По данным В.А. Кубышкина и соавт. [15], 20% всех ОЯ в послеоперационном периоде образуются в поздние его сроки при осложненном течении. Дистрофия слизистой в этот период сопровождается угнетением образования соляной кислоты. В основе снижения резистентности лежат трофические расстройства, обусловленные сосудистыми нарушениями. Слизистая оболочка при этом становится бледной и истонченной, а образование острых, склонных к кровотечению язв происходит по типу "стелящегося некроза" [16].
Достаточно новым звеном в сосудистой теории патогенеза образования ОЯ, выявленным В.П. Стрекаловским и соавт. [31] и упомянутым впоследствии Е.Й. Архием и соавт. [1], а также Ю.Г. Старковым и соавт. [28], является их связь с транзиторной портальной гипертензией у больных с патологией печени, после травматичных оперативных вмешательств на органах гепатопанкреодуоденальной зоны, а также у пациентов с механической желтухой и заболеваниями поджелудочной железы. По мнению авторов, портальная гипертензия может иметь определенное значение в патогенезе как ранних, так и поздних послеоперационных кровотечений из ОЯ и определять их специфические особенности.
Критические состояния (травма, оперативное вмешательство, сепсис, массивные ожоги, шоковые состояния и др.) часто характеризуются развитием гипотензии и гиповолемии, которые нередко непосредственно вносят вклад в развитие гипоперфузии желудка, что в свою очередь играет важную роль в патогенезе стрессовых повреждений желудка.
Гипоперфузия желудка приводит к дисбалансу окислительных процессов и служит непосредственной причиной повреждения слизистой оболочки. Более того, при восстановлении адекватного кровообращения после длительной гипоперфузии, происходит неокклюзивное нарушение мезентериального кровообращения, что в еще большей степени усугубляет поражение слизистой оболочки органов. Результатом ишемии является снижение способности к нейтрализации ионов водорода, что приводит к массивной гибели клеток и образованию язв [30]. Кроме того, при критических состояниях происходит выброс медиаторов воспаления - цитокинов, которые также усугубляют ишемию органов.
Искусственная вентиляция может влиять на системную гемодинамику, особенно при критических режимах, таких, как высокие объемы вентиляции и высокое конечное экспираторное давление, которое уменьшает венозный возврат и преднагрузку, что в свою очередь приводит к снижению сердечного выброса и, соответственно, к гипоперфузии внутренних органов. Кроме того, искусственная вентиляция легких в режимах с высокими объемами вентиляции и конечным экспираторным давлением способствует увеличению выброса цитокинов в легких, вследствие чего легочное кровообращение усиливается, происходят перераспределение объемов крови и гипоперфузия органов брюшной полости.
Препараты, применяющиеся для лечения критических состояний, могут негативно влиять на ЖКТ (особенно на фоне искусственной вентиляции легких). Опиаты и седативные препараты типа бензодиазепинов ухудшают перистальтику кишечника и затрудняют венозный возврат. Вазопрессоры и антибиотики также наносят вред ЖКТ. Теоретически любой препарат, приводящий к гипотензии, снижает сердечный выброс и способствует ухудшению мезентериального кровообращения, что в свою очередь обусловливает развитие СПЖ [30].
При экспериментальном изучении роли ишемии-реперфузии в возникновении эрозивно-язвенного поражения желудка и ДПК В.М. Тимербулатов и соавт. [33] пришли к следующим выводам. Причиной ишемии слизистой могут быть нарушения системной гемодинамики и локальные нарушения кровообращения. Однако после прекращения влияния ишемического фактора в стенке органов кровообращение полностью не восстанавливается. Сниженные параметры микроциркуляции связаны с повреждением капилляров, перивазальным отеком, сдавливающим сосуды микроциркуляторного русла, закупоркой просвета капилляров лейкоцитами. Ишемия приводит к активации цепной реакции свободнорадикального окисления, приводящей к повреждению мембран клеток и органелл, а негативные процессы, начавшиеся в период ишемии, прогрессируют и усугубляются в реперфузионном периоде, в результате чего формируются острые эрозии и язвы, склонные к спонтанным кровотечениям.
Состояние системы гемостаза при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях (ЖКК) достаточно подробно описаны Г.И. Синченко и соавт. [26]. По мнению авторов, при ЖКК происходит активация системы гемостаза, которая направлена на остановку геморрагии.
Кратковременная гиперкоагуляция сменяется обратными изменениями, которые сопровождаются усилением интенсивности внутрисосудистого свертывания крови.
Выраженность и длительность гипокоагуляции зависит от степени тяжести кровопотери, ее скорости. При чрезмерной внутрисосудистой активации крови отложение фибрина наблюдается не только в области источника кровотечения, но и в других отделах кровеносного русла. Возникает диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром). В свою очередь отложение фибрина в сочетании с ДВС-синдромом, во-первых, утяжеляет расстройство микроциркуляции в органах и тканях, что приводит к более тяжелому состоянию больных и ухудшает репаративные процессы в области язвы, во-вторых, инициирует и поддерживает генерализованную плазминемию, которая способствует лизису тромба в язве и рецидиву кровотечения. По мнению О.Ю. Боженова и соавт. [2], проводивших исследование показателей системы гемостаза у больных с кровотечением из язвы желудка или ДПК, у пациентов при развитии геморрагии нарастает гипокоагуляция на всех уровнях, что связано с расходованием основных факторов свертывания в момент кровопотери. При этом авторы выявили более глубокие нарушения гемостаза у больных с кровоточащими язвами желудочной локализации. Совокупность же гемокоагуляционных нарушений при язвенных ЖКК формирует нестабильность свертывающей системы крови и является одним из факторов, способствующих развитию рецидивной геморрагии.
Внутриклеточные процессы при остром изъязвлении слизистой оболочки в свою очередь сопряжены с гипоперфузией следующим образом: гипоксия и тканевое воспаление активируют процессы перекисного окисления липидов, избыточное накопление его продуктов ведет к развитию синдрома липидной пероксидации, который включает в себя патогенетически взаимосвязанные компоненты, такие как повреждение мембранных липидов и белков, набухание и разрушение митохондрий, ионный дисбаланс клетки, деструкцию мембран лизосом, активацию внутриклеточных катепсинов и, как следствие, гибель клетки. У пожилых больных эти процессы, при прочих равных условиях, вызывают поражения СОЖ большей тяжести [16]. Имеются данные о том, что локальный некроз СОЖ является следствием энергетического дефицита на фоне сниженной оксигенации. Кроме того, снижение кровотока слизистой приводит к аноксии и анаэробиозу, что повышает содержание молочной кислоты и приводит к снижению уровня рН внутри клетки. Вместе с тем имеются данные о том, что оксидативный стресс приводит к образованию острых эрозий и язв за счет усиления активности свободнорадикального окисления в СОЖ и ДПК. Сочетание избытка конечных продуктов свободнорадикального окисления обусловливает образование кровоизлияний и острых эрозий и язв [39].
По мнению современных авторов, инфицированность СОЖ Н. pylori при наличии острых изъязвлений, вероятно, не является определяющим фактором в развитии эрозивно-язвенной патологии слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ[12, 19].
Особое место среди причин развития гастродуоденальных острых эрозий и язв, нередко осложненных развитием кровотечения, занимают НПВП [6, 10, 21, 36, 41, 43]. Известно, что язвы слизистой желудка и ДПК развиваются уе 20-25% больных, длительно принимавших указанные лекарственные средства, а эрозии слизистой верхнего отдела ЖКТ - более чем е 50% пациентов [42]. При этом риск развития таких поражений сохраняется на протяжении нескольких месяцев после прекращения приема препаратов, особенно у пациентов старшей возрастной группы.
В основе механизма действия НПВП лежит угнетение синтеза простагландинов из арахидоно-вой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Изофермент ЦОГ-2 синтезируется только при воспалительной реакции, и, очевидно, ингибирование именно его синтеза является первостепенной задачей НПВП. Изофермент ЦОГ-1 является конститутивным, основной его задачей является участие в синтезе простагландинов, определяющих резистентность слизистой оболочки пищеварительного тракта. В СОЖ и ДПК под действием ЦОГ-1 синтезируется простагландин Е1, к эффектам которого относятся продукция адекватной по количеству и качеству слизи, синтез бикарбонатов в просвет желудка, сохранение достаточного объемного кровотока в слизисто-подслизистом слое, обеспечение репарации слизистой путем поддержания активной пролиферации камбиальных элементов эпителия желудка. Традиционные НПВП в равной мере ингибируют синтез как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2. Соответственно, оказывая желаемое противовоспалительное действие, НПВП закономерно снижают защитный потенциал слизистой пищеварительного тракта, что и приводит к острым эрозивно-язвенным повреждениям, склонным к кровотечениям [6].
Изложение основных теорий образования стрессовых гастродуоденальных изъязвлений показывает, что объяснить процесс ульцерогенеза какой-либо одной из них не представляется возможным. Многие этиопатогенетические факторы оказывают друг на друга взаимно отягощающее влияние, тем самым еще больше угнетая защитные механизмы слизистой желудка и ДПК (продукцию слизи, бикарбонатов, состояние желудочного кровотока, энергетический баланс клеток слизистой, обеспечивающих регенерацию, а также кислотопродуцирующую функцию желудка и продукцию гуморальных факторов защиты). Это ведет к усиленному воздействию факторов агрессии, способствуя, таким образом, образованию острых эрозий и язв, которые очень часто осложняются кровотечением.
Список литературы
1. Архий Е.Й., Москаль О.М. Особенности диагностики и лечения гепатогенной язвы // Матер. 8-го Междунар. Славяно-Балтийского научн. форума "Санкт-Петербург - Гаст-ро-2006" // Гастроэнтерол. СПб., 2006. № 1-2. С. 8.
2. Боженов О.Ю., Штарко В.И., Валицкий В. П. и др. Характеристика основных показателей системы гемостаза у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением // Анн. хирургии. 2008. № 2. С. 34-37.
3. Волков B.C., Колесникова И.Ю., Беляева Г.С. Дуоденогастральный рефлюкс при кислотозависимых заболеваниях // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. № 5 (Прил. 17). С. 22.
4. Гельфанд Б. Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Шипилова О.С. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях // Consil. med. (хирургия). 2003. № 8. С. 16-20.
5. Гельфанд Б.Р., Гурьянов В.А., Мартынов А.Н. и др. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях // Consil. med. (интенсивная терапия). 2005. № 6. С. 464-468.
6. Евсеев М.А. НПВП-индуцированные гастродуоденальные язвы, осложненные кровотечением // Рус. мед. журн. 2006. № 15. С. 1099-1106.
7. Ермолов А.С., Тверитнева Л.Ф., Пахомова Г.В. и др. Гастродуоденальные кровотечения при критических состояниях //Хирургия. 2004. № 8. С. 41-45.
8. Калинин А.В. Симптоматические гастродуоденальные язвы и язвенная болезнь: в чем сходства и в чем различия? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2008. №1. С. 59-68.
9. Калиш Ю.А., Турсуметов А.А. О природе вторичных язв желудка // Вест. хирург. 2007. № 6. С. 15-17.
10. Каратаев А.В., Насонов Е.Л. НПВП-ассоциированная патология ЖКТ: реальное состояние дел в России // Рус. мед. журн. 2006. № 15. С. 1073-1078.
11. Карсотьян Г. С, Михайлин А.А., Губенко И.М. Стрессорные повреждения желудка при интраабдоминальной инфекции // Матер. Всерос. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием, посвящ. 100-летию РГМУ "Наследие Н.И. Пирогова в развитии современной хирургии и анатомии" // Вест. РГМУ. 2007. № 2 (55). С. 370-371.
12. Клочков И.К, Мартынов В.А., Пучков КВ., Казанцева Г.П. Ранняя эндоскопическая диагностика острой эрозивно-язвенной патологии верхних отделов ЖКТ у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Эндоскоп, хирург. 2008. №2. С. 32-36.
13. Кононов А.В. Цитопротекция слизистой оболочки желудка: молекулярно-клеточные механизмы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. № 3. С. 12-15.
14. Котаев А.Ю. Острые эрозии и язвы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением // Рус. мед. журн. 2006. № 6. С. 501-504.
15. Кубышкин В.А., Шишин КВ. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде // Consil. med. (хирургия). 2004. № 1. С. 17-20.
16. Курыгин А.А., Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы. СПб.: Сфинкс, 1996.
17. Лапина Т.Л. Возможности лекарственного воздействия на цитопротективные свойства гастродуоденальной слизистой оболочки // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. № 5. С. 75-80.
18. Луцевич Э.В., Горбунов В.Н., НаумовБ.А., Гуськова Н.И. Острые изъязвления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1990. № 2. С. 149-153.
19. Маев И.В. Эрозивный гастрит: отдельная нозологическая форма или универсальная реакция слизистой оболочки на повреждение // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2005. № 6. С. 53-60.
20. Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.И., Шульгин В.Л. Острые язвы и эрозии пищеварительного тракта. СПб.: Изд. СПбУ, 2004.
21. Полунина Т.Е. Симптоматические гастропатии у пожилых // Consil. med. 2006. № 12. С. 45-50.
22. Прийма О. Б. Послеоперационные острые гастродуоденальные эрозии и язвы // Вест, хирург. 1992. № 1-3. С. 247-251.
23. Прудков М.И., Пишневич Е.В., Кармацких А.Ю., Деревянко Е.В. Эндоскопический гемостаз и мониторинг в комплексной терапии язвенных гастродуоденальных кровотечений // Матер. VII Всерос. съезда по эндоскоп, хирургии // Эндоскоп. хирург. (Прилож.). 2004. № 1. С. 126-127.
24. Свинцицкий А.С., Соловьева Г.А. Эрозии желудка: вопросы патогенеза, клиника, диагностики и лечения // Клин. мед. 2008. № 8. С. 18-23.
25. Синченко Г.И., Селиванов Е.А., Мусинов И.М. Состояние системы гемостаза при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях // Вест, хирург. 2006. № 2. С. 15-19.
26. Скрябин О.И. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы (патогенез, диагностика, профилактика лечение): Автореф. дисс. докт. мед. наук. СПб., 1994.
27. Сорокина Е.А., Морова Н.А., Цеханович В.Н. и др. Стресс-зависимое поражение слизистой гастродуоденальной зоны при операциях в условиях искусственного кровообращения // Клин. мед. 2007. № 2. С. 51-55.