Пассажир: _________________________________
(фамилия имя отчество
паспорт: серия _____________, номер _______________, выдан ________________
адрес:
Перевозчик Пассажир
_________________________ _________________________
(подпись
М.П.
Приложение 2
АКТ №
служебного расследования транспортного происшествия повлекшего причинение вреда жизни или здоровью граждан не связанных с производством на железнодорожном транспорте (составляется на каждого пострадавшего (субъект железнодорожного транспорта (дат составления) (мес составления
. Дата и время транспортного происшествия (число) (месяц) (год) (час) (минут (местного времени))
. Место транспортного происшествия (наименование станции пути, переезда перегона, километр пикет и т.д.)
. Сведения о пострадавшем фамилия, имя, отчество пол: мужской женский (ненужно зачеркнуть) возраст (полны лет) место жительства
. Обстоятельства транспортного происшествия
. Сведения об очевидцах транспортного происшествия
(фамилия имя отчество год рождения место работы и жительства
. Погодные условия на момент транспортного происшествия
. Сведения о состоянии объектов инфраструктуры железнодорожного транспорта на момент транспортного происшествия (освещенность сигнальными фонарями и состояние железнодорожного подвижного состава, пассажирских платформ, заградительной сигнализации применение экстренного торможения и др.)
. Исход транспортного происшествия (смертельные или тяжелые травмы
. Состояние лиц управлявших железнодорожным подвижным составом (алкогольное наркотическое или токсическое опьянение (в соответствии с медицинским заключением)
. Причины транспортного происшествия (указать основную и сопутствующие причины транспортного происшествия со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов
. Учет транспортного происшествия (субъект железнодорожного транспорта, который учитывает транспортное происшествие)
Подписи лиц производивших служебное расследование транспортного происшествия (наименования должности (подпись (Ф.И.О., дата
(наименования должности (подпись (Ф.И.О., дата
(наименование должности (подпись) (Ф.И.О., дата)
М.П.
(субъекта железнодорожного транспорта