Лечение острого приступа подагрического артрита
Больной конечности необходимо придать возвышенное положение и обеспечить покой, в период выраженного воспаления можно приложить лед, а после утихания боли — согревающий компресс. Пациенту необходимо обильное питье до 2,5 л и строгое соблюдение диеты. Из медикаментов назначаются:
колхицин (наиболее эффективный препарат, назначается как можно раньше, отменяется через несколько дней после снятия приступа);
противовоспалительные средства (диклофенак, ревмоксикам,нимесулид и др.), при отсутствии эффекта могут назначаться гормональные средства (преднизолон);
местное лечение с назначением компрессов противовоспалительных препаратов и димексида.
Пневмоторакс – патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой.
Если атмосферный воздух свободно поступает в плевральную полость при вдохе и выходит при выдохе, речь идёт об
открытом пневмотораксе.
Если отверстие, через которое воздух проник в плевральную полость, закрылось при смещении тканей на месте ранения, то речь идёт о закрытом пневмотораксе.
Клапанный (напряженный) пневмоторакс характеризуется свободным поступлением воздуха через раневой канал при вдохе, и отсутствием возможности для его выхода – при выдохе, в результате чего давление в плевральной полости постепенно нарастает. Обычно это бывает при относительно небольших ранениях грудной клетки, когда раневой канал
может перекрываться мягкими тканями грудной клетки («сосущие раны»), либо при возникновении спонтанного бронхо- плеврального сообщения (спонтанный пневмоторакс).
Клинические проявления пневмоторакса широко варьируют от лёгких форм, до тяжёлых проявлений с резким нарушением дыхания и кровообращения. Клиника травматического пневмоторакса определяется его характером: открытый, закрытый, клапанный, и величиной гемоторакса.
При закрытом травматическом пневмотораксе вокруг обычно небольших размеров ранки имеется подкожная эмфизема (припухлость, хруст при пальпации). Перкуторно определяется тимпанит, а при развитии гемоторакса – тупость в нижних отделах грудной клетки на стороне ранения. Аускультативно выявляется резкое ослабление дыхательных шумов.
Ранения с открытым травматическим пневмотораксом протекают значительно тяжелее. Помимо описанных выше симптомов появляется выраженная одышка, цианоз кожных покровов, двигательное возбуждение, связанное с гипоксией. Больной (раненый) занимает вынужденное положение (полусидит, наклоняясь в сторону поражения или лежит на больном боку). Пульс частый, слабого наполнения, АД вначале повышено, а затем падает. При осмотре раны определяется присасывание воздуха на вдохе и выделение из неё пузырьков воздуха на выдохе, сопровождающееся иногда характерным сосущим звуком.
Наиболее тяжёлым является клапанный пневмоторакс. Общее состояние раненого быстро ухудшается. Появляется выраженная экспираторная одышка с задержкой вдоха, цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, общее двигательное возбуждение. АД быстро снижается, пульс вначале напряжённый, затем становится учащённым, слабого наполнения. Появляется резко выраженная подкожная эмфизема, которая распространяется на шею, голову, туловище и конечности. Возможно развитие эмфиземы средостения, приводящей к сдавлению сердца и крупных сосудов и резкому нарушению сердечной деятельности.
Наибольшую опасность для жизни и трудности для диагностики представляет спонтанный клапанный пневмоторакс, при котором расстройства дыхания и кровообращения быстро прогрессируют. Его клинические признаки:
внезапная интенсивная боль в грудной клетке;
одышка, вплоть до удушья, сухой кашель, двигательное беспокойство;
дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры, положение больного в ортопноэ;
бледность, цианоз;
тахикардия, снижение АД, обильный пот;
пораженная сторона отстает в акте дыхания, межреберья выбухают.
Над зоной поражения пальпаторно определяется ослабленное голосовое дрожание, перкуторно – тимпанит, смещение границ сердца в здоровую сторону, аускультативно – резкое ослабление или отсутствие дыхания, отсутствие бронхофонии;
Стратегия семейного врача: экспресс-диагностика, профилактика болевого шока, гипоксии, подготовка к эвакуации в стационар.
Тактика семейного врача
– обеспечить покой в положении сидя или полулёжа, наложить повязку на рану;
перевод травматического клапанного пневмоторакса в закрытый, путём наложения тугой повязки на рану, пунктировать плевральную полость толстой иглой во 2 межреберье по среднеключичной линии. Воздух аспирируется шприцем, присоединенным переходником к игле, либо к игле присоединяется резиновая трубка, другой конец которой опускается в емкость с фурацилином или физраствором. На часть трубки, которая опущена в жидкость, рекомендуется привязать проколотый палец от резиновой перчатки;
– промедол 2% р-р 1-2 мл (или морфин 1% р-р 1 мл) + димедрол 1% р-р 1-2 мл (или супрастин 2% р-р 2 мл, или
пипольфен 2,5% р-р 2 мл); анальгин 50% р-р 2-4 мл в/в;
оксигенотерапия;
– эвакуация в травматологический или хирургический стационар.
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, с проявлениями обратимой распространённой обструкции бронхов вследствие бронхоспазма, отека слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и дискринии.
Как неотложное патологическое состояние проявляется в виде периодически возникающих приступов удушья (астмы) или астматического статуса (приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии симпатомиметиками и эуфиллином).
Клиническая картина приступа бронхиальной астмы
Период предвестников: длится от нескольких минут до нескольких суток. Проявляется в виде головной боли, крапивницы, чувства затруднения дыхания, и др.
Период разгара проявляется появлением кашля с трудно отделяемой мокротой, затем отхождение мокроты прекращается. Развивается удушье или экспираторная одышка с включением в акт дыхания вспомогательной мускулатуры (плечевого пояса, живота), что определяет вынужденную позу больного – он сидит, опершись руками на колени (спинку кровати, стула).
Аускультативно в лёгких по всем полям определяются сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе часто ощущаемые и на расстоянии (так называемые «дистанционные хрипы»), перкуторно – коробочный звук. Тахикардия, АД нормальное или слегка повышено.
Период обратного развития проявляется отделением в конце приступа вязкой «стекловидной» мокроты, уменьшением и прекращением одышки, нормализацией аускультативной картины в легких.
Стратегия семейного врача: купирование приступа и решение вопроса о госпитализации больного, показаниями к которой являются:
принадлежность больного к группе риска высокой смертности (в анамнезе больше 3 госпитализаций в год по поводу приступа бронхиальной астмы; госпитализации в отделение интенсивной терапии; если ранее проводилась искусственная вентиляция легких; если приступы сопровождались потерей сознания);
неэффективность неотложной терапии;
астматический статус.
Тактика семейного врача:
оксигенотерапия; массаж (при возможности, вибрационный) грудной клетки;
2-адреномиметики (сальбутамол, беротек, беродуал и др.) 1-2 дозы через спейсер или небулайзер каждые 20 мин. в течение часа;
– при отсутствии ингаляционных 2-адреномиметиков:
адреналин (0,2-0,3 мл 0,1% раствора п/к детям, 0,3 мл – взрослым при весе менее 60 кг, 0,4 – при весе 60-80 кг, 0,5 мл – при весе более 80 кг);
ИЛИ тербуталин в дозе 0,5 мл 0,05% в/м; можно повторить 1-2 раза через 20-30 минут;
ИЛИ эфедрин 0,5 мл 5% р-ра (или алупент 0,5-1,0 мл 0,05% р-ра п/к – не использовать при артериальной гипертензии или заболеваниях сердца);
ИЛИ приём внутрь одного из препаратов: теофедрин или антасман (1/2-1 табл., предварительно размельчив); изадрин (алупент) – 1 табл. под язык; эуфиллин одновременно с эфедрином (по 1 табл.);
при отсутствии эффекта через 15-30 мин. ввести:
эуфиллин 5-10 мл 2,4% р-ра в/в медленно в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида;
ИЛИ баралгин 5 мл в/в медленно (под контролем АД);
при неэффективности эуфиллина:
– глюкокортикоиды, например, преднизолон 60-90 мг или гидрокортизон 125 мг в/в.
Отсутствие эффекта свидетельствует о развитии астматического статуса (или ошибочной диагностике причины астмы) и требует интенсивной терапии в условиях стационара.