Легочные кровотечения и кровохарканье являются одной из самых частых форм кровотечений. Причинами могут быть ранения и баротравмы легких, туберкулез, бронхоэктазии, бронхогенный рак, митральный стеноз, инфаркт легкого и др. Диагностика легочных кровотечений обыкновенно не встречает затруднений. Ведущий симптом – выделение алой, пенящейся, длительно не свёртывающейся крови (при легочном кровотечении) или окрашенной кровью мокроты (при кровохарканье). Сопутствующими симптомами являются: кашель, общие признаки кровопотери (головокружение, слабость, одышка, сердцебиение, бледность кожных покровов, сухость во рту, жажда, шум в ушах, ослабление зрения, холодный пот, падение АД, слабый частый пульс).
Легочное кровотечение (кровохарканье) следует дифференцировать с кровавой рвотой (табл. 6).
Таблица 6
Дифференциальная диагностика кровохарканья и кровавой рвоты
Кровохарканье |
Кровавая рвота |
Кровь выделяется с мокротой при кашле Кровь алого цвета, имеет щелочную реакцию Кровь нередко пенистая После обильного кровохарканья в течение нескольких дней выделяется небольшое количество крови с мокротой Наличие в анамнезе болезней легких Перед началом кровохарканья в горле появляется ощущение щекотания или бульканья Мелена после кровохарканья появляется очень редко Кровохарканье продолжается несколько часов или дней |
Кровь выделяется при рвоте Кровь обычно темно-красного, реже коричневого цвета, имеет кислую реакцию Пенистой крови не бывает После кровотечения мокрота не выделяется Наличие в анамнезе болезней печени, желудка Перед началом кровавой рвоты часто возникает обморок Мелена встречается часто Кровавая рвота обычно бывает кратковременной и обильной |
Стратегия семейного врача: установление возможной причины легочного кровотечения, предэвакуационная подгототовка (стабилизация состояния) больного и срочная его госпитализация.
Тактика семейного врача
предоставить больному максимальный покой, лучше в полусидячем положении, т.к. длительное неподвижное лежание на спине способствует появлению аспирационной пневмонии; избегать громкого разговора, натуживания, не принимать горячую пищу и жидкость;
при сильном кашле назначают кодеин (0,02), или дионин (0,01 или 2% р-р 10-15 капель), или пантопон (2% р-р 15-20 капель). Лёгкий кашель не опасен, т.к. способствует освобождению дыхательных путей от крови и предупреждает развитие аспирационной пневмонии;
– аминокапроновая кислота 5% раствор 100 мл в/в;
– викасол 0,3% р-р 5 мл в/м;
питуитрин 10 ЕД в/в капельно в 200 мл изотонического раствора;
при мучительном кашле – кодеин (0,02) или промедол 2% раствор 0,5-1 мл в/м;
при снижении систолического АД ниже 80 мм рт.ст. необходимо начать инфузионную терапию, которую нужно продолжить во время транспортировки (полиглюкин, реополиглюкин в/в 400-1200 мл в зависимости от степени кровопотери);
срочная эвакуация в специализированный стационар.
Токсико-инфекционный шок возникает при действии на организм бактериальных токсинов, приводящих к дистонии сосудов микроциркуляторного русла и нарушению кровотока через капилляры. В результате, часть крови шунтируется через артериоловенулярные анастомозы, возникает артериальная гипотензия, развивается гипоксия тканей. Токсины, кроме того, оказывают непосредственное влияние на усвоение клетками различных тканей кислорода и на обменные процессы в них.
Сходные явления наблюдаются при тяжёлых экзогенных отравлениях (экзотоксический шок) и эндогенных интоксикациях (эндотоксический шок), возникающих при обширных некрозах (опухолевый распад, синдром длительного сдавления и др.), расстройствах обмена веществ, нарушениях антитоксической функции печени и др.
Токсико-инфекционный шок наиболее часто встречается у женщин после криминального аборта, у детей при гриппе и ОРВИ, хотя может наблюдаться у детей раннего возраста и при кишечных инфекциях, нейроинфекциях и др., как генерализованная реакция на интоксикацию (синдром острого инфекционного/респираторного токсикоза – ОИТ/ОРТ).
Различают два варианта токсико-инфекционного шока: гипердинамический («горячий») и гиподинамический («холодный»).
Гипердинамический вариант начинается с бурной гипертермической реакции с ознобом, гиперемией кожи, мышечными болями. Почти всегда наблюдаются возбуждение, бред, судороги (как правило, клонико-тонического характера, –
«фебрильные судороги»). У детей возможны менингеальные симптомы («менингизм»): выбухание и напряжение большого родничка, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом «подвешивания».
У некоторых детей возбуждение быстро сменяется угнетением ЦНС (вялость, апатия, сонливость, адинамия). Учащается дыхание, возникает тахикардия, нередко, рвота и понос. Этот вариант кратковременный (иногда менее получаса) и может переходить в гиподинамический.
Гиподинамический вариант характеризуется бледностью, сероватым колоритом кожи, похолоданием конечностей, мраморностью и сетчатостью кожного рисунка. Характерны олигурия, значительная тахикардия (до 160-180 в мин.), падением АД (симптом «белого пятна»). Нередко возникают кровотечения, желтушная окраска кожи, кожные кровоизлияния различной формы и величины. Больные апатичны, сонливы, быстро впадают в кому. Дыхание становится затрудненным, появляется резкая одышка. Смерть может наступить в течение нескольких часов от начала заболевания.
Стратегия семейного врача: немедленная госпитализация больного.
Тактика семейного врача:
обязательна оксигенация;
инфузионная терапия (гемодез ИЛИ реополиглюкин)
при гипертермии анальгин 50% р-р в/м 2-4 мл (детям 0,1-0,2 мл/год жизни);
при судорогах реланиум 2 мл;
преднизолон 90-120 мг в/в;
– гепарин 5 000 - 10 000 МЕ в/в;
антибиотики широкого спектра действия, обладающие бактериостатическим, но не бактерицидным действием (эмпирическая терапия).
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – быстро наступающие и резко выраженные нарушения функции дыхания, либо вследствие её внезапного возникновения, либо её постепенного развития до критических стадий.
Этиология дыхательной недостаточности разнообразна:
– центральные нарушения (опухоли или отёк мозга, кровоизлияния в мозг, энцефалит, менингит, отравления анестетиками, остановка сердца, поражения ствола головного и спинного мозга);
периферические нарушения (множественные переломы ребер, пневмоторакс, сдавление грудной клетки, пневмония, бронхиальная астма, асфиксия вследствие нарушения дренажа бронхов, вдыхания инородного тела и др.)
факторы, не поражающие легкие (ОДН при недостатке кислорода в окружающем воздухе).
Клинические проявления:
лёгкая степень (умеренная ОДН) – жалобы на чувство нехватки воздуха, беспокойство, эйфоричность. Кожа бледная, легкий акроцианоз, одышка до 25-30 в 1 мин., тахикардия до 110 в 1 мин., АД в пределах нормы или умеренная гипертензия;
средняя степень (значительная ОДН) – одышка с частотой дыхания до 35-40 в 1 мин. с участием вспомогательных мышц, цианоз кожи иногда с гиперемией (свидетельство гиперкапнии), потливость, двигательное возбуждение, беспокойство, сонливость, артериальная гипертензия;
тяжелая степень (предельная ОДН) – одышка более 40 в 1 мин., значительное снижение глубины дыхания, уменьшение или исчезновение дыхательных шумов в легких, тахикардия до 180 в 1 мин., аритмия, падение АД. Пятнистый цианоз кожи. Расширенные зрачки, реакция на свет сохранена. Двигательное возбуждение сменяется заторможенностью, комой, могут быть судороги, самопроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Гипоксическая кома проявляется отсутствием или глубоким нарушением сознания, арефлексией, расширением зрачков, выраженными цианозом, одышкой, судорогами, резким падением АД.
Для гиперкапнической комы также характерны отсутствие или глубокое нарушение сознания, арефлексия, редкое, аритмичное дыхание, вплоть до полной ос-тановки, тремор, повышение АД, усиление потливости, головная боль, периферические вазодилятации, нарушения ритма сердца.
Стратегия семейного врача: при любой форме и степени острой дыхательной недостаточности устранить причины, вызвавшие гиповентиляцию и провести реанимационные мероприятия.
Тактика семейного врача в плане оказания неотложной помощи:
обеспечение проходимости дыхательных путей; устранение причины, вызвавшей общую дыхательную недостаточность;
при необходимости интубация трахеи или коникотомия;
искусственная вентиляция легких (ИВЛ) при остановке дыхания, патологических его типах, резком снижении минутного объёма дыхания, тяжёлой степени дыхательной недостаточности и коме, тяжёлой сердечной недостаточности, выраженной интоксикации;
оксигенотерапия увлажненным кислородом в сочетании с ИВЛ;
эвакуация больного реанимобилем скорой помощи в реанимационное отделение стационара.