Введение
Актуальность работы. Старение населения, ведущее к повышению доли и численности пожилых людей в обществе, является важнейшей демографической тенденцией современности. По последним оценкам ООН, в населении мира доля лиц в возрасте 60 и старше лет насчитывала в 2013 году 841 миллион человек, что вчетверо превышало численность населения того же возраста в 1950 году, а их доля в общем населении выросла с 8% в 1950 году до 12% в 2013 году. Ожидается, что к 2050 году численность пожилого населения превысит 2 миллиарда человек, а их доля в общем населении вырастет до 21% (Щербакова Е.И., 2014). В последнее десятилетие тенденция к постарению населения наблюдается и в России. В 2013 году доля лиц пожилого возраста в РФ составила 13%, то есть каждый восьмой человек достиг 65-летнего возраста или превысил его (Понамарева Н.Н., 2013). Выросла и численность больных, страдающих заболеваниями, характерными для позднего возраста, в том числе, психическими расстройствами (Гаврилова С.И., 2001). В последние годы особое внимание как отечественных, так и зарубежных исследователей в области геронтопсихиатрии было направлено на изучение таких психических расстройств как депрессии, деменции и нарушения непсихотического уровня, в частности, на исследование их феноменологии, синдромологии, закономерностей их развития, а также методов терапии и организации помощи этому контингенту больных (Гаврилова С.И., 2007, 2014; Левин О.С., 2010; Михайлова Н.М., 2009; Незнанов Н.Г., 2010; Петрова Н.Н., 2014; Сиденкова А.П., 2010; A. Adunsky, R. Levy, М. Heim, 2003; Baldwin R.C., 2012; K.A. Jellinger, G. Ladurner, M. Windisch, 2000). В то же время дальнейшее развитие в геронтопсихиатрии получило клинико-психопатологическое изучение возрастных особенностей эндогенных психозов, начинающихся впервые или продолжающихся до позднего возраста (Sjogren H., Targum S.D., 1999; Жариков Н.М., Шмаонова Л.М., 1972; Либерман Ю.И., 1974; Штернберг Э.Я., 1981; Медведев А.В., 1985; Концевой В.А., 2005) и различных аспектов психических расстройств органического генеза (Будза В.Г., 2008, 2014, 2015; Вандыш-Бубко В.В, 1998, 200, 2008; Медведев А.В., 2004, 2005), а также проблема коморбидности соматических и психических расстройств (В.В. Вандыш-Бубко, 2013, 2015). Вместе с тем относительно мало внимания уделялось исследованию галлюцинозов позднего возраста (Жислин С.Г., 1965; Иванова Н.С., 1966; Рахальский Ю.Е., 1970; Штернберг Э.Я., 1977, 1979), ставших в 60-80 годах прошлого столетия одним из значительных достижений российской геронтопсихиатрии. Они рассматривались большинством отечественных авторов как особые формы психозов позднего возраста, которые преимущественно исчерпываются галлюцинаторными расстройствами различной модальности, манифестирующими в различные периоды позднего возраста, при отсутствии у больных помраченного сознания, выраженного слабоумия или доминирующих аффективных или бредовых расстройств. Их феноменология и синдромология была уже в те годы тщательно изучена и описана, однако нозологическая принадлежность таких психозов оставалась неясной. До сих пор существуют серьезные разногласия по поводу исходов галлюцинаторных психозов позднего возраста, их нозологической принадлежности, а сведения об их распространенности, частоте рецидивирования, хронификации или переходе в деменцию практически отсутствуют. По данным отечественных авторов галлюцинозы позднего возраста представляют собой довольно редкие формы,они занимают относительно небольшое место среди других психических расстройств позднего возраста (0,1-0,5%) (Шахматов Н.Ф., 1967; Штернберг Э.Я., 1977). Показатели распространенности психотических расстройств в популяционных выборках лиц в возрасте 60 лет и старше колеблются от 0,2 до 4,7% (Targum, S.D., 1999), а среди жителей домов для престарелых показатели их частоты колеблются в диапазоне от 10 до 63% (Zayas, E. M., 1998). По данным трехлетнего катамнестического исследования популяционной выборки лиц старческого возраста (старше 85), не имевших признаков деменции, S. Ostling и I. Skoog (2002) установили показатель распространенности психозов позднего возраста на уровне 7,1-13,7%, хотя данные о частоте собственно галлюцинозов позднего возраста в этих работах отсутствуют.
Появление новых методов прижизненной оценки структур и функций головного мозга (КТ, МРТ, ПЭТ и др.) позволяет в настоящее время существенно расширить возможности клинико-диагностической квалификационной оценки этих пока еще недостаточно изученных форм психической патологии позднего возраста и усовершенствовать их прогностические показатели. Требуют также дальнейшего изучения и возможности современных методов терапевтического воздействия, основанных на более точной нозологической квалификации психоза и использующих новые поколения лекарственных препаратов, а также мультимодальные терапевтические подходы.
Таким образом, проспективное изучение клиники и течения галлюцинаторных психозов, впервые возникающих в пожилом и старческом возрасте, их психопатологической структуры, условий возникновения и исходов, оценка новых методов терапевтического воздействия при этих психозах, в том числе, в долгосрочной перспективе, имеют в настоящее время особую актуальность и открывают новые возможности в усовершенствовании методов диагностики, терапии и прогноза этой группы психозов пожилого и старческого возраста.
Степень разработанности темы. Феноменология и синдромология так называемых галлюцинозов позднего возраста была тщательно изучена и описана в отечественной литературе середины прошлого века (Жислин С.Г., 1956, Рахальский Ю.Е., 1957, Штернберг Э.Я., 1971,1977, Иванова Н.С., 1964). Однако вопрос нозологической их квалификации, так же как и представления о терапевтических подходах оставались в значительной мере неразработанными, что объяснялось отсутствием в тот период возможностей прижизненной оценки тех церебральных морфологических изменений, которые могут лежать в основе или быть провоцирующим фактором в развитии указанных психозов позднего возраста. Медикаментозные возможности того времени также оставались ограниченными и длительное время не получали должного развития, поскольку на протяжении последних десятилетий этой проблеме практически не уделялось внимания. До сих пор существуют серьезные разногласия и по поводу исходов галлюцинаторных психозов позднего возраста, а данные о частоте их рецидивирования, хронификации или перехода в деменцию практически отсутствуют. Современные технологические возможности до настоящего времени еще не нашли применения в изучении структурно-функциональных основ этих психозов. Требует дальнейшего изучения и возможность использования современных методов лечения психических расстройств, то есть целесообразность применения новых поколений лекарственных средств или разработка новых дифференцированных терапевтических стратегий.
Целью настоящего исследования являлось изучение клинических особенностей, психопатологической структуры и клинико-динамических особенностей галлюцинозов позднего возраста, оценка их нозологической принадлежности, изучение условий их развития и прогноза, а также совершенствование терапевтической тактики при их лечении.
Задачи исследования:
1. Уточнение психопатологической структуры и типологии галлюцинозов позднего возраста.
2. Изучение их морфологической основы с помощью методов нейровизуализации (МРТ) и определение вероятной нозологической принадлежности этих психозов.
3. Изучение условий возникновения галлюцинозов позднего возраста и разработка критериев их прогноза.
4. Обоснование дифференцированных подходов к выбору терапевтической тактики при лечении галлюцинозов позднего возраста.
Научная новизна работы. В отличие от существовавших ранее подходов, квалифицировавших галлюцинозы позднего возраста как относительно самостоятельные «особые» формы позневозрастных психозов (Штернберг Э.Я., 1977, , 1979, Жислин С.Г., 1965; Иванова Н.С., 1966; Рахальский Ю.Е., 1970 Шахматов Н.Ф., 1967) в ходе настоящего исследования была установлена клиническая и морфологическая гетерогенность этой группы психозов. Впервые получены данные о частой ассоциации впервые возникающих в позднем возрасте галлюцинозов с присутствием морфо-функциональных признаков нейродегенеративного, сосудистого или сочетанного (альцгеймеровско-сосудистого) поражения головного мозга различной степени выраженности.
В отличие от ранее проводившихся исследований по данной проблеме (Шахматов Н.Ф., 1967; Штернберг Э.Я., 1977, , 1979, Жислин С.Г., 1965; Иванова Н.С., 1966; Рахальский Ю.Е., 1970; Гаврилова С.И., 2007, 2014; Левин О.С., 2010; Михайлова Н.М., 2009; Незнанов Н.Г., 2010; Петрова Н.Н., 2014; Сиденкова А.П., 2010; A. Adunsky, R. Levy, М. Heim, 2003; Baldwin R.C., 2012; K.A. Jellinger, G. Ladurner, M. Windisch, 2000) впервые предложено разграничение галлюцинозов позднего возраста на основании присутствия в психопатологической структуре галлюцинаторного синдрома клинических и нейровизуализационных признаков когнитивного дефицита, обусловленного характерными для позднего возраста органическими церебральными процессами, различающимися по степени выраженности и этиопатогенетическим особенностям. В отличие от ранее установленных данных (Штернберг Э.Я., 1977, , 1979, Жислин С.Г., 1965; Иванова Н.С., 1966) об отсутствии у больных с галлюцинозами позднего возраста признаков явного когнитивного дефицита и деменции обнаружено, что лишь небольшая часть больных с поздним галлюцинозом не имеет признаков когнитивной недостаточности, однако даже для этой категории пациентов характерны маловыраженные нейровизуализационные изменения, характерные для церебрально-сосудистой или нейродегенеративной патологии. Полученные при катамнестическом обследовании пациентов данные также отличаются от имевшихся ранее представлений (Штернберг Э.Я., 1977; Тутер Л.С., 2011; Максимова Н.Е., 2001) о стойкости галлюцинаторных расстройств и затяжном или хроническом течении таких психозов. Благодаря новым терапевтическим возможностям у значительной части пациентов удавалось добиться полной или частичной редукции психотической симптоматики.
В результате проведенного исследования впервые были установлены прогностически неблагоприятные признаки в отношении рецидивирования галлюцинаторной симптоматики в структуре галлюцинозов позднего возраста. В отличие от предлагавшихся ранее методов психотропной терапии таких психозов (Жислин С.Г., 1965; Иванова Н.С., 1966; Рахальский Ю.Е., 1970; Штернберг Э.Я., 1977, 1979) предложены дифференцированные терапевтические подходы, определяемые как психопатологической структурой галлюцинаторного психоза, так и особенностями органической церебральной патологии и сопутствующими соматическими заболеваниями.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования данные способствуют решению задачи дифференциальной диагностики галлюцинаторных психозов позднего возраста и возможности определения их прогноза, а также могут быть инструментом для определения персонифицированной терапевтической тактики, основанной на учете как психопатологической структуры, так и органической основы галлюцинозов, впервые возникших в пожилом и старческом возрасте. Разработанные в диссертационной работе практические рекомендации по лечению больных с различными вариантами галлюцинозов позднего возраста могут быть применены в лечебно-диагностической психиатрической практике, а также могут быть использованы при разработке методических пособий для подготовки и повышения квалификации врачей-психиатров и гериатров.
1. Методология и методы исследования
галлюцинаторный психоз деменция нозологический
Настоящее исследование выполнено в период с 2011 по 2015 гг. в отделе гериатрической психиатрии (руководитель - профессор, д.м.н. С.И. Гаврилова) ФГБНУ НЦПЗ (директор- профессор, д.м.н. Т.П. Клюшник) и на базе ГБУЗ «ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ» (главный врач - к.м.н. Ю.А. Шуляк). Для исследования данной когорты пациентов использовались следующие методы: клинико-психопатологический, нейровизуализационный (МРТ), психометрический (с использованием следующих шкал: MMSE, Hachinsky, NPI), клинико-катамнестический и статистический.
Была сформирована когорта из 60 больных, поступивших в течение указанного выше периода в женское психогериатрическое подразделение психиатрического стационара, в связи с галлюцинаторным психозом, впервые возникшим в позднем возрасте. Галлюцинаторные психозы (вербальные, зрительные, тактильные, сочетанные) диагностировались в соответствии с критериями МКБ-10: F 00.12, F 00.22, F 01.32, F 02.32, F 06.0.
Критериями включения в исследование были больные (женщины) в возрасте 60 лет и старше с впервые развившимся в позднем возрасте галлюцинозом (вербальным, зрительным, тактильным, сочетанным). Из исследования были исключены пациенты, перенесшие в прошлом психоз, а также имеющие тяжелую органную патологию (сердечно-сосудистую, эндокринную, заболевания печени, почек, легких и др.) или соматические заболевания в стадии декомпенсации.
После выписки из стационара все больные наблюдались катамнестически с 2013 по 2015 годы (не менее 24 месяцев) с целью установления последующей динамики и исходов галлюцинаторных психозов позднего возраста, уточнения их нозологической принадлежности и оценки прогноза.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Галлюцинозы, впервые возникающие в позднем возрасте, представляют собой гетерогенную по синдромально-нозологическим характеристикам группу психозов, которые чаще ассоциируются с глубоким старческим возрастом и с наличием в разной степени выраженных органических церебральных процессов, характерных для старческого возраста: нейродегенеративного, сосудистого или сочетанного (сосудисто-альцгеймеровского) генеза и/или признаками сенсорной депривации.
2. Психопатологическая структура галлюцинозов позднего возраста отличается неоднородностью, а особенности их динамики коррелируют с их различной прогностической значимостью.
3. Исходы галлюцинозов позднего возраста большей частью неблагоприятны; для них характерна высокая смертность, частое рецидивирование галлюциноза и/или прогрессирование тяжести деменции. Отсутствие рецидивирования психоза характерно только для трети прослеженных в течение двух лет пациентов.
4. Особенности синдромальной структуры и нозологическая принадлежность галлюцинаторного психоза, а также соматическое состояние больных определяют выбор дифференцированной терапевтической тактики.
Апробация результатов. Результаты диссертационного исследования были опубликованы в сборнике работ «Психиатрия вчера, сегодня, завтра» (Школа молодых ученых и специалистов в области психического здоровья, г. Кострома, 22.04.2014г., стр. 187), представлены на конференции, посвящённой 110-летию А.В. Снежневского в ФГБНУ НЦПЗ (20.05.2014г.). Тезисы результатов проведенного исследования опубликованы в журнале «Психиатрия» №3 за 2014 год (стр.39), в сборнике материалов конференции «16 Съезд психиатров России» (стр.154). Основные положения и результаты исследования были опубликованы в журнале «Психиатрия» №2 за 2015 год - «Синдромально-нозологическая структура галлюцинозов позднего возраста» (стр.10-16) и в журнале «Психиатрия» № 4 за 2015 год - «Клинико-катамнестическое исследование когорты больных с галлюцинаторными психозами, впервые манифестировавшими в позднем возрасте» (стр. 42-46).