Статья: Экспертная оценка типовых нарушений в оказании медицинской помощи при бронхиальной астме

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. АА. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации

АльфаСтрахование-ОМС

Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. НА. Семашко

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ТИПОВЫХ НАРУШЕНИЙ B ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

A.M. Харисов, A.B. Березников,

E.A. Берсенева, С.О. Шкитин,

М.Д. Ефимов, A.M. Лебедева,

Б.А. Спасенников

г. Москва

Аннотация

бронхиальный астма медицинский заболевание

Цель настоящего исследования -- выявить типовые нарушения при оказании медицинской помощи больным с бронхиальной астмой и оценить их взаимосвязь с дальнейшим течением заболевания. Проведена экспертиза качества медицинской помощи случаев лечения с привлечением экспертов качества медицинской помощи по специальностям «общая врачебная практика», «пульмонология», «терапия». По итогам изучения результатов экспертиз выявлены и классифицированы типовые нарушения, проведен расчет их информативности. Определены нарушения в наибольшей степени оказывающие влияние на прогрессирование заболевания и формирование неблагоприятного исхода при бронхиальной астме. Результаты исследования могут быть использованы для формирования методики оценки качества медицинской помощи и прогноза дальнейшего течения заболевания у пациентов с бронхиальной астмой.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА. Менеджмент в здравоохранении, экспертиза качества медицинской помощи, качество медицинской помощи, бронхиальная астма.

Annotation

A.M. Kharisov AA. Vishnevsky 3d Military Clinical Hospital, Ministry of Defense of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation

A.V. Bereznikov AlfaStrakhovanie-OMS, Moscow, Russian Federation

E.A. Berseneva NA. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russian Federation

S.O. Shkitin AlfaStrakhovanie-OMS, Moscow, Russian Federation

M.D. Efimov AlfaStrakhovanie-OMS, Moscow, Russian Federation

A.M. Lebedeva AlfaStrakhovanie-OMS, Moscow, Russian Federation

A. Spasennikov N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russian Federation

EXPERT ASSESSMENT OF TYPICAL PROBLEMS IN MEDICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA

The purpose of the study is to identify typical problems in medical treatment of patients with bronchial asthma and to assess how it effects the future course of the disease. Experts in «general medical practice», «pulmonology», «therapy» conducted an examination. On the basis of the expert examinations, typical problems in medical treatments have been identified and classified. The most significant violations affecting the course of the disease and the formation of adverse outcomes in bronchial asthma have been identified. The results of the study can be used to develop a methodology for assessing the quality of medical care and predicting the future course of the disease in patients with bronchial asthma.

KEYWORDS. Healthcare management, expertise of the quality of medical treatment, quality of medical treatment, bronchial asthma.

Основная часть

Управление качеством медицинской помощью в настоящее время является как никогда актуальным вопросом в науке медицинского менеджмента [1, с. 6--11; 2, с. 179-185; 3, с. 4-8; 4, с. 138-145; 5, с. 16-25; 6, с. 33-40; 7, с. 99-112; 8, с. 30-37; 9, с. 113-120; 10, с. 113-120].

Бронхиальная астма является одним из самых распространенных хронических заболеваний дыхательной системы и наблюдается у 6,9 % взрослого населения Российской Федерации. Ведение пациентов с бронхиальной астмой предполагает выявление и анализ причин, связанных с прогрессированием заболевания и развития осложнений, а также подбор целевой терапии с учетом фенотипа болезни. До 30 % больных с бронхиальной астмой имеют трудные для терапии фенотипы, характеризующиеся высокой частотой обострений и обращений за неотложной медицинской помощью по поводу астматического статуса, тяжелых приступов бронхиальной астмы и иных осложнений¹. Больные БА относятся к группе риска при пандемии COVID-19.

Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204² определено развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе за счет увеличения доступности и качества ее оказания за счет соблюдения требований, предъявляемых к медицинской организации и объемов государственных гарантий оказания медицинской помощи.

В настоящее время утверждены нормативно-правовые акты (порядки и стандарты медицинской помощи), изданы клинические рекомендации, регламентирующие организацию оказания медицинской помощи данной категории больных. При этом отсутствует единый научно-обоснованный подход, позволяющий производить оценку качества медицинской помощи, в том числе, степени влияния сочетания отдельных нарушений при ее оказании на исход бронхиальной астмы [11, с. 53-60].

Цель исследования: выявить типовые нарушения при оказании медицинской помощи больным с бронхиальной астмой и оценить их взаимосвязь с дальнейшим течением заболевания.

Материалы и методы. Настоящая работа организована в рамках дизайна когортного ретроспективного исследования. Группа случаев для проведения исследования сформирована с использованием критериев включения и исключения.

К критериям включения мы отнесли:

— возраст пациентов от 18 до 50 лет на момент начала исследования;

— наличие подтвержденного диагноза бронхиальной астмы (далее -- БА);

— не менее 2 случаев оказания первичной медико-санитарной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в течение 36 месяцев.

К критериям исключения мы отнесли:

— наличие иных хронических заболеваний тяжелой степени (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, системные заболевания соединительной ткани, заболевания печени и почек) и декомпенсация этих заболеваний;

— наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда.

В исследование включены 5 508 случаев оказания медицинской помощи по поводу БА 774 пациентам (из них мужчинам -- 28 %, женщинам -- 72 %). Средний возраст больных составил 42,3 лет (от 18 до 55 лет). Среднее количество случаев оказания медицинской помощи одному пациенту в течение периода наблюдения составило 7,1 случай.

Первичная медико-санитарная помощь оказывалась врачами общей практики, пульмонологами и терапевтами в 32 медицинских организациях 3 субъектов России. Период оказания медицинской помощи в начальной точке исследования -- III квартал 2016 г., в конечной точке исследования -- III квартал 2019 г. или ранее (в случае летального исхода). Средний период наблюдения составил 36 месяцев (от 15 до 39).

Результаты собственного исследования. По каждому случаю оказания медицинской помощи проведена экспертиза качества медицинской помощи (далее -- ЭКМП) экспертами страховой медицинской организации ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по специальностям «общая врачебная практика» (в 13 % случаев), «пульмонология» (в 29 % случаев), «терапия» (в 58 % случаев).

При проведении ЭКМП эксперты выявляли нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе производили оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата³. Выявление нарушений производилось путем сопоставления требований порядков оказания медицинской помощи⁴, стандарта медицинской помощи⁵, клинических рекомендаций, критериев оценки качества медицинской помощи⁶ (далее также -- эталоны) с данными медицинских карт амбулаторного больного по случаю оказания медицинской помощи в начальной точке исследования. Нарушения представляли собой необоснованное отсутствие надлежащего и своевременного выполнения отдельных требований эталонов.

Сила влияния каждого из нарушений при оказании медицинской помощи на прогрессирование БА и развитие осложнений в начальной точке исследования оценивалась по результатам анализа реестров счетов на оплату медицинской помощи и медицинских карт по случаям оказания медицинской помощи в промежуточных и конечной точках исследования -- данным индивидуальной истории обращений пациентов за медицинской помощью [12, с. 17--23].

Таким образом нами производилось изучение взаимосвязи нарушений при проведении диагностических и лечебных мероприятий с исходом заболевания. В соответствии с клиническими рекомендациями мы сформулировали критерии достижения запланированного результата лечения:

1. Отсутствие случаев ухудшения состояния в течение 4--12 месяцев по поводу БА, вследствие которых потребовалась госпитализация (неотложная и плановая).

2. Отсутствие развития и прогрессирования осложнений БА в течение 4--12 месяцев (необратимой обструкции дыхательных путей) [1].

Основными способами достижения запланированного результата является достижение и поддержание контроля симптомов БА: показателей спирометрии и пикфлоуметрии в течение длительного времени.

Под благоприятным исходом БА мы понимали течение заболевания без изменений или с улучшением (с достижением всех запланированных результатов). Под неблагоприятным исходом (ухудшением) мы понимали отсутствие достижения хотя бы одного из критериев достижения запланированного результата. Случаи смерти определялись нами при наличии сведений об оказании медицинской помощи с летальным исходом или сведений о констатации смерти пациента вне медицинской организации [13].

Минимальный объем выборки определялся методом номограмм Альтмана. По всем изучаемым параметрам в группах не было нормального распределения, поэтому нами использованы методы непараметрической статистики (Хи-квадрат).

Для обоснования силы влияния каждого из выявленных нарушений на формирование исхода мы использовали показатели диагностического коэффициента (ДК), рассчитываемого по методу А. Вальда, и информативности (J), рассчитываемого по методу С. Кульбака. Показатель информативности нарушения при проведении диагностического (лечебного) мероприятия прямо пропорционален степени влияния диагностического (лечебного) мероприятия на исход БА. Для оценки сочетанного влияния нескольких нарушений на исход БА мы рассчитывали показатель накопленной информативности (J_h) путем сложения показателей информативности всех нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи в рамках одного случая.

Результаты собственного исследования. Работа выполнялась в два этапа. В ходе первого этапа мы производили выявление нарушений при исполнении эталонов путем проведения ЭКМП. По принципу соответствия эталонам все случаи разделены на две группы: с благоприятным (588 случаев -- 76 %) и неблагоприятным (186 случаев -- 24 %) исходами. Группы сопоставимы по полу, возрасту, тяжести основного заболевания и сопутствующей патологии.

Рассмотрим основные клинические проявления неблагоприятных исходов у пациентов в период проведения исследования:

1. У 247 пациентов за период наблюдения диагностировано обострение БА, которое потребовало госпитализации в круглосуточный стационар (у 71 пациента -- госпитализация за период наблюдения 2 и более раза).

2. У 134 пациентов диагностировано прогрессирование заболевания, которое потребовало усиления базисной терапии (повышение на 1 ступень лечения и выше на период более 6 месяцев лечения).

Летальный исход подтвержден у 21 пациента; в 19 случаях проведены патологоанатомические вскрытия, по результатам которых стало известно, что у 11 пациентов (58 %) смерть наступила ввиду развития дыхательно-сердечной недостаточности.

Мы оценили частоту нарушений при оказании медицинской помощи в группе пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходами (табл. 1).

Таблица 1

Типовые нарушения при оказании медицинской помощи пациентам с БА в группах с благоприятным и неблагоприятным исходами