Размещено на http: //www. allbest. ru/
Функциональный запор, обусловленный замедленным транзитом кишечного содержимого
В.Д. Пасечников
По определению, приведенному в согласительном документе "Рим II: Мультинациональный консенсус по функциональным желудочно-кишечным расстройствам", под функциональным запором (рубрика СЗ) подразумевают группу функциональных расстройств, проявляющуюся "...персистирующей затрудненной, редкой или кажущейся неполной дефекацией" [1].
Эпидемиология
По данным различных источников, запором страдают от 10% до 20% населения всех возрастных и социальных групп. Среди пациентов превалируют женщины, жители городов, не занятые физической деятельностью; распространенность запоров увеличивается с возрастом. Это обстоятельство позволило Lennard-Jones, основываясь на статистических данных, отнести запоры к болезням цивилизации, развитие которых связано с растущей урбанизацией населения [2]. Вариабельность определений запора пациентами и специалистами, отсутствие унифицированной классификации существенно осложняет оценку истинной распространенности этого страдания во всем мире и отдельных странах. Безусловное влияние оказывает психологический фактор, деликатность жалоб, нежелание отдельных пациентов сообщать кому-либо свои ощущения, связанные с проявлениями запора. Более того, запор как симптом может быть "замаскирован" другими своеобразными клиническими проявлениями основного заболевания, более яркими или демонстративными.
Диагностические критерии
Согласно Римскому консенсусу II, диагностические критерии функционального запора (СЗ) включают наличие двух или более признаков, существующих в течение не менее 12 недель, которые необязательно должны быть последовательными на протяжении последних 12 месяцев:
1. натуживание при >25% актов дефекации;
2. фрагментированный (бобовидный) или твердый кал при >25% актов дефекации;
3. ощущение неполной эвакуации при >25% актов дефекации;
4. ощущение аноректальной обструкции, блокады при >25% актов дефекации;
5. мануальные способы облегчения эвакуации содержимого при >25% актов дефекации (например, эвакуация с помощью пальцев, поддержка тазового дна) и/или
6. менее 3 дефекаций в неделю.
При этом указанных критериев должно быть недостаточно для диагноза синдрома раздраженной кишки с вариантом запора [1].
Методология диагностики функционального запора
Главным постулатом Римского консенсуса II является определение функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта: "...функциональные расстройства не включают в себя хорошо известные расстройства, в своей основе являющиеся вторичными по отношению к структурной базе или заболеваниям нервной системы..." [1].
Таким образом, функциональные расстройства обозначаются как "...вариабельная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, не объясняемых структурными или биохимическими изменениями...". До недавнего времени знание патофизиологии этих симптомов было ограничено, как следствие этого отсутствовали методы диагностики нарушений функций, и к диагнозу "функциональное нарушение" врач приходил после исключения "органического" заболевания.
В настоящее время появились методы оценки нарушений функции органов, которые из разряда исследовательских перешли в разряд диагностических. В частности, речь идет об исследовании висцеральной чувствительности пищеварительного тракта с помощью баростата, амбулаторном мониторировании моторики кишечника, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ).
У некоторых специалистов существовали сомнения относительно легитимности такого подхода к диагностике, поскольку мировоззрение большинства из них формировалось на основе философских взглядов о первичности нарушений "структуры" и вторичности - "функции". Основой такого подхода является постулат, что приматом какого-либо заболевания всегда является идентифицированное нарушение структуры, приводящее к нарушениям функции органов и тканей или их биохимических составляющих, которые, в свою очередь, находятся в линейной связи с восприятием пациентами измененного здоровья - своей болезни. Эта концепция в течение всего прошлого века многократно поддерживалась диагностическими подходами, включая анализ данных гистопатологии, эндоскопии и радиологических исследований, а в последние годы и молекулярно-генетических маркеров патологического процесса.
Однако эта презумпция не дает понимания истинной природы заболеваний, вообще, и болезней желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в частности, поскольку не учитывает восприятия своего нездоровья, т.е. болезни, самим человеком. Между тем на практике мы нередко видим отсутствие корреляций между восприятием болезни пациентом и эндоскопическими, морфологическими критериями патологии даже при таких "структурных" расстройствах, каковыми являются воспалительные или опухолевые заболевания кишечника.
Использование критериев функционального запора в клинической практике
Диагноз функционального запора устанавливается при полном соответствии Римским критериям II и подтверждается с помощью:
а) исключения заболеваний "органической" природы;
б) идентификации патофизиологических подгрупп в целях выбора специфического лечения в случаях рефрактерности к предшествующей терапии.
Классификация
В качестве подгрупп функционального запора выделяются нарушения кишечного транзита и преходящая обструкция аноректального отдела кишечника. В свою очередь, нарушение кишечного транзита могут включать инертную толстую и прямую кишку, иногда в комбинации с преходящей обструкцией прямой кишки и ануса. Примерно у 15-30% больных с функциональным запором развивается феномен "инертной толстой кишки" (colonic inertia) или запора, обусловленного замедленным кишечным транзитом (slow transit constipation). Термин "инертная толстая кишка", хотя и используется для обозначения варианта функционального запора, имеет некоторое ограничение, поскольку предполагает отсутствие кишечной активности. На самом деле у таких пациентов отмечается снижение пропульсивной моторной активности с изменением моторного паттерна до непропульсивного и даже обструктивного.
Термин "запор, обусловленный замедленным кишечным транзитом", более точно отражает функциональные нарушения кишечника без оценки возможного конкретного механизма, вызвавшего это расстройство. Следует подчеркнуть, что преходящая обструкция аноректального отдела кишечника является вариантом функциональных расстройств ануса и прямой кишки (рубрика F) в Римском консенсусе II, как одно из проявлений диссинергии мышц тазового дна (F3) [3]. Некоторыми современными авторами в классификацию функционального запора внесен вариант синдрома раздраженного кишечника (С1) [1,4].
Этиология
Этиология функционального запора, обусловленного замедленным кишечным транзитом (ЗКТ), на современном этапе остается невыясненной и, вероятно, является гетерогенной, связанной с дисфункцией ЦНС и нервной энтеральной системы (ЭНС), миопатией, психогенными расстройствами.
Первичная дисфункция нейронов ЭНС
Нормальная транскрипция гена ret (протоонкогена) и других генов, кодирующих нейротрофины, их рецепторы и соответствующие нейро-поэтические цитокины, необходима для обеспечения нормальной миграции и дифференциации клеток нервной ткани [5,6]. В результате нарушения этих генетических механизмов развивается аганглиоз или болезнь Гиршпрунга [7,8]. Обнаружение аномалий строения ЭНС, совпадающих с появлением тяжелого запора в раннем детстве у многих больных с ЗКТ, поддерживает точку зрения о первичном характере этого заболевания как порока развития.
Совсем недавно получены убедительные данные в пользу данной гипотезы. В исследованиях с нейротрофином-3 - нейротрофическим фактором, участвующем в росте, развитии и функционировании нервной системы, который назначался больным с функциональными запорами, отмечено увеличение частоты стула, улучшение других проявлений хронического запора на фоне ускорения кишечного транзита.
Первичная дисфункция гладкой мускулатуры
Аномалии генов, контролирующих миграцию мышечных клеток, их созревание и апоптоз, приводят к нарушению этих функций. При некоторых миопатиях кишечника наблюдаются разнообразные, мышечные нарушения, отражающие врожденные генетические дефекты [10].
Первичная дисфункция интерстициальных клеток
Постганглионарные обильно разветвленные аксоны нервных сплетений непосредственно не иннервируют все гладкомышечные клетки. Фибробластоподобные клетки (интерстициальные клетки Cajal, ИКК) располагаются между сплетениями аксонов и гладкими мышцами, опосредуя тем самым передачу импульсов [11]. В толстой кишке ИККана-стомозируют с пучком аксонов, локализующихся в подслизистой оболочке и непосредственно прилегающих к muscularis propria (пучок Stach's) [11,12]. ИКК выполняют три основных функции - пейсмекера, передачи сигнала для пропульсивных сокращений и мессенжера нейротрансмиттеров. Обнаружены две сети ИКК: в нервном межмышечном сплетении и в подслизистом слое кишки [11,12]. запор кишечный расстройство мышечный
В качестве одной из причин ЗКТ рассматривается снижение плотности ИКК на всем протяжении толстой кишки [13].
Приобретенная дисфункция гладкой мускулатуры
Повреждение нейронных структур экзогенным путем - одна из версий развития приобретенных расстройств моторики. Следует отметить, что нарушения структуры нейронов могут быть как маркерами их первичного повреждения, так и следствием токсического действия некоторых лаксативов. В подгруппе пациентов, у которых симптомы возникли "de novo" во взрослом состоянии, в качестве возможной этиологии ЗКТ рассматриваются аутоиммунные процессы. Так, у части пациентов абдоминальные боли и явления запора развивались в позднем детском периоде на фоне приобретенного аганглиоза [14]. Lindberg и соавт. [15] описали больных с ЗКТ, у которых на фоне умеренного воспаления слизистой оболочки развился ганглионит, сопровождающийся интраэпителиальным лимфоцитозом и выраженной дисфункцией моторики.
Приобретенная дисфункция нейронов ЭНС
У детей обнаружена псевдообструкция тонкой кишки, вызванная аутоиммуной миопатией с циркулирующими IgG-аутоантителами против гладкой мускулатуры и плотной лимфоцитарной инфильтрацией мышц кишки [16]. Гипотеза об аутоиммунном повреждении гладкой мускулатуры кишки при ЗКТ никогда не проверялась.
Дисфункция нейронов ЭНС или гладких мышц в результате инфекции
У части больных этиологию ЗКТ связывают с острой инфекцией или перманентным действием хронической инфекции, приводящей к повреждению моторики посредством повреждения межмышечного сплетения или непосредственно мышц [19].
Изменение продукции регуляторов моторики и нейротрансмиттеров
Этиологическим фактором ЗКТ может быть анормальная продукция эндогенных морфинов и морфиноподобных медиаторов в кишечной стенке, замедляющих кишечный транзит посредством уменьшения пропульсивных сокращений [19].
У больных с инертной толстой кишкой отмечается высокий уровень серотонина в слизистой оболочке и отсутствие корреляции с уровнями этого нейромедиатора в подслизистой оболочке и muscularis propria.
Нарушение координированного распределения серотонина в стенке кишки может приводить к расстройствам проведения нервного импульса и уменьшению пропульсивных сокращений [17]. По другим данным, в толстой кишке снижено количество эндокринных клеток, продуцирующих серотонин и глюкагон [18].
В целом, расстройства моторики толстой кишки и ректосигмоидного отдела сочетаются с обнаружением дегенеративных процессов во внутренних и внешних нейрональных путях и абнормальным синтезом и высвобождением нейротрансмиттеров, хотя в части случаев с ними сосуществуют и повреждения структур гладких мышц. В частности, у больных с ЗКТ в структуре гладких мышц обнаружены тельца-включения, отражающие дегенеративные изменения [20], а в межмышечных сплетениях - снижение активности холинэргических нейронов и аномальное содержание нейротрансмиттеров (вазоактивный интестинальный пептид, субстанция Р, N0, нейро-пептид Y) [19].
Психологические и психические расстройства
Психологические расстройства могут ассоциироваться с развитием ЗКТ, хотя подобные нарушения возможно обнаружить и при нормальном транзите кишечного содержимого. Существуют три объяснения этой взаимосвязи. Во-первых, психологические расстройства могут приводить к развитию медленного транзита, во-вторых, запоры - способны приводить к психологическим расстройствам, а в третьих - возможное независимое сосуществование запоров и психологических расстройств [19]. В исследованиях с участием здоровых людей выявлено, что при волевой многократной задержке дефекации происходит замедление транзита в правых отделах толстой кишки и ректосигмоидном отделе [21]. Таким образом, иногда хроническое растяжение фекальными массами прямой кишки при нарушениях эвакуации может привести к формированию привычки задерживать акт дефекации, что в последующем приводит к развитию ЗКТ.