miners, combatants, migrants, macrosocial stress, anxiety, internal picture of disease.

Расстройства адаптации макросоциального генеза (РАМГ) являются наиболее актуальной проблемой в сфере социальной психиатрии, психосоциальном консультировании и социальной работе [1, 3, 4]. Это нарушения широкого регистра -от невротических реакций до психотических расстройств, возникающих под влиянием кризисных, экстремальных или чрезвычайных событий и ситуаций государственного масштаба: потеря работы и скудное существование, вынужденное переселение, миграция, война [6, 11, 13]. В психотерапевтическом контексте важно выделение центральных клинико-психологических параметров для последующей коррекции. Нам представляется важным выделение триады следующих признаков: проявления тревоги, восприятие заболевания, а также смыслообразующие составляющие в реализации индивидуального проекта жизнедеятельности. На основе клинико-антропологической модели в дальнейшемформируются психотерапевтические параметры и мишени, включающие в себя конфликт и стратегии реагирования, личностные характеристики, связанные с экзистенциальным подходом, защитные механизмы, копинг, аддиктивность, circulusvitiosus, антропостратегию, мотивацию. Такая дифференциация повышает терапевтическую эффективность, а также позволяет оценивать ее, координируя процессы коррекции и реабилитации, согласуясь с ориентацией на доказательную медицину.

Прикладным аспектом нашей системы психотерапии лиц с РАМГ является использование имажинативной работы в диагностическом, трансовом, динамическом, творческом, интегративном ключах [2, 14, 15]. Образы, представляемые пациентом, предпочтительно в ясном и самостоятельно контролируемом состоянии сознания, являются наглядными выразителями выделенных ключевых пунктов исследования: «тревога - страдание ипереработка - экзистенция» имеют целебное значение в ресурсном, конфликтном и креативном аспектах.

Цель исследования - изучить тревожность и некоторые аспекты внутренней картины болезни (ВКБ) и мира (ВКМ) и их динамику в процессе психотерапии у лиц с РАМГ. Прикладной задачей является улучшение качества психотерапевтической помощи лицам с РАМГ.

Материалы и методы

В рамках изучения различных социально дезадаптированных групп населения на протяжении 1997Ї2010 гг. нами изучались шахтеры, потерявшие работу (300 человек), милиционеры, командированные на полугодичную службу в Чечню (400 человек), мигранты (100 человек). В исследовании расстройства адаптации макросоциального генеза (РАМГ) диагностированы у 569 человек (71,12 %).

В целях понимания взаимосвязей тревоги и аспектов существования выбран экспресс-диагностический метод. Время выполнения всех 4 тестов 30Ї50 минут. Использовались 2облигатных и 2 факультативных экспериментально-психологических метода: тест на выявление ситуативной тревожности Ч. Д. Спилбергера (модификация Ю. Л. Ханина, 1976) [12]; PIL - Purpose-in-LifeTest J. Crumbaugh и L. Maholick (модификация Д. А. Леонтьева (1992) СЖО - тест смысложизненных ориентаций) [5]; MAS - Миннесотская шкала тревоги Дж. Тейлор (модификацияТ. А. Немчина [1966) [8]; POI - PersonalOrientationInventoryЭ. Шостром (модификация Н. Ф. Калины (1997) - тест САМОАЛ) [7].Исследования проводились дои после терапии. Помимо экспериментально-психологических методов, для понимания целостности личности, аспектов ее восприятия, переработки и воспроизведения - того, что формирует внутреннюю картину мира (ВКМ), использовались диагностические аспекты метода осознанной визуализации и кататимно-имажинативной терапии «базисными образами», «стандартными мотивами», модифицированными и спонтанно возникающими у пациентов [10, 14, 15].

Результаты исследования

В проводмом исследовании мы ориентировались на изучение следующих составляющих внутренней картины болезни, включая тревогу, защитные (ЗМ) и стратегии совладания, агрессивность, аддиктивность. Помимо этих и экзистенциальных параметров исследовались индивидуальные иобщегрупповые типологические характеристики [9]. ВКМ и ее многообразные аспекты рельефно (эмоционально и когнитивно) отражаются в имажинативной работе.

Показатели выраженности ситуативной тревожности (max значение k=4,0) в группах исследования. Наибольшая в группе мигрантов: k=3,91±0,04; социальный компонент тревоги выявлен у 67 %; дезадаптивная тревога - у 87 %. Высоки показатели дезадаптивной тревожности в группе шахтеров: k=3,77±0,12; дезадаптивная тревога выявлена у82,3 %. В группе милиционеров тревожность значительно ниже, с преобладанием средней ивысокой адаптивной: k=2,33±0,59; дезадаптивная тревога выявлена в 13,25 % случаев.Терапевтическая динамика показателей представлена в таблице 1.

Таблица 1

Показатели тревожности до и после терапии в основной и контрольной группах шахтеров, милиционеров и мигрантов

Примечание к таблицам 1 и 2. I - Показатели до лечения; II - основная группа; III - контрольная группа; IV - среднеарифметический показатель (М); k - показатель тревожности: k=1 - низкая, k=2 - умеренная, k=3 - высокая адаптивная, k=4 - высокая дезадаптивная; SD - стандартное отклонение; ДМ - разница результатов до и после лечения; р - достоверность различий результатов. расстройства адаптации макросоциального генеза

Результаты теста после терапии

Наилучшие результаты получены в основной группе шахтеров, в которой тревожность снизилась с высокой дезадаптивной до высокой адаптивной и умеренной. После лечения коэффициент тревожности составил 2,08±0,30; разница результатов до и после терапии ДМ=1,69 (р<0,001). Результаты лечения в контрольной группе шахтеров были низкими: k=3,56±0,20; терапевтическая разница ДМ=0,21 (р>0,05).

Значительные изменения произошли с уровнем тревоги в группе мигрантов.В основной группе: k тревожности=2,74±0,14; терапевтическая разница тревожности ДМ=1,17 (р<0,001). В контрольной группе изменения также были значимыми: k тревожности=3,28±0,13; терапевтическая разница тревожности составила ДМ=0,63 (р<0,001). (До терапии показатели тревоги были самыми высокими.)

В группе милиционеров показатели тревоги изменились незначительно. Это обусловлено изначальным хорошим физическим состоянием испытуемых, их молодым возрастом, большей стрессоустойчивостью, адаптивным копингом, что в целом свидетельствует о более высоких адаптационных возможностях по сравнению с группами шахтеров и мигрантов. В основной группе тревожность после терапии в среднем снизилась с высокой адаптивной до умеренной: k тревожности=1,71±0,19; терапевтическая разница ДМ=0,62 (р<0,001). В контрольной группе изменения незначительны: k тревожности=2,03±0,15; терапевтическая разница ДМ=0,3 (р>0,05).

Защитные механизмы. В группе шахтеров выражены такие психологические защиты, как отрицание, вытеснение,рационализация, уход в болезнь, проекция, ретрофлексия. По представлениям К. Хорни, это означает избегание, уход «от людей». В группе милиционеров отмечаются вытеснение, рационализация, реактивные образования. Это направленность «против людей». У мигрантов преобладают отрицание, вытеснение, проекция, ретрофлексия. Этот стиль психологической защиты обусловлен стремлением «к людям».

Копинг «АВС» стратегии. Адаптивная тенденция совладания наблюдается только вгруппе милиционеров. Адаптивный/дезадаптивныйкопинг в группах представлен следующим образом: наибольшая дезадаптация у мигрантов (разница САВ индексов Д=-13); также дезадаптивныйкопинг преобладает над адаптивным в группе шахтеров (Д=-8,8).Единственной группой, в которойобщий копинг конструктивен, являлись милиционеры (Д=+38,3). Изучено распределение адаптивногокопинга по сферам САВ.Когнитивная:мигранты (17 %) >милиционеры (45 %) >шахтеры (48,7 %); эмоциональная: шахтеры (24,7 %) >мигранты (36 %) >милиционеры (55 %); поведенческая: шахтеры (22,7 %) >мигранты (43 %) >милиционеры (67,5 %).

Выраженность общей агрессии по степени уменьшения: милиционеры - 386 человек (96,5 %); мигранты - 83 человека (83 %); шахтеры - 209 человек (69,7 %). Межгрупповой показатель (М±SD) составил 84,8±13,4 %. Выраженность аутоагрессии: мигранты - 9,0 %; шахтеры - 7,2 %; милиционеры - 1,3 %. Межгрупповой показатель (М±SD) составил 4,4±4,0 % (35 человек).

Аддиктивность. Общая: мигранты - 76,0 %; шахтеры - 38,0 %; милиционеры - 23,5 %. Межгрупповой показатель (М±SD)=35,5±27,1 %. Только интоксикационные аддикции (алкоголь, Cannabissativa, транквилизаторы): мигранты - 51,0 %; шахтеры - 29,7 %; милиционеры - 16,5 %; М±SD=25,8±17,4 %. Соотношение токсических иэмоционально-информационных зависимостей (совокупные показатели основного и сопутствующего нарушения): мигранты - 51,0 и 25,0 %; шахтеры - 29,7 и 8,3 %; милиционеры - 16,5 и 7 %; межгрупповая выраженность аддикций - 25,8 и 9,8 % соответственно.

Экзистенциальные характеристики. Тест POI - результаты исследования (динамические показатели представлены в таблице 2). Определены показатели теста САМОАЛ (POI) до терапии. Самые низкие показатели в группе безработных шахтеров: М=17,8±6,3 %. Также невысоки показатели самоактуализации в группе милиционеров: М=30,9±15,1 %. Наиболее высокие межгрупповые показатели у мигрантов: М=43,3±3,0 %. Сильными сторонами во всех трех группах были общительность, аутосимпатия в группах милиционеров (52,6 %) и мигрантов (49,3 % - самый высокий внутригрупповой показатель). Самые высокие показатели обнаружены во всех группах по шкале контактность: милиционеры - 58,6 %, мигранты - 48,0 %, шахтеры - 35,0 %. Взгляд на природу человека во всех трех группах достаточно пессимистичен, показатели наиболее велики в группе мигрантов (40,7 %), значимо снижены (за счет указанных ранее депрессивности и психологических аспектов группы) у шахтеров (22 %), минимальны - у милиционеров (20,7 %).

Таблица 2

Динамические показатели теста POI

Результаты теста после терапии

Значимые внутригрупповые особенности заключались в динамике теста после терапии.В группе шахтеров выявлена выраженная динамика, отражающая высокую актуальность экзистенциального вопрошания по мере коррекции тревожно-депрессивных нарушений.Показатели в основной группе являются самыми высокими межгрупповыми. Разница среднеарифметических показателей до и после терапии в основной группе: М=67,6±10,8; ?М=49,8 (р<0,001); в контрольной группе различия оказались незначимы: М=22,9±9,7; ?М=5,1 (р>0,05). Значительно менее выражена динамика у мигрантов: М=54,9±5,9; ?М=11,6 (р<0,01), при этом показатели до терапии среди всех групп были самыми высокими; минимальная - у милиционеров: М=41,9±17,7; ?М=11,0 (р<0,01).