* При наличии показаний - другие лабораторные и инструментальные обследования.
Таблица 3. Характеристика состава продуктов и блюд диеты № 2
|
Исключаемые |
Продукты и блюда рекомендуемые |
|
|
Супы молочный, гороховый, фасолевый, окрошка. Тугоплавкие животные жиры, кулинарный жир. Жирные сорта мяса, птицы (свинина, баранина, гусь, утка). Жирные сорта рыб. Копчености, соленья, маринады, консервы. Каши перловая, пшеничная. Вторые блюда из гороха и фасоли. Молоко. Овощи (непротертые), богатые грубой клетчаткой и эфирными маслами: репа, редька, перец, лук, чеснок, огурцы, редис. Фрукты (непротертые): крыжовник, абрикосы, финики. Шоколадные и кремовые изделия, халва. Жирные и острые соусы. Приправы: горчица, перец, хрен, уксус. Мороженое. Газированные напитки. Свежеиспеченный белый хлеб, грубый ржаной хлеб, сдоба, выпечка из слоеного теста. Блины. Алкогольные напитки. |
Супы на обезжиренном мясном, рыбном бульоне, овощном отваре с различными крупами (кроме пшена), вермишелью, овощами. Нежирные сорта мяса, птицы, рыбы, освобожденные от кожи и сухожилий. Мясо и рыба заливные, паштет из печени. Сосиски молочные, колбасы (докторская, диетическая, молочная). Сельдь в рубленном виде; икра зернистая и паюсная. Овощи (картофель, морковь, свекла, зеленый горошек, тыква, спелые сырые помидоры, белокочанная капуста) в вареном, тушеном, запеченном виде, в виде пюре. Каши из круп протертые, вязкие, полувязкие. Запеченные пудинги. Отварная вермишель, мелкие макаронные изделия. Яйца всмятку, омлеты паровые, блюда из взбитых яичных белков (снежки, меренги). Протертый свежий творог (кислотность не более 90-100); творожные блюда (пудинги, ватрушки, ленивые вареники, запеканки). Сметана свежая, сыр неострый. Зрелые сладкие фрукты и ягоды без кожицы (клубника, земляника, яблоки, груши, малина, красная смородина), при переносимости - клюква, лимон, апельсин, мандарин. Кисели, фруктово-ягодные компоты, отвар черной смородины, шиповника, соки овощные, фруктовые и ягодные, разбавленные водой. Муссы, желе, мармелад, зефир, пастила, сливочная карамель, варенье, джемы. Кефир, простокваша, ацидофилин. Масло сливочное и рафинированное растительное. Соусы и пряности (ванилин, корица, лавровый лист). Чай с лимоном, кофе и какао на воде и молоке. Хлеб пшеничный черствый, сухое печенье, мучные блюда, кроме сдобного теста. |
Таблица 4. Схемы лечения инфекции H.pylori у детей
|
Однонедельная тройная терапия с препаратами висмута |
Однонедельная тройная терапия с блокаторами Na+ - К+ - АТФазы |
|
|
Субцитрат висмута. Амоксициллин/кларитромицин/азитромицин (3 дня). Макмирор/фуразолидон/метронидазол. Субцитрат висмута. Кларитромицин/азитромицин (3 дня). Амоксициллин Однонедельная квадротерапия. Субцитрат висмута Амоксициллин/кларитромицин/азитромицин (3 дня) Макмирор/фуразолидон/метронидазол Омепразол Все препараты назначаются 2 раза в день в течение 7 дней Азитромицин -1 раз в день в течение 3 дней |
Омепразол/эзомепразол Амоксициллин /кларитромицин/азитромицин (3 дня) Макмирор/фуразолидон/метронидазол Омепразол/эзомепразол Кларитромицин/азитромицин (3 дня) Амоксициллин |
С целью контроля течения гастродуоденита через 4-6 нед после окончания антихеликобактерной терапии, а также по назначению гастроэнтеролога в стадии реконвалесценции или ремиссии заболевания проводится исследование на наличие H.pylori двумя предпочтительно неинвазивными методами. В случае выявления H.pylori гастроэнтерологом назначается повторный курс антихеликобактерной терапии.
При отсутствии инфицирования H.pylori лечение проводится без включения схем эрадикационной терапии с применением описанных выше курсов антисекреторных средств, антацидов, пленкообразующих препаратов.
Участковый педиатр совместно с пациентом и его родителями должен осуществлять мониторинг медикаментозной терапии, своевременно выявлять побочные эффекты фармакотерапии и направлять ребенка на консультацию к гастроэнтерологу с целью определения дальнейшей терапевтической тактики.
Обязательным компонентом противорецидивной терапии является лечение сопутствующей гастроэнтерологической патологии, а также дисбактериоза кишечника. В случае выявления паразитарной инвазии (лямблиоза, аскаридоза и др.) проводится фармакологическая эрадикация.
При наличии кишечных дисфункций в виде запоров показано назначение лактулозы, при нарушениях моторики, рефлюксах рекомендуются курсы прокинетических препаратов: домперидон (мотилиум) и тримебутин (тримедат).
При выраженном болевом синдроме показан прием спазмолитических препаратов. Следует отметить, что препараты неселективного действия (но-шпа, папаверин) имеют системные проявления: снижают сократительную активность желудочно-кишечного тракта и артериальное давление. Поэтому лучше использовать препараты с селективным спазмолитическим действием (дюспаталин), однако он применяется только с 12 лет. Детям старше 6 лет можно применить селективный холинолитик (бускопан), который уменьшает спазм гладкой мускулатуры и секрецию пищеварительных желез.
При наличии недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы показано назначение лекарственных препаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы.
При выявлении неблагоприятных психогенных факторов, способствующих обострению заболевания, необходима психологическая и психотерапевтическая помощь, направленная на коррекцию психологических расстройств, социальную адаптацию ребенка, что позволит в комплексе с противорецидивным лечением улучшить качество жизни пациента.
Большую роль в коррекции вегетативных расстройств играет правильная организация режима дня, исключение психических перегрузок, адекватная физическая активность, достаточное пребывание на свежем воздухе, прогулки и достаточный сон. При недостаточной эффективности этих мероприятий неврологом назначается фармакологическое лечение. Предпочтение отдается лекарственным средствам растительного происхождения, в сочетании с физиотерапией. По показаниям назначаются препараты, обладающие седативным действием (персен, ново-пассит и др.).
При проведении противорецидивных курсов назначаются физиотерапевтические процедуры с седативным и спазмолитическим действием (озокеритовые или парафиновые тепловые аппликации, грязелечение на область желудка и двенадцатиперстной кишки, водные процедуры и др.), минеральные воды, фитотерапия, апитерапия. В период ремиссии показано применение теплых (35-40°С) щелочных минеральных вод низкой минерализации с низким содержанием газа (Славяновская, Ессентуки № 4 и № 20, Нарзан, Смирновская и др.). Воду рекомендуют принимать 3 раза в день за 1-1,5 ч до еды или через 1 час после еды в разовой дозе 3 мл/кг. Курс лечения - 1 мес, повторные курсы 2-А раза в год. Рекомендуются хвойные, жемчужные, радоновые, углекислые ванны с температурой воды 37°С продолжительностью 10-15 мин, курс лечения 10-15 процедур (каждый день или через день). Фитотерапия назначается курсами не менее месяца, применяются растения, обладающие обволакивающим и гастропротективным, успокаивающим действием (календула, ромашка, аир, кориандр, валериана, крушина и др.).
Детям с ХГД с повышенной или нормальной секреторной активностью в периоде ремиссии показаны курсы противорецидивного лечения [4]. С этой целью назначается щадящая диета, комплексная терапия, включающая седативные препараты, антациды, содержащие магний и алюминий, репаранты (гастрофарм, деринат, метилурацил, облепиховое масло), препараты-метаболиты и кофакторы метаболизма, улучшающие обменные процессы и нормализующие физиологические функции (липоевая кислота, витамины А, В2, U) в возрастной дозе не менее 1 месяца, а также минеральные воды, физиотерапевтические процедуры, фито- и апитерапия. Курсы профилактического лечения проводятся при эрозивном варианте ХГД ежеквартально в течение 2 лет, в последующем - 2 раза в год, а при других вариантах заболевания - 2 раза в год (сезонная профилактика в сентябре-октябре и марте-апреле).
При ХГД с пониженной секреторной активностью необходимость проведения заместительной терапии ферментами желудочного сока возникает у детей исключительно редко, так как в детском возрасте атрофические формы гастрита имеют начальный, очаговый характер, а секреторная функция снижена незначительно и отвечает на стимуляцию. Пациентам в стадии реконвалесценции заболевания и при проведении противорецидивного лечения показаны курсы терапии, улучшающей обменные процессы в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта: мембраностабилизирующие препараты (эссенциале-форте, липостабил) и биостимуляторы обменных процессов (милдронат, апилак, раствор прополиса) в течение 1 месяца, а также витамины В1, и В6, участвующие в образовании желудочного секрета, повышающие кислотность, стимулирующие нервно-железистый аппарат желудка, курсом 10-15 инъекций; витамин Е, повышающий пепсинообразующую функцию слизистой оболочки желудка и оказывающий на нее тонизирующее влияние, курсом в течение 2-3 недель; поливитаминные комплексы с микроэлементами. В случае ассоциации гастродуоденита с H.pylori проводится эрадикационная терапия.
При наличии показаний осуществляется коррекция нарушений моторики органов пищеварения, лечение сопутствующей гастроэнтерологической патологии, а также дисбактериоза кишечника, паразитарных заболеваний.
При ХГД с пониженной секреторной активностью рекомендуют минеральные воды слабой минерализации (Миргородская, Ижевская, Березовская, Арзни, Ессентуки-17 и др.) за 15-20 мин до еды в разовой дозе 3 мл/кг 3 раза в день. Температура принимаемой воды 20-30°С. Длительность курса лечения составляет от 3-4 до 5-6 нед.
Показаны физиотерапевтические процедуры, направленные на стимуляцию секреции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и коррекцию влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: электрофорез с раствором хлорида кальция, пелоидина (гальванизация с катода); витамина В1, эндоназально, синусоидальные модулированные токи, УФО на область живота в эритемных дозах, токи Бернара, тепловые процедуры (озокерит, парафиновые аппликации, соллюкс) курсами 10-15 процедур 1-2 раза в год.
По окончании медикаментозной терапии рекомендуется провести курс фитотерапии в течение месяца. Применяются отвары или настои из растений, стимулирующие секрецию пищеварительных желез и повышающие аппетит, обладающие противовоспалительным эффектом: подорожник, ромашка, имбирь, солодка, облепиха, анис, одуванчик, аир и др. На первом году наблюдения рекомендуют проведение 2-3 курсов фитотерапии, затем 1-2 курса в год.
Прерывистые курсы профилактического лечения, включающего диетотерапию, прием препаратов, стимулирующих желудочную секрецию и улучшающих обменные процессы, витаминов, минеральные воды, фитотерапию, физиотерапевтические процедуры проводятся 2 раза в год весной и осенью (в сентябре-октябре и марте-апреле).
Санаторно-курортное лечение. Курс противорецидивной терапии оптимально проводить в санаторно-курортных условиях. В фазе неполной ремиссии заболевания - местные санатории или отделения реабилитации. В периоде ремиссии при отсутствии активности воспалительного процесса - санатории на бальнеогрязевых курортах с питьевыми минеральными водами (Железноводск, Ессентуки, Пятигорск, Трускавец и др.).
Мероприятия по предупреждению или устранению факторов риска. При проведении диспансеризации детей необходимо своевременное выявление указанных выше факторов риска обострения ХГД и проведение мероприятий по предупреждению или ослаблению их действия: устранение дефектов питания, режима дня, лечение сопутствующих заболеваний и паразитарных поражений органов пищеварения, физических и психических перегрузок, проведение противоэпидемических мероприятий при выявлении H.pylori и т. д.
Образовательная программа для пациента и родителей:
· информирование о факторах риска и клинических проявлениях обострения гастродуоденита;
· обучение организации рационального режима дня, питания, физического воспитания и закаливания, освоение комплексов ЛФК, выполнение противоэпидемических мероприятий;
· обучение приготовлению и рациональному применению настоев, отваров лекарственных трав, минеральных вод;
· профессиональная консультация и ориентация подростков.
Вакцинопрофилактика. Вакцинация детей с хроническими заболеваниями проводится в периоде ремиссии. Ориентиром является риск развития обострения болезни в связи с вакцинацией, который должен быть сопоставлен с риском оставления ребенка без прививки. Сроки окончания обострения и наступления ремиссии, определяющие возможность вакцинации, выбираются индивидуально; в большинстве случаев они не должны превышать 1-2 мес [5].
Медицинская группа для занятий физической культурой
При организации физического воспитания детей с ХГД противопоказаны физические нагрузки высокой интенсивности (бег и прыжки в быстром темпе, эстафеты и др.), акробатические упражнения (кувырки вперед и назад, «мостик», «березка», стойка на руках и на голове и др.), упражнения на гимнастических снарядах, в т.ч. висы без опоры, подтягивание на перекладине, прыжки через «коня», упражнения на брусьях и кольцах, упражнения, выполнение которых связано с натуживанием либо интенсивным напряжением мышц брюшного пресса [6].