Этиология и патогенез острых гастродуоденальных изъязвлений, осложненных кровотечением (обзор литературы)
В.И. Никольский, К.И. Сергацкий
Кафедра хирургии Медицинского института (директор - профессор А.II. Митрошин) Пензенского государственного университета
* В.И. Никольский - доктор мед. наук, профессор кафедры хирургии Пензенского Государственного Университета Медицинского Института;
* К.И. Сергацкий - ассистент кафедры хирургии Пензенского Государственного У ни верситета Медицинского Института.
В обзоре литературы представлены современные взгляды на этиологию и патогенез острых гастродуоденальных изъязвлений, осложненных кровотечением. Детально рассмотрены основные теории развития стрессовых язв. Многие факторы формирования острых изъязвлений оказывают друг на друга взаимно отягощающее влияние, что приводит к угнетению защитных механизмов слизистой оболочки и усиленному воздействию факторов агрессии. Актуальность дальнейшего изучения проблемы подтверждается высокой летальностью больных с кровоточащими острыми язвами и их склонностью к геморрагии.
Ключевые слова: острые эрозии и язвы, желудочно-кишечное кровотечение, этиология и патогенез.
Лечение больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) до сих пор является одной из сложных проблем в ургентной медицине [23]. Результаты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений еще весьма далеки от желаемого уровня [40], а вопросы этиопатогенеза язвенного кровотечения и его рецидива, диагностики и рационального лечения геморрагии остаются одними из самых обсуждаемых.
Среди причин кровотечения из желудка и ДПК острые эрозии и язвы составляют от 10 до 30% [32], вероятность развития кровотечения достигает 75% [31]. Общая летальность при осложненных острых стрессовых язвах желудка и ДПК остается чрезвычайно высокой, достигая 80% [15]. Число больных с острыми эрозиями и язвами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) продолжает увеличиваться [20]. Высокая частота кровоточащих острых язв (ОЯ) и высокая летальность при этом осложнении объясняются тем, что они зачастую протекают на фоне основного заболевания и тяжелого состояния больного. гастродуоденальный кровотечение язва
К 30-м годам XX столетия были установлены основные клинические состояния, с которыми связано образование ОЯ: термическая и механическая травмы, неврологические нарушения, хирургические вмешательства и сепсис. Первоначально все эти разновидности ОЯ ЖКТ рассматривались отдельно. Лишь благодаря исследованиям Г. Селье была установлена патогенетическая общность этих язв [16]. Однако до сих пор такие термины, как "язвы Курлинга", "язвы Кушинга" нередко используются.
По утверждению I. Guldvog [46], выделяют 4 группы острых поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта:
1. Истинные острые эрозии и язвы, развивающиеся после массивных операций или при тяжелой сочетанной травме, шоке, почечной, печеночной или легочной недостаточности.
2. Язвы Curling, появляющиеся у больных с распространенными ожогами.
3. Язвы Cushing, формирующиеся при повреждении головного мозга или после нейрохирургических операций.
4. Медикаментозные изъязвления, возникающие после применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и алкоголя.
По общему мнению исследователей, ОЯ развиваются вследствие выраженной гипоксии желудочной стенки, резкого снижения продукции факторов защиты и общего репаративного потенциала на фоне декомпенсации основного соматического заболевания. Для них характерны множественные поражения стенки желудка и ДПК, прогрессирующие по площади деструкция слизистой, а также склонность к кровотечению [38].
Стрессовые эрозии и язвы верхних отделов ЖКТ являются последовательными стадиями единого патологического процесса [5, 7, 20, 27]. Различия между ними определяются, в основном, степенью повреждения слизистой оболочки, что обусловило появление еще одного термина для их описания - "стресс-зависимое поражение слизистой оболочки", которое включает последовательность состояний от поверхностных повреждений до стрессовых язв [49]. В отечественной литературе более часто встречается термин "стресс-язвы", который объединяет все острые изъязвления, возникающие при тяжелых патологических процессах, приводящих организм человека в стрессовое состояние [32].
Под гастродуоденальными эрозиями понимают дефекты слизистой оболочки, не выходящие за пределы ее собственной мышечной пластинки, образующиеся в очагах поверхностного некроза и заживающие без образования соединительнотканного рубца [19, 24]. В отличие от них ОЯ характеризуется распространением некробиотического процесса в глубину стенки органа, поэтому дно их образовано мышечным слоем, а иногда и серозной оболочкой [14, 20]. Дно ОЯ, как правило, покрыто фибрином, некротическими массами или сгустком крови, нередко виден аррозированный сосуд с тромбом. Диаметр язвы составляет 2-3 мм и более. Вокруг ОЯ нет периульцерозного воспалительного вала, встречающегося при хронических язвах, которые являются морфологическим субстратом язвенной болезни (ЯБ).
Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и ДПК могут возникнуть в любом периоде жизни человека, как у новорожденных, так и у лиц старческого возраста.
Существует множество теорий, которые так или иначе объясняют механизм возникновения острых гастродуоденальных язв: пептическая, сосудистая, гормональная, нейрогенная, инфекционно-воспалительная, иммунодефицита и другие, что в целом свидетельствует об отсутствии четкого представления о патогенезе этого заболевания. Однако анализ этих теорий показывает, что очень многие механизмы ульцерогенеза, на которые они опираются, очень тесно взаимосвязаны между собой. Общепризнанно, что острые поражения слизистой возникают вследствие нарушения баланса между факторами агрессии и защиты, основными из которых являются продукция соляной кислоты, пепсина и кровоснабжение слизистой оболочки [8, 14]. Основными факторами, играющими роль в развитии стрессовых повреждений желудка (СПЖ), являются повышенная секреция кислоты, ишемия слизистой (вследствие гипоперфузии) и дуоденогастральный рефлюкс [30].
Результат действия факторов агрессии определяется степенью нарушения резистентности слизистой органов ЖКТ. По мнению А.П. Михайлова и соавт. [20], в настоящее время выделяют 4 защитных барьера слизистой оболочки. Первый - предэпителиальный связан с механическим и обволакивающим действием слизистого секрета, а также с нейтрализующим действием тонкого водного слоя и слоя бикарбонатных ионов. Слизистый секрет на каждом уровне ЖКТ содержит специфические защитные компоненты: ферменты, лизоцим, иммуноглобулин А и др. Слой прикрепленной слизи является достаточно стабильной субстанцией и существует 30-120 мин [44]. По данным L. Laine и соавт. [47], слизистый протекторный барьер имеет свои специфические линии защиты. Второй защитный барьер - структурный эпителиальный -представлен клеточными мембранами и межклеточной соединительной тканью. Третий уровень защиты слизистой - функциональный эпителиальный - находится в зависимости от буферной системы, транспорта ионов, активности ферментов лизосом клеток, простагландинового механизма [17], процессов пролиферации и дифференциации клеток. Четвертый - постэпителиальный связан с состоянием соединительнотканных элементов подслизистого слоя, особенно с тучными клетками, которые, выделяя гистамин в ответ на агрессию, способны изменять кровоток и кислотно-щелочное состояние, а также стимулируют активность макрофагов и процессы фагоцитоза.
Пептическая теория объясняет образование ОЯ и эрозий верхних отделов ЖКТ нарушением биологического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки. По данным ряда авторов [7, 14, 26], некоторые заболевания, травмы, термические поражения, а также обширные хирургические вмешательства, с одной стороны, вызывают гиперацидное состояние в желудке, а с другой - снижают эффективность многих защитных механизмов (в частности, нарушается нейтрализующая способность внутренней среды желудка, изменяется уровень содержания иммуноглобулина А и др.).
С помощью исследований внутрижелудочного протеолиза до операции и в послеоперационном периоде установлена прямая связь между повышением кислотообразующей функции желудка и протеолитической активностью желудочного сока [26]. Сохраненный протеолиз в сочетании с трофическими нарушениями слизистой оболочки гастродуоденальной области ЖКТ является основным патогенетическим звеном образования острой эрозии и язвы при разнообразных поражениях, гнойно-септических осложнениях и истощении компенсаторных механизмов. Интересен тот факт, что продукция свободной соляной кислоты в раннем послеоперационном периоде повышена даже в тех случаях, когда накануне операции выявлялась ахлоргидрия [15, 16]. В первые сутки после травматичных оперативных вмешательств на органах брюшной полости в теле желудка рН составляет 1 и ниже в 87% наблюдений, а в антральном отделе - 2,1-2,7. Понижение уровня рН в желудке в послеоперационном периоде менее 1,4 приводит к нарушению функции слизисто-бикарбонатного барьера, который при такой кислотности перестает выполнять защитную функцию, провоцируя образование острых кровоточащих изъязвлений слизистой оболочки [18]. Гиперацидное состояние обнаруживается в течение 1-3 сут, после чего при благоприятном течении послеоперационного периода уровень рН быстро повышается и достигает предоперационного значения. При этих же благоприятных условиях через 10-14 дней происходит восстановление слизистой желудка, эрозии исчезают. Однако у некоторых больных они сохраняются до 25 дней и нередко осложняются кровотечением [15]. При этом наибольшее повышение протеолитической активности регистрируется в области дна желудка - в месте, наиболее часто подверженном эрозивно-язвенному процессу.
Желудочная слизь, вырабатываемая добавочными клетками СОЖ, представляет собой сложную динамическую систему коллоидных растворов. В ее состав входят гликопротеиды, которые могут быть нейтральными и кислыми. К последним относят сульфогликопротеиды и сиаломцины. Из сиаловых кислот наиболее важная N-ацетилнейроминовая, обеспечивающая способность желудочной слизи образовывать водонерастворимое вискозное покрытие слизистой желудка. Эта гелеобразная прослойка способствует формированию бикарбонатной "выстилки" между слизистым слоем и нижележащими клетками. При эрозивном поражении гастродуоденальной зоны выявлено снижение протекторной способности слизистого геля [45], а нарушение его целостности вследствие уменьшения синтеза простагландинов, характерного для стресса действия НПВП, создает условия для диффузии соляной кислоты в слизистую оболочку и воздействия на субмукозную микроциркуляцию, что способствует образованию стрессовых язв. Отмечено, что при неблагоприятных условиях слизисто-бикарбонатный барьер разрушается в течение нескольких минут: происходит гибель клеток эпителия, возникают отек и кровоизлияния в собственном слое СОЖ [4].
Кислотопродуцирующая функция желудка регулируется сложной системой нейроэндокринных механизмов. Вырабатывающие соляную кислоту обкладочные клетки находятся под постоянным влиянием нейро- и эндокринных факторов, стимулирующих либо угнетающих процесс образования соляной кислоты. Такие активные вещества, как гастрин и ацетилхолин, могут служить важными реализаторами нейро- и эндокринного воздействия. Нейрокринная регуляция в пищевом (нейрорефлекторная фаза) и внепищевом периоде осуществляется через нервные клетки и синаптические связи, а стимулирующее действие на обкладочные клетки при этом передается по стволам блуждающего нерва.
Реализация эндокринного механизма регуляции происходит через прямое химическое и механическое раздражение рецепторного аппарата слизистой желудка, стимулирующего усиленную выработку гастрина (нейрогуморальная фаза), который уже гуморальным путем воздействует на обкладочные клетки. Во время кишечной фазы сами продукты пищеварения (пептиды и аминокислоты) могут являться активными стимуляторами кислотообразования.
Исследованиями Ю.М. Стойко и соавт. [29] доказано, что в механизме образования ОЯ принимает участие интрамуральный нервный аппарат желудка. При стрессе происходит активация одновременно симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Выделяющиеся при этом медиаторы ацетилхолин и норадреналин действуют на соответствующие рецепторы клеток-мишеней, что в свою очередь приводит и к гиперпродукции соляной кислоты.
Возможная колонизация СОЖ Helicobacter pylori, вызывающая G-клеточную гиперплазию или без нее, также способствует гиперсекреции соляной кислоты [34].
Доказано, что стресс (хирургический, состояние организма при интраабдоминальной инфекции и др.) ведет к высвобождению гистамина, увеличивая тем самым кислотность в желудке и приводя к образованию стрессовой язвы [11].
Роль свободной соляной кислоты в образовании острых изъязвлений слизистой подтверждается результатами прицельной рН-метрии, при проведении которой у краев язв обнаруживается более кислая среда, чем в соседних интактных участках слизистой оболочки [20]. Кроме того, по данным этих же авторов, у большинства наблюдаемых ими больных наиболее частой локализацией ОЯ и эрозий в желудке была задняя стенка тела и антрального отдела. Это, по их мнению, может быть связано с повышенной кислотопродукцией вагусного генеза, при которой в ночное время суток отмечается повышенный уровень секреции соляной кислоты. В это время тяжелобольные и пострадавшие, а также пациенты в раннем послеоперационном периоде, как правило, находятся в горизонтальном положении на спине, и тем самым контакт гиперацидного сока со слизистой задней стенки желудка оказывается более продолжительным.