Материал: Договорная ответственность участников системы обязательного медицинского страхования

Число жителей Забайкальского края, застрахованных по ОМС, составляет 1128,2 тыс. чел., или 97,6% от общей численности населения.

В структуре лиц, имеющих полис ОМС:

работающие составляют 35,9 % (451,0 тыс.чел.),

неработающие граждане - 64,1% застрахованных (или 804,2 тыс. чел.),

из них:

дети до 16 лет - 198,9 тыс.чел.

неработающие пенсионеры по старости -183,7 тыс.чел.

Приоритетными задачами дальнейшего развития системы ОМС Забайкальского края являются:

обеспечение реализации и исполнения на территории края Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

взаимодействие с налоговыми и финансовыми органами по вопросам, относящимся к компетенции Территориального фонда ОМС Забайкальского края;

совершенствование организации работы по учету и контролю за полным и своевременным перечислением страховых взносов на ОМС;

эффективное управление финансовыми ресурсами ОМС на основе прозрачности, прогнозирования, планирования и контроля их использования;

усиление планового принципа в формировании системы оказания медицинской помощи с применением системы комплексного планирования как важнейшего механизма, позволяющего сконцентрировать имеющиеся ресурсы на приоритетных направлениях и обеспечивающих наибольший объем качественной медицинской помощи с наименьшими затратами;

проведение рациональной тарифной политики, обеспечивающей финансовую устойчивость системы ОМС путем сбалансированности объемов, структуры медицинской помощи и необходимых для ее реализации финансовых средств;

повышение эффективности использования средств обязательного медицинского страхования, усиления ответственности субъектов системы ОМС за повышение результативности работы;

внедрение методов стандартизации для повышения управляемости, эффективности и качества функционирования системы ОМС;

дальнейшее совершенствование и развитие вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, системы защиты прав граждан в системе ОМС; договорной медицинский страхование

совершенствование информационного взаимодействия субъектов системы ОМС с использованием современных технологий, включающего ведение персонифицированного учета оказанных гражданам медицинских услуг и позволяющего осуществлять мониторинг объемов и структуры потребляемой медицинской помощи;

создание единого информационного пространства системы ОМС, активное участие в организации корпоративной сети передачи данных информационных ресурсов.

Вывод

Таким образом, число жителей Забайкальского края, застрахованных по ОМС, составляет 1128,2 тыс. чел., или 97,6% от общей численности населения.

Большинство граждан застрахованы компанией - Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах».

Заключение

Страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий).

Социальное страхование - это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, безработица, старость, потеря кормильца, смерть и др.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Другими словами, под медицинским страхованием следует понимать вид страхования, предусматривающий обязанности страховщика перед страхователем (застрахованным) по осуществлению страховых выплат при наступлении страхового случая, а также механизм социальной защиты в рамках охраны здоровья населения.

В соответствии с законом, целью медицинского страхования является гарантия гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Исходя из цели, медицинское страхование выполняет следующие функции: охрана здоровья населения; обеспечение воспроизводства населения; финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; развитие сферы медицинского обслуживания; защита доходов граждан и их семей.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи и услуг по программам ОМС и ДМС.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи - это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставить застрахованному медицинскую помощь, определенного объема и качества, в конкретные сроки, в рамках программы медицинского страхования.

Литература

Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РФ" II Справочно-правовая система "Гарант".

Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" // Справочно-правовая система "Гарант".

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.11.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Консультант-Плюс

Федеральный закон от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ (ред. от 11.02.2013) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» <#"892474.files/image002.gif">