Диспансеризация детей с хроническим гастродуоденитом
Т.В. Русова, Е.В. Селезнева, Т.Г. Глазова
Ивановская государственная медицинская академия, Иваново, Российская Федерация
Аннотация
Представлены схемы диспансерного наблюдения педиатром и врачами-специалистами детей с хроническим гастродуоденитом, проведения лабораторных и инструментальных обследований, описан комплекс профилактических, лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий. Ключевыми аспектами программы являются ее комплексность, преемственность, этапность и использование современных диагностических методов, адекватных поставленным задачам. Обсуждаются также вопросы диетотерапии, медикаментозного лечения, фитотерапии, физиотерапии и многие другие аспекты наблюдения за детьми с хроническим гастродуоденитом. Критерии эффективности программы: отсутствие обострений заболевания, нормальное физическое развитие ребенка, улучшение качества жизни пациента.
Ключевые слова: дети, диспансеризация, хронический гастродуоденит
Annotation
Regular medical check-up of children with chronic gastroduodenitis
T.V. Rusova, E.V. Seleznyova, T.G. GIazova
Ivanovo State Medical Academy, Ivanovo, Russian Federation
The article presents schemes of regular medical check-up by paediatricians and specialized physicians of children with chronic gastroduodenitis, laboratory and instrumental examinations, describes a complex of preventive, therapeutic health-improving and rehabilitation measures. The key aspects of the programme are its all-inclusiveness, continuity, stage-be stage arrangement and use of modern diagnostic methods adequate to the tasks. Also, the problems of diet therapy, drug treatment, phytotherapy, physiotherapy and many other aspects of follow-up of children with chronic gastroduodenitis are discussed. The criteria of the programme effectiveness are absence of exacerbations of disease, the child's normal physical development, improvement of the quality of life of the patient. Key words: children, medical check-up, chronic gastroduodenitis
Хронический гастродуоденит (ХГД) - хроническое заболевание, которое морфологически характеризуется воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки с формированием секреторных и моторно-эвакуаторных нарушений. Организация диспансеризации детей с ХГД должна проводиться с учетом частой сопряженности данной патологии с различными заболеваниями органов пищеварения, что диктует необходимость формирования индивидуальных схем наблюдения и противорецидивной терапии у каждого больного [1]. Предлагаемые схемы диспансерного наблюдения детей с хроническим гастродуоденитом представлены в табл. 1 и 2.
Профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия
Режим. В домашних условиях детям необходимо обеспечить строгое соблюдение режима дня с обязательным дневным сном (при невозможности у старших детей - дневным отдыхом), максимальное пребывание на свежем воздухе, ограничение времени просмотра телевизионных передач, занятий на компьютере, элементов соревнования, создать положительный психологический микроклимат. Предусматривается исключение психических и физических перегрузок (следует избегать повышения внутрибрюшного давления, большого статического напряжения мышц живота, в том числе кашля, чихания, подъема и ношения тяжестей), вредных привычек, в том числе курения. Обязательным условием является соблюдение противоэпидемических мероприятий: личной гигиены (желательно выделение индивидуальной посуды и приборов для принятия пищи), обследование на наличие Н.pylori членов семьи, проживающих или тесно контактирующих с пациентом, лечение всех членов семьи с положительными результатами тестирования на Н.pylori.
Таблица 1. Осмотры врачей-специалистов.
|
Специалист |
Частота |
Цель |
Объект внимания |
|
|
Педиатр |
В течение года после обострения -1 раз в 3 месяца, затем при отсутствии обострений 2 раза в год (осень, весна), в стадии стойкой ремиссии - 1 раз в год |
1. Проведение диспансеризации во взаимодействии с гастроэнтерологом и другими врачами-специалистами.2. Выявление факторов риска обострения.3. Контроль течения заболевания (совместно с гастроэнтерологом и другими врачами-специалистами).4. Выявление нарушений функции ЖКТ.5. Определение показаний для консультации врачей-специалистов, лабораторных и инструментальных обследований, госпитализации.6. Назначение и контроль выполнения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом рекомендаций гастроэнтеролога и других врачей-специалистов.7. Контроль эффективности и коррекция терапии совместно с гастроэнтерологом.8. Мониторинг побочных эффектов фармакотерапии.9. Выявление и лечение сопутствующих заболеваний ЖКТ.10. Обучение родителей и пациента. Определение медицинской группы по физкультуре.11. Профориентация подростков.12. Отбор и направление детей на санаторно-курортное лечение,Оценка эффективности диспансеризации. |
Факторы риска обострения:* обострение сопутствующей патологии(дисфункция билиарного тракта, холецистит, панкреатит и др.), кишечные инфекции и паразитарные поражения органов пищеварения, стоматологическая и ортодонтическая патология, состояние после операции на органах ЖКТ;* несоблюдение принципов щадящего питания;* физические и психические перегрузки, хронический стресс;* прием лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, химиопрепаратов цитостатического действия и т.д.);* курение, прием алкоголя. Физическое развитие (дефицит массы тела). Астенический синдром: повышенная утомляемость, сниженная физическая и умственная работоспособность. Болевой абдоминальный синдром:* боли в пилородуоденальной, околопупочной зонах или эпигастрииумеренной интенсивности (реже сильные),поздние (через 1-2 часа после еды), ночные;редко боли во время или вскоре после приемапищи; сочетание ранних и поздних болей; чувство быстрого насыщения(эквивалент ранних болей);* усиление болевого синдрома в осенне-зимнее время;* при пальпации живота болезненность в местепроекции желудка и двенадцатиперстной кишки. Диспепсический синдром: тошнота, отрыжка, изжога, редко рвота. Характер стула: запоры или неустойчивый стулс полифекалией, возможен симптом «проскальзывания пищи». Симптомы вегетативной дисфункции: нарушение сна, эмоциональная лабильность, повышенная утомляемость и раздражительность, плохая переносимость транспорта, душных помещений, головные боли, локальный гипергидроз, кардиалгии, лабильность ритма сердечных сокращений и др. Симптомы сопутствующих заболеваний ЖКТ Побочные эффекты фармакотерапии. Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Результаты осмотра врачей-специалистов. |
|
|
Гастроэнтеролог |
Индивидуально, ноне реже 2 раз в год в течение года после обострения, затем1-2 раза в год. Частота наблюдения индивидуальна при нестойкой ремиссии, недостаточной эффективности против рецидивной терапии. |
1. См. графу «Педиатр».2. Определение совместной тактики ведения пациента с участковым педиатром, врачом общей практики и врачами других специальностей.3. Дифференциальная диагностика.4. Определение показаний к проведению ФГДС, внутрижелудочной рН-метрии, рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки и ДР5. Назначение, контроль и коррекция проводимых лечебно-профилактических мероприятий, в том числе определение терапевтической тактики в случае: неэффективности лечения; развития осложнений; ассоциации с другими заболеваниями ЖКТ, развития побочных эффектов фармакотерапии. 6. Определение показаний и направление на госпитализацию в специализированное отделение.7. Рекомендации для участкового педиатра по диспансеризации ребенка.8. Анализ эффективности диспансерного наблюдения. |
См. графу «Педиатр» |
|
|
Невролог |
По показаниям |
Оценка функционального состояния нервной системы, выявление отклонений, коррекция неврологических нарушений. Результаты дополнительных обследований. |
Центральная нервная система, нарушения вегетативной регуляции. |
|
|
Стоматолог |
2 раза в год |
Санация ротовой полости, зубов |
Полость рта, зубы |
|
|
Отоларинголог |
2 раза в год |
Выявление и санация очагов инфекции |
ЛОР-органы |
|
|
Психолог отделения медико-социальной помощи детской поликлиники |
Однократно после выписки из стационара, затем - по показаниям |
Выявление неблагоприятных психогенных факторов. Выявление неблагоприятных психологических характеристик личности. Психологическая помощь ребенку и семье |
Психогенные факторы, психическая сфера и психологические особенности ребенка. Семейный микроклимат. |
|
|
Физиотерапевт |
По показаниям |
Определение показаний и подбор физиотерапевтических методов лечения |
Состояние органов и систем организма. Состояние органов пищеварения. Болевой синдром. |
|
|
Врач по лечебной физкультуре |
По показаниям |
Определение показаний к кинезиотерапии. Дифференцированные рекомендации по физическим нагрузкам для ребенка. Разработка комплексов упражнений для применения дома, в ДОУ, школе, кабинете восстановительного лечения детской поликлиники. Обучение ребенка и родителей комплексам ЛФК. |
Общее состояние ребенка. Состояние органов пищеварения. |
* При наличии показаний - осмотры других врачей-специалистов.
Питание. В комплексной терапии ХГД на всех этапах наблюдения за больными значительное место отводится лечебному питанию, недооценка которого может приводить к обострению и рецидиву заболевания [2, 3]. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Не рекомендуются слишком строгие ограничения в рационе питания, которые могут способствовать нарушению стабильного психоэмоционального состояния пациента. Основной принцип построения диеты - щадящее воздействие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. На этапе амбулаторного наблюдения пациент в стадии реконвалесценции или нестойкой клинико-лабораторной ремиссии заболевания, как правило, находится на диете № 1 (с непротертой пищей) по М.И. Певзнеру 1-1,5 мес. Из рациона исключаются продукты питания с выраженным сокогонным действием. Допускается употребление каш, супов (из сборных овощей), отварных мяса и рыбы куском, фруктов и ягод сладких сортов в очищенном виде без тепловой обработки, овощных салатов на растительном масле, йогуртов, некоторых видов сладостей (зефир, пастила, сухое печенье, вафли). Блюда готовят на пару, отваривают, дают в теплом виде 5-6 раз в день. В дальнейшем при отсутствии жалоб ребенок переводится на диету № 5, которая оказывает щадящее действие на функцию печени и желчевыделительной системы (исключение продуктов и блюд, содержащих экстрактивные вещества и эфирные масла, трудно перевариваемые тугоплавкие жиры) и содержит липотропные продукты (творог, отварное мясо, рыба нежирных сортов, блюда из гречневой и овсяной круп, растительное масло).
Энергетическая ценность и содержание основных пищевых веществ соответствуют возрастным потребностям пациента. Исключаются крепкие мясные и рыбные бульоны, грибной отвар, пряности, острые блюда, маринованные и копченые продукты, раздражающие слизистую оболочку и способные повышать кислотообразование. Ограничиваются сдобное тесто, пироги, блины, кофе, напитки, содержащие углекислоту в большом количестве. Пища готовится на пару, отваривается, тушится или запекается, не измельчается, дается в теплом виде 5-6 раз в сутки. В последующем при отсутствии жалоб и симптомов обострения заболевания рекомендуется диета № 15.
При ХГД с пониженной кислотностью (секреторной функцией) показана физиологически полноценная, механически щадящая диета №2, направленная на постепенно нарастающую стимуляцию фундальных желез (табл. 3).
Пищу дают преимущественно в измельченном виде, блюда вареные, тушеные, запеченные, допускается обжаривание без образования корочек. Пища принимается в теплом виде 4-5 раз в сутки. Диета № 2 назначается на 1-1,5 мес, по мере улучшения состояния пациентов переводят на диету № 5.
Строгое соблюдение детьми щадящих лечебных диет с постепенным и последовательным расширением рациона позволяет в значительной степени снизить лекарственную нагрузку, продлить ремиссию заболевания и предотвратить развитие осложнений. Лечебное питание наиболее эффективно, если оно применяется в сочетании с другими лечебными факторами (здоровым образом жизни, адекватной физической нагрузкой, применением минеральных вод и др.). Участковый врач должен обучить родителей и пациента навыкам построения пищевого рациона.
Основные задачи лечения, в том числе противорецидивной терапии: эрадикация Н.pylori; создание функционального покоя, поддержание оптимальной секреторной активности (нормализация продукции соляной кислоты) и восстановление трофики в слизистой оболочке гастродуоденального отдела ЖКТ; коррекция моторных нарушений, вегетативных расстройств, болевого и диспепсического синдромов; лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения. Комплекс лечебных мероприятий назначается гастроэнтерологом и в условиях детской поликлиники дополняется курсами ЛФК, минеральных вод и физиотерапии. Задача участкового педиатра - контроль выполнения родителями и пациентом лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий с учетом рекомендаций гастроэнтеролога и других врачей-специалистов.
Выбор терапии зависит от выраженности клинических проявлений, типа желудочной секреции (гиперацидный, нормацидный, гипоацидный) и наличия Н.pylori [2, 4].
При ХГД с повышенной или нормальной секреторной активностью, ассоциированном с H.pylori, проводится эрадикационная терапия с контролем ее эффективности (табл. 4).
После проведения эрадикационной терапии для нормализации кислотообразующей функции желудка при неэрозивных формах гиперацидного гастродуоденита применяют антисекреторные средства; блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин) или ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол). При эрозивном гастродуодените предпочтение отдается ингибиторам протонной помпы. Длительность данной терапии - 3-4 нед, включая недельный эрадикационный курс.
Отмена антисекреторных средств из группы блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов должна осуществляться постепенно, т.к. одномоментная отмена препаратов может вызвать синдром рикошета в виде резкого увеличения выработки соляной кислоты. Дополнительно в качестве симптоматической терапии возможен прием невсасывающихся антацидов «по требованию». После курса антикислотной терапии при эрозивной форме заболевания показан прием пленкообразующих препаратов (вентер) в течение 3-4 нед. При проведении фармакотерапии необходим тщательный мониторинг побочных эффектов лекарственных препаратов, при развитии которых проводится консультация гастроэнтеролога для коррекции терапии.
Таблица 2. Лабораторное и инструментальное обследование
|
Метод |
Частота |
Цель |
Объект внимания |
|
|
Клинический анализ крови |
По показаниям: гастродуоденит с секреторной недостаточностью, эрозивный гастродуоденит и др. |
Диагностика анемии |
Снижение гемоглобина, эритроцитов |
|
|
Кал на яйца гельминтов, цисты лямблий, соскоб на энтеробиоз Копрологическое исследование |
2 раза в год 2 раза в год, а также по показаниям: боли в животе, диспепсический синдром, расстройства стула |
Исключить гельминтозы, лямблиоз Диагностика нарушений пищеварения, эрозивных процессов, инфекций ЖКТ и др. |
Наличие гельминтов, лямблий Стеаторея: наличие нейтрального жира (первый тип); наличие жирных кислот и мыл (второй тип); наличие нейтрального жира, жирных кислот и мыл (третий тип). Креаторея: повышенное содержание мышечных волокон в кале (++ или +++). Амилорея: большое количество зерен крахмала. Наличие перевариваемой и неперевариваемой клетчатки, йодофильной флоры, лейкоцитов, эритроцитов. |
|
|
Внутрижелудочная рН-метрия |
По назначению гастроэнтеролога по показаниям |
Контроль внутрижелудочной секреции |
Повышенная или пониженная секреция и кислотность желудочного сока |
|
|
Исследование на хеликобактериоз: дыхательный тест; тест на выявление антигена H.pylori; ПЦР-диагностика Н.pylori в кале. |
Через 4-6 нед после окончания антихеликобактерной терапии. Исследование двумя методами, предпочтение - неинвазивным методам. В дальнейшем - по назначению гастроэнтеролога, но не реже 1 раза в год. |
Выявление H.pylori, оценка эффективности антихеликобактерной терапии. |
Наличие H.pylori |
|
|
Фиброэзофагогастро-дуоденоскопия (ФГДС) |
По назначению гастроэнтеролога по показаниям: обострение заболевания, недостаточная эффективность терапии, в том числе положительные результаты теста на наличие H.pylori и др. |
Контроль течения заболевания. Определение стадии заболевания, распространенности процесса. Выявление дуоденогастроэзофагальных рефлюксов. Диагностика инфекции Н. pylori |
Слизистая оболочка пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Характеристика эндоскопических проявлений: поверхностный ХГД - диффузная гиперемия, отек слизистой, некоторое утолщение складок, иногда небольшой белесоватый налет; гипертрофический ХГД - слизистая гиперемирована, резко отечна, имеет «зернистый вид», определяются мелкоточечные кровоизлияния; в просвете кишки жидкость мутная с нитями фибрина; эрозивный ХГД - на фоне гиперемированной слизистой обнаруживаются множественные и единичные эрозии размером до 0,5 см с плоским дном, покрытые серым налетом; субатрофический (атрофический) ХГД -слизистая желудка и ДПК бледная, складки истончены, сглажены, усилен сосудистый рисунок, Признаки дуоденогастрального рефлюкса - зияние привратника, примесь желчи к содержимому желудка. Наличие Н. pylori |
|
|
УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы |
По показаниям - наличие клинических симптомов сопутствующей патологии: дисфункции билиарного тракта, панкреатита и др. |
Выявление сопутствующей патологии органов пищеварения. |
Признаки неизмененного желчного пузыря: орган четко контурирован, свободен от внутренних эхонегативных образований; грушевидный, овоидной формы, длиной от 5 до 8 см, шириной 1,5-3 см, толщина стенки не превышает 3 мм. Признаки расширения желчного и панкреатического протоков. Билиарный сладж - любая неоднородность желчи (взвешенный осадок мелких частиц; расслоение желчи с образованием горизонтального уровня). Признаки холестаза: увеличение печени. Признаки холелитиаза: наличие конкрементов в желчном пузыре. |
|
|
Исследование кала на дисбактериоз |
По показаниям: расстройства стула, нарушение пищеварения, в том числе по копрограмме и т.д. |
Выявление дисбактериоза кишечника. |
Снижение бифидобактерий менее 109-1010;, лактобактерий менее 106-107, повышение количества УПМ (клебсиелла, протей, золотистый стафилококк и др.) до 105-107, а также появление ассоциаций УПМ и/или энтеропатогенных возбудителей (кишечная палочка с измененными ферментативными свойствами, сальмонелла и др.). |