Тазово-прямокишечные абсцессы встречаются редко. Процесс располагает-
ся выше тазового дна, но может быть локализован и низко, спереди, сзади
и по бокам прямой кишки. Заболевание вначале протекает без наружных
признаков в области заднего прохода.
Ретроректальные абсцессы образуются при занесении микробов в лимфати-
ческие узлы. Они располагаются сначала в клетчатке позади прямой кишки,
а затем могут спуститься в ишиоректальную клетчатку. Заболевание начина-
ется обычно с резких болей в области прямой кишки, высокой температуры и
плохого общего состояния.
Лечение. При всех формах парапроктита требуется срочное вскрытие
гнойника с хорошим дренированием гнойной полости. В первые 2 дня после
операции больному дают только жидкость, а начиная с 3 дня, назначают ди-
ету, бедную шлаками. Проводят курс лечения антибиотиками.
Парафимоз. Ущемление головки полового члена сдвинутой назад крайней
плотью, наблюдается при фимозе.
Симптомы и течение. В течение нескольких минут появляется сильная
боль, отек и сипюшность головки. На месте ущемления образуется глубокая
удавка. В первые минуты после ущемления необходимо произвести осторожную
попытку впрапления головки полового члена: осторожно надавливая на го-
ловку, постараться натянуть на нее крайнюю плоть. В случае неудачи необ-
ходимо немедленно обратиться к хирургу или урологу. Если этого не сде-
лать, то возможна гангрена полового члена. При невозможности вправлепия
лечение - только хирургическое. Профилактика - своевременное лечение фи-
моза.
Паротит. Гнойное воспаление околоушной железы. Возникает при проник-
новении микробов в слюнные железы, чаще из полости рта. Благоприятным
условием для восходящей инфекции по стенонову протоку в околоушную желе-
зу является уменьшение или прекращение выделения слюны. Это обычно свя-
зано с тяжелой интоксикацией или тяжелым течением послеоперационного пе-
риода у обезвоженных, ослабленных больных. Микробы могут попасть в око-
лоушную железу также лимфогенным или гематогенным путем. Паротиты вызы-
ваются стафилококком и стрептококком. Стафилококки чаще приводят к обра-
зованию ограниченных гнойников, стрептококки - к флегмозпым и гангреноз-
ным паротитам.
Профилактикой паротитоп является тщательный уход за полостью рта и
борьба с обезвоживанием организма у тяжелобольных, а также применение
антибиотиков в начальных фазах развития заболевания.
При паротитах в паренхиме околоушной железы у одной части больных
имеются множественные, отдельные (диаметром 11,5 мм) гнойнички, у других
- большие гнойники, соединенные между собой. Каждый гнойник расплавляет
одну или несколько долек околоушной железы. Флегмопозная форма поражает
всю околоушную железу, а иногда процесс распространяется на окружающую
клетчатку, что нередко вызывает гнойные затеки на шее, в височной облас-
ти и др. Особая вирулентность микроорганизмов и резкий отек околоушной
железы ведут к нарушению кровообращения и развитию гангренозной формы
паротита.
Симптомы и течение. Признаками общими для всех форм паротита являют-
ся: возникновение в области околоушной железы болезненной, увеличиваю-
щейся припухлости, повышение температуры до 39-40°С. Боли затрудняют же-
вание и глотание пищи. Напряжение тканей быстро увеличивается, кожа ис-
тончается, краснеет и в глубине ощущается неясная флюктуация. В этот пе-
риод появляется высокий лейкоцитоз за счет нейтрофильпых форм (нейтрофи-
лез). Общее состояние прогрессивно ухудшается, отечность тканей расп-
ространяется на шею, щеку и подчелюстную область. В особотяжелых случаях
отмечается также отечность мягкого неба и боковой стенки глотки. Откры-
тие рта резко затрудняется в результате распространения воспаления и
отека на жевательные мышцы. У части больных отмечается парез лицевого
нерва, который чаще наблюдается при очень тяжелых деструктивных формах,
однако может быть и в начальных фазах развития паротита.
Лечение. При использовании антибиотиков широкого спектра действия
внутримышечно в начальных фазах паротита большинство излечивается кон-
сервативно. Применяют тепловые и физиотерапевтические процедуры. При от-
сутствии успеха прибегают к оперативному методу, цель которого - вскры-
тие всех гнойных очагов в околоушной железе и создание хорошего оттока
гноя.
Паротит эпидемический см. гл. Инфекционные болезни.
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И КРОВОЗАМЕНИТЕЛЕЙ. Диапазон лечебного действия ме-
тода широк. Особую эффективность имеет при острой анемии, шоке, интокси-
кациях и стимуляции имунных реакций организма. Принятая международная
классификация обозначает каждую группу крови по наличию или отсутствию в
ней двух агглютининов сывороток, которые названы альфа (а) и бета (b) и
двух агглютиногенов эритроцитов, названных А и В.
1. Первая группа крови определяется тем, что в ее эритроцитах от-
сутствуют агглютиногены, а в сыворотке имеются оба агглютинина - альфа и
бета. Таким образом, полная формула крови 1 группы: I (0ab).
2. В крови II группы эритроциты имеют только один агглютиноген - А, а
сыворотка содержит один агглютинин - бета. Таким образом, полная формула
крови II группы: II(Ab).
3. IIl группа крови характеризуется тем, что эритроциты имеют только
один агглютиноген - В, а ее сыворотка содержит только один агглютинин -
альфа. Таким образом, полная формула крови III группы: III (Ва).
4. IV группа крови отличается тем, что ее эритроциты имеют оба агглю-
тиногена - А и В, а ее сыворотка вообще не содержит агглютининов. Таким
образом, полная формула крови IV группы: (АВо).
В настоящее время принято обозначать группы крови цифрой и по содер-
жанию агглютиногенов эритроцитов: I(0); II(А); III(В); IV(AB).
Содержание в крови человека агглютинов и агглютиногенов постоянно и в
течение жизни не меняется. Может колебаться титр агглютининов в связи с
состоянием организма, болезнями.
Агглютипогепы эритроцитов появляются на 3-м месяце внутриутробной
жизни плода, а агглютинины сывороток - в течение первого года жизни.
Титр агглютининов сыворотки детей низкий, чем и объясняется тот факт,
что дети переносят переливание крови (как одногруппной, так и универ-
сальной) с меньшей реакцией. Избирательной адсорбцией установлено, что
агглютиноген А имеетдверазновидности: А1 и А2, причем А1 встречается в
95 % случаев, а A2 - в 5 % случаев.
Следовательно, можно говорить о шести группах крови, но в практичес-
кой работе по переливанию крови пользуются делением людей на четыре
группы. Распределение групп крови среди населения разных стран имеет не-
которые различия, но в среднем считается, что людей I(0) группы - 41 %,
II(А) - 38 %, III(B) - 18 % и IV(AB) - 3 %. Группу крови определяют с
помощью стандартных сывороток или цоликлонов анти-А и анти-В.
Переливание крови производится вобязательпом порядке после:
1. Определения группы крови больного.
2. Определения группы крови донора.
3. Пробы на индивидуальную совместимость.
4. Пробы на биологическую совместимость.
Резус фактор. У 85 % л юдей эритроциты имеют особое антигенное ве-
щество, названное резус-фактор. Эти люди считаются резусположительными,
а остальные 15 %, не имеющие в крови резус-фактора, резусотрицательными.
Переливание резус-положительной крови резусотрицательным больным при-
водит к выработке у них резус-антитела. При повторных переливаниях у них
наступает тяжелая постгрансфузионная реакция, способная привести к смер-
тельному исходу. Для предупреждения этого осложнения обязательно иссле-
дование крови на содержание резус-фактора.
Резусотрицательным больным, а также во всех сомнительных случаях мож-
но переливать только резусотрнцательпую кровь.
Действие перелитой крови на больного. В настоящее время пыяелят за-
местительное, стимулирующее, кровоостанавливающее (гемостатическое),
обезвреживающее (дезинтоксикациопное), илшунобиологическое и питательное
действие переливаемой крови.
Абсолютно показано переливание кропи в случаях, когда его нельзя за-
менить другими методами лечения, а отказ от него резко ухудшит или при-
ведет к смерти больного.
Противопохазапиямн к переливанию крови следует считать:
1. Тяжелые нарушения функций печени и почек (острые гепатиты, острые
пефрозонефриты воспалительной этиологии, амилоидоз и др.).
Однако, если заболевание этих органов связано с интоксикацией, то в
ряде случаев переливание крови производимое небольшими дозами, капельно,
может привести к улучшению их функций.
2. Декомпенсация сердечной деятельности с явлениями отеков, асцита и
др.
3. Заболевание легких, сопровождающиеся выраженным застоем в малом
круге кровообращения.
4. Аллергические состояния и заболевания (например, острая экзема,
бронхиальная астма и др.).
5. Активный туберкулезный процесс в стадии инфильтрата.
Кровь для переливания и изготовления ее препаратов берут у доноров,
которыми можетбытьлюбой взрослый здоровыйчеловек, добровольно согласив-
шийся им стать.
Кроме донорской крови можно консервировать и потом применять пуповин-
ноплацентарную, взятую при лечебных кровопусканиях, аутокропь, т.е. взя-
тую у самого больного перед операцией или при внутренних кровотечениях.
Установлено, что при ряде заболеваний можно переливать не цельную
кровь, а ее компоненты (эритроцнтную, лейкоцитную, тромбоцитпую массы
плазму, сыворотку), а в некоторых случаях достаточный эффект можно полу-
чить, используя кровезаменители. Они делятся по их функциональному зна-
чению для организма и основному лечебному действию. В настоящее время
выделяются следующие группы кровезаменителей: противошоковые, дезинток-
сикационные, регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия,
разрабатываются препараты для переноса кислорода (растворы гемоглобина,
эмульсии фторуглеводов), а также средства комплексного действия.
Перелом. Нарушение целости кости, вызнанное насилием или патологичес-
ким процессом (опухоль, воспаление и др.). При переломах возможны следу-
ющие осложнения: 1. Повреждение крупных сосудов острыми концами отломков
костей. Кровотечение, приводящее к острой анемии или к внутриткапепой
гематоме. 2. Шок или параличи, вызванные травмой нервных стволов оскол-
ком кости. 3. Инфицирование перелома и развитие флегмоны, остеомиелита
или общей гнойной инфекции (чаще при открытых переломах). 4. Повреждение
жизненно важных органов (мозг, легкие, печень и др.).
По состоянию покровных тканей переломы делят на открытые и закрытые.
По происхождению - на врожденные (внутриутробные) и приобретенные, кото-
рые в свою очередь бывают травматическими и патологическими. По особен-
ностям линии перелома - на поперечные, косые, винтообразные, оскольча-
тые, вколоченные и др.
Переломы отмечают без смещения и со смещением костных отломков. Без
смещения нередко бывают поднадкостничные переломы, когда целая надкост-
ница удерживает отломки кости. Такие переломы чаще бывают у детей, т.к.
при значительной эластичности детских костей они нередко ломаются по ти-
пу "зеленой веточки", т.е. с сохранением надкостницы. Большинство пере-
ломов - со смещением отломков, которое бывает: под углом, боковое, по
длине, смещение по периферии в связи с вращением отломков вокруг оси
(ротационное).
При сращении переломов выделяют три периода: а) изменения, вызванные
непосредственно травмой и развитием асептического воспаления; б) период
костеобразования; в) перестройка костной мозоли. Это деление условно,
так как в каждом периоде отмечаются процессы, характерные не только для
него, но частично и для следующего за ним периода.
Клинические симптомы при переломах. Местные: боль, деформация органа,
нарушение его функции, ненормальная подвижность, укорочение конечности и
костный хруст (крепитация). Из общих явлений может наблюдаться интокси-
кация, шок, развивающийся в связи с сильными болями в области перелома;
всасывание продуктов распада травмированных тканей может сопровождаться
нарушением функции почек. В этих случаях в моче появляется белок, ка-
пельки жира, форменные элементы крови и др., а также повышается темпера-
тура до 3738°С.
Боль возникает в момент перелома кости, различной продолжительности и
интенсивности. При травмировании нервных стволов костными осколками,
развитии больших гематом она бывает очень сильной, особенно во время
движения и уменьшается при покое. Даже осторожное ощупывание вызывает
сильную боль, локализующуюся по линии перелома. Этот симптом облегчает
диагноз при отсутствии других признаков перелома и при трещинах кости.
Он очень важен при переломах костей, глубоко укрытых мягкими тканями или
не дающих большого смещения отломков при удержании их в нормальном поло-
жении соседней неповрежденной костью (трещины и переломы ребер, малобер-
цовой кости и др.).
Важный признак - нарушения функций. Только при вколоченных переломах
он выражен слабо, а при переломах костей конечностей со смещением -
обычно настолько резко, что попытки движения конечностью вызывают резкие
боли. Появление на протяжении кости ненормальной, патологической подвиж-
ности. При переломах плоских и коротких костей она выражена слабо, нао-
борот, при переломе длинных трубчатых костей хорошо заметна.
Смещение костных отломков под тягой спастически сократившихся мышц
приводит к укорочению конечности.
При смещении костных отломков по отношению друг к другу появляется
костный хруст (крепитация). Он ощущается рукой при перекладывании пост-
радавшего, при попытках к движению, при наложении повязки. Специально
вызывать крепитацию путем искуственного трения костных отломков друг о
друга нельзя, так как это приводит к дополнительной травме тканей и мо-
жет вызвать жировую эмболию.
Распознавание. Не вызывает затруднений. Лишь у некоторых больных при
отстутствии части симптомов может представить значительные трудности.
Недостаточно поставить диагноз перелома, необходимо точно определить
направление, характер смещения центрального и периферического отломков,
их взаимное расположение, вид перелома и др. Для решения этих диагности-
ческих задач необходимо полное клиническое обследование больного и обя-
зателен рентгеновский снимок в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.
Первая помощь при переломах является началом их лечения, так как пре-
дупреждает такие осложнения, как шок, кровотечение, инфекция, дополни-
тельные смещения отломков и др.
При оказании первой помощи пострадавшему с открытым переломом главная
задача - предупреждение инфицирования. С этой целью накладывают асепти-
ческую посязку.
При закрытых переломах важно не допустить смещения костных отломков и
травмирования ими окружающих тканей с помощью наложения шин: специальных
стандартных или импровизированных (картон, фанера, дощечки и др.), кото-
рые прибинтовывают к поврежденной конечности.
Используемый материал должен быть достаточно прочным, чтобы, несмотря
на сокращение мышц, сделать неподвижными суставы и максимально ограни-
чить подвижность костных отломков. Шине придают форму (насколько позво-
ляет ее эластичность) фиксируемой конечности. С этой точки зрения весьма
удобны проволочные шины Крамера и пневматические, которые состоят из
длинных "мешков", склееных из прозрачного пластика. Если же шину поче-
му-либо наложить нельзя, то во время переноски больного нужно, при лег-
ком вытяжении пострадавшей конечности, удерживать место перелома руками.
Переносить и перевозить больного безопаснее после введения ему обезболи-
вающих средств (пантопон, морфин и др.). Снятие обуви и одежды с повреж-
денной конечности причиняет сильную боль, поэтому рекомендуется разре-
зать их по шву.
Лечение. Проводят в стационаре или в поликлинике. Фиксация костных
отломков в правильном положении может быть осуществлена различными мето-
дами: а) гипсовой повязкой, б) вытяжением или в) операцией.
Вытяжение позволяет обеспечить неподвижность костных отломкоп при
сохранении подвижности суставов и функции мышц. Конечность не сдавлива-
ется повязкой, не нарушается кровообращение, что ускоряет образование
костной мозоли, предупреждает атрофию, образование пролежней и прочих
осложнений. Больная конечность доступна осмотру, а движения начинаются с
первых дней лечения. Неудобство метода в том, что больной вынужденно
"прикован" к постели.
Широкое применение для лечения переломов получили аппараты для внео-
чагового сопоставления и фиксации переломов (Илизарова, Гудушаури, Вол-
кова-Оганесяна и др.).
Оперативное лечение показано: 1. При несросшихся или неправильно
сросшихся переломах. 2. При следующих свежих переломах: а) медиальных
шейки бедра; б) поперечных бедра; в) отрывных, когда имеется большое
расхождение костных отломков; г) интерпозиции - попадании между костными
отломками мышц, фасций, мешающих заживлению и образованию костной мозо-
ли; д) при давлении осколков на жизненно важные или осуществляющие важ-
ную функцию органы (мозг, мочевой пузырь, крупные нервы, сосуды и др.).
Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются тяжелое об-
щее состояние (шок, острая кровопотеря и др.), наличие общей или местной
инфекции.
Для ускорения заживления перелома применяют методы, улучшающие мест-
ное и общее кровообращение и нормализующие витаминный обмен организма.
Больному назначают богатую белками, витаминами и солями кальция высоко-
калорийную диету, обеспечивают покой и хороший уход.
При переломе костей конечности забота о сохранении функции мышц и
суставов осуществляется с первых дней путем применения лечебной физ-
культуры, активных и пассивных движений в суставах, а в дальнейшем - при
помощи ходьбы с костылем без нагрузки конечности. Опора на нее может
быть разрешена только после полной консолидации перелома, которая, как и
восстановление трудоспособности, при переломах разных костей происходит
в разные сроки.
Периостит. Воспаление надкостницы. Чаще всего возникает как осложне-
ние после травмы или воспалительного заболевания, особенно если этому
способствовало переохлаждение, инфекционные заболевания и прочее.
Симптомы и течение. Периостит начинается с сильных болей, нарастающе-
го отека в области поражения. Довольно часто при этом под надкостницей
образуется гнойник. Отек распространяется на окружающие ткани, боли но-
сят разлитой характер. Гнойник может самопроизвольно прорваться через
кожу, тогда наступает улучшение самочувствия. Если заболевание протекает
без гнойной инфекции, то оно может лечиться амбулаторно: антибактери-
альная терапия, холод, обезболивающие. При наличии гноя - лечение хирур-
гическое.
Перитонит. Воспаление брюшины, сопровождающееся нетолько местными из-
менениями брюшинного покрова, но и тяжелой общей реакцией организма на
гнойную интоксикацию. В подавляющем большинстве случаев развивается вто-
рично как осложнение гнойного заболевания или нарушения целости како-
го-либо органа брюшной полости (червеобразный отросток, желудок, желчный
пузырь, кишечник и др.). В редких случаях первичную причину не находят
даже на вскрытии и такой перитонит называют криптогенным.
В зависимости от принципа, положенного в основу, различают следующие
классификации перитонитов.
I. По этиологии: 1) асептические и 2) инфекционные.
II. По виду возбудителя: 1) стафилококковые, 2) стрептококковые, 3)
вызванные кишечной палочкой; 4) вызванные смешанной флорой и др.
III. По распространенности процесса: 1) общий (разлитой), когда пора-
жена брюшина, 2) диффузный, поражена часть брюшины, но процесс не имеет
четкого ограничения, 3) местный, пораженный участок брюшины изолирован
от брюшной полости спайками.
IV. По причинам возникновения: 1) при воспалительно-деструктивных
процессах органов брюшной полости; 2) перфоративный; 3) травматический;
4) послеоперационный; 5) гематогенный; 6) криптогеппый и др.
Различают также перитониты по источнику происхождения (аппендикуляр-
ный, после перфорации язвы желудка и др.), по клиническому течению (ост-
рый, хронический), по характеру экссудата (серозный, серозно-фибриноз-
ный, гнойный, геморрагический, гнилостный и др.).
Симптомы и течение. Перитонит - вторичен, поэтому его клиническая
картина наслаивается на симптомы первичного заболевания. Жалобы больного
сводятся к болям в животе, тошноте, рвоте, слабости, жазеде, одышке и
др. Осмотр позволяет заметить заостренные черты лица серо-землистого
цвета, запавшие глаза, трудный тип дыхания, неподвижность брюшной стен-