Статья: Экспертная оценка типовых нарушений в оказании медицинской помощи при бронхиальной астме

-- мероприятие не предусмотрено стандартом медицинской помощи, но предусмотрено клиническими рекомендациями;

** -- р > 0,05.

Выявлено, что нарушения диагностических и лечебных мероприятий встречаются в группах с благоприятными и неблагоприятными исходами с разной частотой. Так, в группе с неблагоприятными исходами нарушения при проведении 80 % диагностических и лечебных мероприятий встречаются достоверно чаще (р < 0,05).

Наиболее значимыми нарушениями при проведении диагностики и лечения БА (с информативностью более 0,14, создающими риск неблагоприятного исхода) являются:

— необоснованное невыполнение, ненадлежащее или несвоевременное проведение сбора жалоб и анамнеза (J = 0,16), исследования дыхательных объемов при медикаментозной провокации (J = 0,15);

— необоснованное неназначение, ненадлежащее или несвоевременное назначение базисных препаратов для лечения БА: селективных бета2-адреномиметиков длительного и короткого действия (J = 0,34 и J = 0,30 соответственно); М-холи- нолитиков (J = 0,20), ингаляционных и системных глюкокортикоидов (J = 0,19 и J = 0,17 соответственно), ксантинов (J = 0,17), кромонов (J = 0,25), антагонистов лейкотриеновых рецепторов (J = 0,22), моноклональных антител (J = 0,25).

Следовательно, на формирование исхода оказывают влияние как нарушения на этапе диагностики заболевания, так и нарушения при проведении лечебных мероприятий. При этом ненадлежащая диагностика опосредованно влияет на развитие неблагоприятного исхода через лечение заболевания.

На практике в одном случае оказания медицинской помощи встречаются не единичные нарушения, а их совокупность. Определение влияния совокупности нарушений на исход важно для обоснования причинно-следственных связей при проведении экспертной оценки случая оказания медицинской помощи. При этом сочетание не всех нарушений в равной степени оказывает влияние на течение БА и достижение запланированного результата лечения. В случае, когда одно или несколько нарушений оказывает достоверное влияние на формирование исхода (способствует прогрессированию БА и возникновению нового заболевания), мы говорим о дефектах медицинской помощи [13].

Дефекты медицинской помощи препятствуют достижению одного или нескольких запланированных результатов оказания медицинской помощи [14]. Так, ненадлежащее проведение диагностических мероприятий на этапе первичной диагностики БА создает риск неверной диагностики степени тяжести заболевания, что может привести к ненадлежащему лечению (нерациональному назначению базисной терапии заболевания и бронхолитической терапии). Несвоевременное, нерациональное и неполное лечение обусловливает риск прогрессирования БА, его осложнений, а также приводит к развитию нежелательных побочных эффектов терапии, негативно влияющих на исход БА.

Мы выделили следующие типовые дефекты медицинской помощи:

1. Дефекты проведения диагностических мероприятий.

2. Дефекты установления диагноза: тяжести БА, уровня контроля, тяжести ее обострений и осложнений.

3. Дефекты лечения БА, ее обострений и осложнений.

В рамках второго этапа для оценки сочетанного влияния нарушений, определяющих дефекты медицинской помощи, на исход БА мы использовали показатель накопленной информативности нарушений (J), т.е. алгебраическую сумму показателей информативности каждого из выявленных нарушений. То есть для каждого случая оказания медицинской помощи определено два ключевых показателя: накопленная информативность и исход (за 36 месяцев после оказания медицинской помощи, равный периоду проведения исследования). В таблице 2 представленные интервалы показателей накопленной информативности определяют вероятность формирования различных вариантов неблагоприятного исхода (прогноз для жизни).

В связи с тем, что медицинская помощь не всегда является определяющим фактором формирования неблагоприятного исхода (к определяющим факторам относятся также исходное состояние организма пациента и тяжесть течения БА), оценку вероятности формирования неблагоприятного исхода заболевания необходимо проводить с учетом определения ведущего фактора формирования исхода для каждого пациента в отдельности.

Таким образом, нами предложен способ экспертной оценки типовых нарушений в оказании медицинской помощи при БА и прогнозирования наиболее вероятного исхода заболевания (дальнейшего течения заболевания в зависимости от значимости как изолированного влияния нарушения, так и совокупности нарушений при оказании медицинской помощи на этапах диагностики и лечения БА), что увеличивает ее объективность. Использование единого способа экспертной оценки повышает повторяемость экспертного мнения при проведении повторных экспертиз [15, с. 61--66].

Обсуждение. Предложенный способ экспертной оценки может быть использован как при проведении ЭКМП, так и в рамках внутреннего контроля качества медицинской помощи. По результатам проведенной оценки возможно прогнозировать наиболее вероятный исход БА у пациентов, которым медицинская помощь оказана с нарушениями. В системе менеджмента качества медицинской помощи важно в первую очередь устранять те нарушения, которые оказывают наибольшее влияние на достижение запланированного результата, т.е. наибольшие показатели информативности нарушений [16, с. 65--70].

Выводы

1. Произведена оценка типовых нарушений при оказании медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой на предмет соответствия нормативно-правовым актам и клиническим рекомендациям.

Таблица 2

Числовые границы показателя накопленной информативности (J_K) при различных вариантах исхода

2. К наиболее значимым нарушениям, изолированно создающим риск неблагоприятного исхода, относятся:

— необоснованное невыполнение, ненадлежащее или несвоевременное проведение сбора жалоб и анамнеза, исследования дыхательных объемов при медикаментозной провокации;

— необоснованное неназначение, ненадлежащее или несвоевременное назначение базисных препаратов для лечения бронхиальной астмы: селективных бета2-а- дреномиметиков длительного и короткого действия, ингаляционных и системных глюкокортикоидов, ксантинов, кромонов, антагонистов лейкотриеновых рецепторов, а также моноклональных антител.

3. Предложена математическая модель оценки степени влияния нарушений при оказании медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой на дальнейшее течение заболевания и исход.

4. Определены диагностические и лечебные мероприятия, нарушения при проведении которых оказывают изолированное влияние на прогрессирование бронхиальной астмы и формирование неблагоприятного исхода: исследование дыхательных объемов и потоков, назначение бета2-адреномиметиков, М-холинолитиков, глюкокортикоидов и ксантинов.

5. Полученные результаты могут быть использованы для формирования методики оценки качества медицинской помощи в рамках экспертизы качества медицинской помощи, внутреннего контроля качества медицинской помощи, а также в системе менеджмента качества и при прогнозировании дальнейшего течения бронхиальной астмы.

Список использованной литературы

1. Система принятия решений в программе льготного лекарственного обеспечения / Р.У. Хабриев, А.П. Суходолов, Б.А. Спасенников [и др.]. DOI: 10.17150/2500- 2759.2018.28(1).6-11 // Известия Байкальского государственного университета. 2018. Т. 28, № 1. С. 6-11.

2. Оценка необходимого объема финансирования лекарственной терапии отдельных заболеваний / Р.У. Хабриев, А.П. Суходолов, Л.Ю. Безмельницына [и др.]. DOI: 10.17150/2500-2759.2018.28(2).179-185 // Известия Байкальского государственного университета. 2018. Т. 28, № 2. С. 179-185.

3. Смертность от внешних причин у лиц группы риска / Р.У. Хабриев, С.В. Кулакова, Л.Ф. Пертли, Б.А. Спасенников / / Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019. Т. 27, № 1. С. 4-8.

4. Оптимизация тарифной политики в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации / А.П. Суходолов, Л.И. Меньшикова, Н.Н. Ясько [и др.]. DOI: 10.17150 / 2500-2759.2019.29 (1).138-145 // Известия Байкальского государственного университета. 2019. Т. 29, № 1. С. 138-145.

5. Абубакиров А.С. Особенности договорных отношений в сфере медицинского страхования / А.С. Абубакиров / / Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко. 2019. № 1. С. 16-25.

6. Баженова С.А. Основные экономические показатели развития российского медицинского рынка в 2015-2018 гг. / С.А. Баженова // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2019. № 1. С. 33-40.

7. Тельнова Е.А. Программа продолжает работать, а проблемы остаются / Е.А. Тельнова, Т.Н. Проклова // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко. 2019. № 2. С. 99-112.

8. Ильинцева Е.О. Медицинская этика и здоровьесберегающие технологии / Е.О. Ильинцева, Е.В. Ильинцев // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко. 2019. № 3. С. 30-37.

9. Влияние уровня дохода на величину затрат на покупку лекарственных средств населением старших возрастных групп / С.Н. Черкасов, Д.О. Мешков, А.В. Федяева [и др.]. DOI: 10.17150/2500-2759.2020.30(1).113-120 // Известия Байкальского государственного университета. 2020. Т. 30, № 1. С. 113-120.

10. Влияние семейного окружения на заболеваемость в старших возрастных группах / С.Н. Черкасов, И.Д. Киртадзе, Ю.О. Камаев [и др.] // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко. 2019. № 3. С. 113-120.

11. Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность: применение лечебных и диагностических мероприятий, контроль эффективности / С.О. Шкитин, Г.И. Нечаева, А.В. Березников [и др.] // Вестник Росздравнадзора. 2017. № 1. С. 53-60.

12. Экспертная оценка случаев оказания медицинской помощи с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы / С.О. Шкитин, А.В. Березников, В.А. Шкитин [и др.] / / Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2016. № 3. С. 17-23.

13. Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании: практическое пособие / А.В. Березников, В.П. Конев, Ю.О. Онуфрийчук [и др.]. Москва: Инфра-М, 2016. 184 с.

14. Березников А.В. Экспертиза качества медицинской помощи / А.В. Березников, Е.А. Берсенева, С.О. Шкитин. Москва: Светлица, 2019. 176 с.

15. Оценка рисков медицинской организации, связанных с оказанием медицинской помощи пациентам в отделениях терапевтического профиля / А.М. Харисов, Е.А. Берсенева, А.В. Березников [и др.] // Вестник современной клинической медицины. 2019. Т. 12, № 3. С. 61-66.

16. Оптимизация лекарственной терапии в отделениях терапевтического профиля многопрофильного стационара на основе внедрения порядков и стандартов медицинской помощи / С.О. Шкитин, Е.А. Берсенева, А.В. Березников [и др.] // Вестник современной клинической медицины. 2018. Т. 11, № 2. С. 65-70.

References

1. Khabriev R.U., Sukhodolov A.P., Spasennikov B.A., Bezmelnitsyna L.Y., Meshkov D.O. The DecisionMaking System in the Program of Subsidized Pharmaceutical Provision. Izvesti- ya Baykal'skogo gosudarstvennogo universiteta = Bulletin of Baikal State University, 2018, vol. 28, no. 1, pp. 6-11. DOI: 10.17150/2500-2759.2018.28(1).6-11. (In Russian).

2. Khabriev R.U., Sukhodolov A.P., Bezmelnitsyna L.Y., Spasennikov B.A., Meshkov D.O., Cherkasov S.N. Evaluation of the Necessary Amount of Financing of Drug Therapy for Particular Diseases. Izvestiya Baykal'skogo gosudarstvennogo universiteta = Bulletin of Baikal State University, 2018, vol. 28, no. 2, pp. 179-185. DOI: 10.17150/2500-2759.2018.28(2).179-185. (In Russian).

3. Khabriev R.U., Kulakova S.V., Pertli L.F., Spasennikov B.A. The Mortality from External Causes in Individuals of Risk Group. Problemy sotsial'noi gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny = Problems of Social Hygiene, Public Health and History of Medicine, 2019, vol. 27, no. 1, pp. 4-8. (In Russian).

4. Sukhodolov A.P., Menshikova L.I., Yasko N.N., Laryushkina O.A., Sannikov A.L., Spasennikov B.A. Optimization of Tariff Policy in the Area of Compulsory Medical Insurance in the Subject of the Russian Federation. Izvestiya Baikal'skogo gosudarstvennogo universiteta = Bulletin of Baikal State University, 2019, vol. 29, no. 1, pp. 138-145. DOI: 10.17150/2500-2759.2019.29(1).138-145. (In Russian).

5. Abubakirov A.S. The Peculiarities of Contractual Relations in the Sphere of Medical Insurance. Byulleten' Natsional'nogo NII obshchestvennogo zdorov'ya im. NA. Semashko = Bulletin of the National Research Institute of Public Health named after NA. Semashko, 2019, no. 1, pp. 16-25. (In Russian).

6. Bazhenova S.A. Main Economic Indicators of Russian Medical Market in 2015-2018. Byulleten' Natsional'nogo NII obshchestvennogo zdorov'ya im. NA. Semashko = Bulletin of the National Research Institute of Public Health named after N.A. Semashko, 2019, no. 1, pp. 33-40. (In Russian).