Агрессивное воздействие кислотно-пептического фактора на слизистую ДПК и желудка резко повышается под действием желчи, которая попадает в просвет желудка через зияющий пилорический жом при хроническом нарушении дуоденальной проходимости, повышении внутриполостного давления в кишечнике при явлениях пареза, перитоните, в результате оперативных вмешательств, связанных с разрушением привратника (различные варианты пилоропластики). Это вызывает вначале функциональные, а затем и органические поражения органов [19]. ОЯ возникают на фоне дисфункции пилорического жома и выраженного дуоденогастрального рефлюкса, по данным А.А. Курыгина и О.Н. Скрябина [16], в 80% наблюдений. По мнению B.C. Волкова и соавт. ([3], эрозии желудка сочетаются с дуоденогастральным рефлюксом в 22,9--85,0% случаев. Кроме того, соли желчных кислот, поступающие в желудок даже в малых концентрациях, нарушают секрецию бикарбоната, понижают вязкость и эластичность слизистого геля, снижают градиент рН и могут вызвать нарушение целостности клеток поверхностного эпителия в антральном отделе желудка. В то же время лизолецитин отличается высокой степенью токсичности для клеточных мембран эпителиальных клеток [18].
По данным В.А. Кубышкина и К.В. Шишина [15], исследование моторной активности желудка у больных после операций на органах брюшной полости показывает, что в 1-е сутки после операции моторика желудка отсутствует у всех больных. На 2-е сутки появляются волны низкой амплитуды с частотой 3 сокращения в минуту, которые не обеспечивают адекватной эвакуации из желудка. На 3-й сутки появляется периодическая моторная активность, однако амплитуда волн сокращения не достигает уровня предоперационной. Клинически у больных определялся перистальтика кишечника и отхождение газов. К 4-5-м суткам при неосложненном течении послеоперационного периода эвакуаторная функция желудка восстанавливается. Проведенные исследования показывают, что в ближайшем послеоперационном периоде повышение кислотопродукции происходит на фоне угнетения моторики желудка. Нарушение эвакуации кислого желудочного содержимого, которая зависит от перистальтической активности, приводит к длительному воздействию кислотно-пептического фактора на СОЖ, что в совокупности с другими причинами значительно повышает риск образования язвы.
При благоприятных условиях течения лечебного процесса, в случае восстановления тонуса пилорического жома и нормализации моторной функции желудка, воспаление слизистой верхнего отдела ЖКТ уменьшается и наступает заживление образовавшихся острых эрозий и язв.
Собственно механизм агрессии кислотно-пептического фактора связан с обратной диффузией ионов водорода в стенку органа при их подпороговой концентрации и нарушением барьерной функции слизистой оболочки. Поврежденные при этом тучные клетки подслизистого слоя выделяют гистамин, который вызывает усугубляющую ситуацию вазоконстрикцию, гипоксию и воспалительную реакцию. Освобождающиеся тканевые кинины усиливают процесс воспаления, который переходит на стенки сосудов слизисто-подслизистого слоя, и вызывают образование острых изъязвлений. При остром повреждении слизистой оболочки в зоне, лишенной слизисто-эпителиального барьера, формируется "шапочка" из фибрина и слизи. При благоприятных условиях зона острого эрозивного язвенного дефекта эпитализируется путем наползания фовеолярного эпителия под слизисто-фибриновую "шапочку" в течение 15-30 мин [13].
Многие исследователи считают, что агрессивное действие соляной кислоты и пепсина является ведущим фактором в развитии ОЯ [16]. По данным А.Ю. Котаева [14], ОЯ, возникающие после повреждения головного мозга или нейрохирургических операций, характеризуются гипергастринемией, которая сопровождается повышенной секрецией соляной кислоты. Однако острые поражения слизистой оболочки могут развиваться и при пониженной кислотопродукции: даже небольшое количество соляной кислоты может приводить к повреждению слизистой вследствие значительного угнетения факторов защиты. По мнению автора, при возникновении кровотечения из ОЯ свободная соляная кислота и пепсин ингибируют процесс тромбообразования и вызывают лизис уже образовавшихся тромбов.
Кроме того, доказано участие послеоперационного пареза желудка как фактора, способствующего застою агрессивного желудочного содержимого у больных и, как следствие, их длительному контакту с восприимчивой слизистой [22]. Некоторые исследователи [9] видят одну из возможных причин образования вторичных язв желудка в гастростазе неязвенной этиологии.
Таким образом, в условиях гипо- и атонии желудка и кишечника нарушается эвакуация соляной кислоты, происходит избыточное ее накопление в желудке, и застойное содержимое, имеющее гиперацидную реакцию, при отсутствии энтерального питания является агрессивным повреждающим фактором для слизистой желудка и ДПК. Если исходный уровень кислотности желудочного сока до момента травмы, хирургического вмешательства и т. д. был повышен, а также имеет место дуоденогастральный рефлюкс, то у такого пациента риск образования ОЯ очень высок. Гипо- и атония желудка и желчевыводящих путей приводят к забросу желчи в желудок, что является вторым агрессивным фактором для слизистой желудка. У пациентов с исходной дискинезией желчевыводящих путей на фоне пареза кишечника риск возникновения изъязвлений
также повышается, а сочетание этих механизмов, по утверждению А.С. Ермолова и соавт. [7], еще больше повышает вероятность образования ОЯ.
Существует мнение, что реакция СОЖ на кислоту зависит в большей мере не от количества соляной кислоты, а от состояния защитной системы слизистой, ее проницаемости, кровоснабжения, секреторного механизма, состояния буферных систем. При этом сохранение любого из этих механизмов в рамках нормального диапазона может обеспечить защиту целостности слизистой желудка и повысить ее резистентность к действию соляной кислоты [32].
При стрессовых язвах гомеостаз СОЖ нарушается, подавляются клеточные механизмы защиты от повышенной кислотности. Работа клеточных механизмов защиты обеспечивается действием желудочных простагландинов. В экспериментах на животных было показано, что при присутствии простагландинов репарация и рубцевание язвы происходят значительно быстрее. Во-первых, простагландины снижают секрецию кислоты, во-вторых (что более важно) - они обладают прямым цитопротективным действием [48].
Внутриклеточная кислотность также играет важную роль в развитии острых изъязвлений, что обусловлено несколькими причинами:
1. разрушение слизистого барьера сопровождается накоплением водородных ионов внутри клеток;
2. снижение кровотока в слизистой тела желудка приводит к аноксии и анаэробиозу, что повышает содержание молочной кислоты и приводит к снижению рН внутри клетки;
3. системный ацидоз, который развивается при полиорганной недостаточности, вызванной шоком, снижает рН крови, перфузирующей слизистую желудка. Множественные факторы риска и внутриклеточное снижение уровня рН коррелируют с развитием массивных желудочных кровотечений из острых изъязвлений слизистой тела желудка [18].
Гормональная теория происхождения острых эрозий и язв слизистой оболочки органов пищеварительного тракта обоснована в работах Г. Селье [48]. Процесс образования язв представляется в виде цепочки событий: стресс воздействует на гипоталамус, происходит усиленный выброс гипофизом кортикотропина, который, оказывая стимулирующее действие на надпочечники, ведет к гиперсекреции кортикостероидов, вызывающих повышение желудочной секреции, и снижению защитных свойств барьера слизистой оболочки. Кроме того, усиленный выброс глюкокортикоидов и катехоламинов угнетает процессы деления клеток, приводя к их гипорегенерации, а также к нарушению микроциркуляции СОЖ и кишечника, которая обусловливает воспалительную лимфолейкоцитарную инфильтрацию и деструктивно-некротический процесс [20]. То или иное звено гормональной теории этиопатогенеза острых эрозий и язв находит свое приложение и в других теориях происхождения острых изъязвлений.
Сосудистая теория патогенеза острых изъязвлений связана с исследованиями Рудольфа Вирхова, который обнаружил морфологические изменения сосудов (деформации, сужения, тромбозы) и такое явление, как ишемия слизистой желудка, которую он считал самым важным фактором в патогенезе ОЯ [16].
Адекватный кровоток в СОЖ, наряду с экскрецией бикарбоната и высоким регенераторным потенциалом эпителия, является важным механизмом защиты желудка от повреждения, так как обеспечивает быстрое "вымывание" избытка водородных ионов, диффундирующих в клетки слизистой. Следует отметить, что кровоток в слизистой желудка нарушается у всех больных, находящихся в критическом состоянии, в то время как общий желудочный кровоток может не страдать [4].
Применение современных методов исследования [16] показало, что стресс провоцирует снижение кровотока в слизистой желудка и ДПК. Это ведет к снижению ее устойчивости к действию кислотно-пептического фактора. Кроме того, при стрессе происходит сужение венул, что в свою очередь способствует застою крови, повышению гидростатического давления в капиллярах, экстравазальной экссудации и развитию "сладж-феномена".
По мнению Г.С. Карсотьяна и соавт. [И], пусковым механизмом в развитии стрессовых язв является повышение уровня катехоламинов, которые вызывают вазоконстрикцию.
Ишемия тканей ведет к выбросу вазоактивных аминов, что вызывает еще больший сосудистый спазм [35]. Шоковые состояния и стрессовые ситуации сопровождаются парезом претерминальных артериовенозных шунтов, что способствует нарушению кровоснабжения слизистой желудка. Ее ишемия и гипоксия сопровождаются нарушением баланса аэробных и анаэробных обменных процессов с преобладанием последних; из-за снижения содержание гликогена и секреции муцинов страдают энергетический обмен и резистентность слизистой, что обусловливает нарушение ее защитных барьеров [20].
Спастические сокращения желудка при избытке ацетилхолина могут приводить к сдавлению интрамуральных кровеносных сосудов, что усугубляет его ишемию [29]. В результате стрессового воздействия, при условии сниженного кровотока, страдает не только энергетический, но и пластический обмен, значительно изменяется спектр протеаз СОЖ, угнетаются процессы клеточного деления [16]. Повышенные энергозатраты и разрушение белковых структур, имеющие место в раннем послеоперационном периоде, сопровождаются снижением энергетического запаса клеток СОЖ. Система микроциркуляции является фактором, определяющим степень компенсации или декомпенсации метаболических процессов в слизистой желудка [31]. В свою очередь нарушения метаболизма, являясь следствием циркуляторных расстройств, играют определенную роль в патогенезе локальных нарушений кровообращения.
Исследования О.Н. Скрябина [26] показали, что у всех больных в ранние сроки после обширных оперативных вмешательств в СОЖ выявляются выраженные воспалительные изменения в виде отека, гиперемии, повышения ранимости и кровоточивости. Ишемия и/или застойная гиперемия могут привести к гипоксии тканей, которая чаще всего развивается в области малой кривизны и задней стенки желудка. В токсической стадии перитонита происходит угнетение защитных барьеров слизистой оболочки в результате сосудистых расстройств, особенно выраженных в антральном отделе желудка, как наиболее чувствительном к ишемии. В результате нарушения муцинообразования и исчезновения защитного слизистого покрова эпителий пилороантрального отдела становится беззащитным даже перед сниженным кислотно-пептическим фактором. Кроме того, на разных стадиях послеоперационного периода могут включаться и другие механизмы образования язвы.
В механизме патогенеза ОЯ, по данным А.П. Михайлова и соавт. [20], большое значение имеют такие микроциркуляторные нарушения, как вазодилатация, стаз форменных элементов, тромбоз, кровоизлияния, лейкоцитарная инфильтрация и деструкция. Оценка расстройств терминального кровотока в тканях желудка и ДПК также показала, что часто ОЯ сопутствуют тромбогеморрагические изменения [37]. Они проявляются тромбозом капилляров и венул, их выраженным расширением и полнокровием вследствие нарушения оттока, периваскулярным отеком, множественными массивными кровоизлияниями и отложениями фибрина в окружающие ткани. У 70% обследованных авторами пациентов с ОЯ имел место тромбоишемический вариант изменений микроциркуляции. Его ведущими признаками являлись тромбоз артериол, запустевание капиллярного и венозного сегмента микроциркуляторного русла, слабые периваскулярные расстройства.
Кроме того, снижение кровообращения слизистой приводит к уменьшению вымывания избытка ионов водорода, локальному внутристеночному ацидозу, увеличению количества свободных радикалов, снижению количества буферной емкости, снижению секреции слизи и бикарбонатов, а также к нарушению реституции эпителиальных клеток, в результате чего увеличивается обратная диффузия ионов водорода и нарушается эпителиальный барьер [14].
При экспериментальном формировании язв у крыс отмечен повышенный уровень серотонина в слизистой желудка. Также доказана роль гистамина при ульцерогенезе. В свою очередь серотонин и гистамин являются факторами, влияющими на микроциркуляцию и способствующие ишемии слизистой оболочки [22].