17 пациентов (т.е. 28% от общего числа впервые обследованных больных), в течение катамнестического периода наблюдения повторно не стационировались. О 9 больных (15%) не удалось получить катамнестических сведений в связи с изменением места их проживания.
При ретроспективном сравнительном анализе двух групп пациентов с рецидивированием и без рецидивирования галлюцинаторного психоза были получены следующие данные. Обе группы при первичном обследовании оказались идентичными по возрастному составу (79,4±1,7 и 79,8±1,6 лет соответственно), по средней продолжительности манифестного психоза (52,5±9,5 и 52,1±10,2 дней соответственно), по выраженности психопатологической симптоматики при поступлении (Оценки 27,8±2,4 и 28,5±2,3 баллов по шкале NPI соответственно). В группе с рецидивированием манифестный психоз, преимущественно зрительный, чаще (у 10 из 17 пациентов) развивался постепенно и протекал с периодами обострения и затихания галлюцинаторной симптоматики.
У пациентов с отсутствием рецидивирования галлюциноза манифестный психоз чаще (10 из 17 пациентов) отличался остротой и кратковременностью (от нескольких часов до суток). Среди этих больных доминировал истинный вербальный галлюциноз (11 чел.).
У большинства больных с рецидивом галлюциноза (у 13 чел. из 17) галлюциноз рецидивировал на фоне прогрессирования деменции, у 8 человек - от стадии мягкой до умеренной деменции, у 2 - от умеренной до тяжелой. У больных без рецидивирования психоза деменция (преимущественно мягкая) была диагностирована лишь у 9 пациентов, а состояние остальных 8 больных не соответствовало критериям диагностики деменции. На фоне нарастания когнитивного дефицита у пациентов с рецидивом галлюциноза наблюдалось значительное упрощение продуктивной психопатологической симптоматики при полном отсутствии элементов бредовой трактовки переживаемого.
В целом, клинико-катамнестическое обследование когорты больных с галлюцинаторными психозами, впервые развившимися в позднем (преимущественно старческом) возрасте, показало высокую частоту неблагоприятных исходов заболевания.
Фармакотерапия галлюцинаторных психозов, впервые манифестирующих в позднем возрасте. Большинство пациентов (70% от общего числа больных) из исследуемой когорты получали антипсихотическую терапию. Она применялась у больных со значительной выраженностью психотической симптоматики (средний балл по шкале NPI = 28), причем не только галлюцинаторных расстройств, но и тревоги, беспокойства, страха, выраженных поведенческих расстройств, нарушений сна. Среди пролеченных антипсихотическими препаратами пациентов преобладали больные с истинным вербальным галлюцинозом (60% случаев). У половины из них психоз имел затяжное течение (более 2-х месяцев).
В группе больных, получавших антипсихотическую терапию, по данным МРТ исследования у 34 из 42 пациентов отмечено преобладание признаков нейродегенеративных изменений в веществе головного мозга различной степени выраженности, а галлюциноз развился на фоне постепенно прогрессирующей когнитивной недостаточности. У таких больных антипсихотическая терапия в 76% случаев (32 чел.) сочеталась с так называемыми прокогнитивными и нейропротективными средствами, наряду с назначением атипичных нейролептиков (рисперидона от 0,5 до 4мг/сут., оланзапина от 5 до 10мг/сут., кветиапина от 25 до 100мг/сут.). При деменции с тельцами Леви для коррекции психотических нарушений использовался клозапин (от 12,5 до 25мг/сут). У 10 пациентов (24%), у которых галлюциноз сопровождался выраженными расстройствами поведения, возбуждением и агрессией, непродолжительное время (до 2-х недель) применяли 0,2% р-р галоперидола (до 2мг/сут).
Лечение нейролептиками начиналось с минимальных доз, с последующим их постепенным повышением. Допустимый уровень суточной дозировки лекарственного препарата так же, как и продолжительность антипсихотической терапии оценивались индивидуально. Атипичные антипсихотики в низких дозах не вызывали экстрапирамидных расстройств, воздействовали на широкий спектр психопатологических симптомов, включая аффективные нарушения, возбуждение, враждебность, собственно психотическую симптоматику и в то же время оказались клинически эффективными для больных с поздними галлюцинозами.
Меньшая по численности группа пациентов (n=18, т.е. 30% от общего числа больных) антипсихотической терапии не получала. Среди них преобладали больные с преимущественной церебрально-сосудистой патологией, подтвержденной данными МРТ, соматического и неврологического исследования. У 10 из них психоз протекал с истинным зрительным галлюцинозом, у большинства - галлюциноз отличался остротой и кратковременностью (от нескольких часов до суток), возникал преимущественно в вечернее время и, как правило, сопровождался повышением артериального давления, после нормализации которого галлюцинаторная симптоматика редуцировалась, а затем исчезала полностью. За период пребывания в стационаре такие больные лечились только медикаментозными средствами, направленными на первичное заболевание (коррекция артериальной гипертензии и других сосудистых факторов риска), предупреждение повторных ишемических эпизодов, улучшение перфузии головного мозга, а также прокогнитивными лекарственными средствами.
Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев (в 73% от общего числа обследованных) психоз развился на фоне нозологически неоднородной деменции, при лечении галлюциноза помимо нейролептической терапии, имеющей исключительно симптоматическую цель, использовалась патогенетическая терапия деменции. Она в свою очередь предусматривала сочетание компенсаторной (заместительной) терапии, направленной на преодоление нейротрансмиттерного дефицита в различных нейрональных системах головного мозга (холинергической и глутаматергической), и нейропротективной и нейротрофической терапии, способствующей усилению эндогенной системы защиты и восстановления головного мозга. У больных с сосудистой и сочетанной (сосудисто - альцгеймеровской) деменцией применялась вазоактивная терапия.
Таким образом, выбор терапевтической тактики зависел не только от выраженности собственно психотической симптоматики и особенностей течения галлюциноза, но и от наличия сопутствующей органической патологии и факторов, которые могли спровоцировать развитие в позднем возрасте галлюцинаторного психоза .
Заключение
Результаты диссертационного исследования позволяют сформулировать следующие выводы:
1. Галлюцинозы позднего возраста представляют гетерогенную по синдромально-нозологическим характеристикам группу психозов, главным компонентом которых является истинный галлюциноз, протекающий при отсутствии помрачения сознания, доминирующих бредовых или аффективных расстройств.
2. По частоте встречаемости в обследованном невыборочном контингенте стационированных пожилых больных с галлюцинозами позднего возраста на долю вербальных галлюцинозов приходилось 52%, зрительных - 30%, сочетанных -13% и тактильных - 5% наблюдений.
3. Галлюцинозы, впервые манифестирующие в позднем возрасте, чаще ассоциируются с глубоким старческим возрастом и с наличием признаков сенсорной депривации (со стороны органов зрения и/или слуха) различной степени выраженности, а также с наличием органических церебральных процессов разной тяжести - нейродегенеративного (8%), сосудистого (18%), сочетанного нейродегенеративно-сосудистого (42%) генеза или деменции с тельцами Леви (5%), что подтверждают данные как клинического, так и психометрического и нейровизуализационного (МРТ) исследования. Только в четверти наблюдений (27%) галлюциноз развивался в отсутствие признаков деменции, однако по данным МРТ исследования во всех этих случаях установлены нейровизуализационные признаки, характерные для начального нейродегенеративного или сочетанного нейродегенеративно - сосудистого церебрального заболевания.
4. В двух третях случаев (65% от общего числа больных) истинный галлюциноз сопровождается малоразработанными или фрагментарными бредовыми идеями ущерба и значительно реже - преследования, отравления или заражения, обычно непосредственно связанными с содержанием галлюцинаторных переживаний. Наиболее часто бредовые идеи присутствуют в структуре истинного вербального и тактильного галлюцинозов и значительно реже - в структуре зрительного галлюциноза.
5. Клинико-катамнестическое обследование когорты больных с галлюцинозом, впервые развившимся в позднем (преимущественно старческом) возрасте, показало высокую частоту неблагоприятных исходов заболевания, о чем свидетельствуют высокие показатели смертности и повторных госпитализаций больных (соответственно: 15 и 42% от всех первично обследованных пациентов). Более чем в половине случаев причиной повторной госпитализации становился рецидив галлюциноза, а в остальных случаях - появление поведенческих расстройств на фоне прогрессирующей деменции.
6. Психопатологическая картина рецидивов галлюцинозов в целом соответствует характеристике манифестного психоза. Рецидивы зрительного и вербального галлюцинозов характерны для больных старческого возраста с выраженными признаками сенсорной депривации. Рецидивирование наиболее характерно для зрительного галлюциноза (в 53% случаев), в меньшей степени - для вербального (35%). Рецидивов сочетанного галлюциноза среди обследованных больных не наблюдалось.
7. У половины из первично обследованных больных на протяжении двухлетнего катамнестического периода установлено прогрессирование деменции. У пациентов с рецидивом зрительного и вербального галлюциноза на фоне нарастающего когнитивного и функционального дефицита, наблюдалось значительное упрощение структуры галлюцинаторного психоза и отсутствие элементов бредовой трактовки переживаемого.
8. При выборе тактики лечения пожилых пациентов с впервые манифестирующим в позднем возрасте галлюцинозом необходим дифференцированный подход, учитывающий не только выраженность психотической симптоматики, но и особенности синдромально-нозологической структуры и динамики галлюцинаторного психоза, а также наличие и характер церебрального органического процесса и сопутствующей соматической патологии.
Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы. Результаты исследования позволили провести нозологическую оценку галлюцинозов позднего возраста с учетом их психопатологической структуры, данных нейровизуализационного исследования, особенностей динамики и исходов. Установлено, что при выборе тактики обследования и ведения больных с поздними галлюцинозами должны применяться комплексные методы динамического обследования, включающие как психопатологическую характеристику проявлений психоза так и оценку когнитивного функционирования больных и методы нейровизуализации головного мозга, позволяющие уточнить нозологическую принадлежность психоза и в соответствии с этим выбрать оптимальную терапевтическую тактику ведения пациента. Предложенные в работе методологические подходы могут быть использованы в дальнейшей научно-практической разработке проблемы острых психозов, впервые развивающихся в позднем возрасте. В частности, необходимо в ходе дальнейших исследований изучить вопрос о гендерных различиях в структуре галлюцинозов позднего возраста. Результаты исследования могут быть рекомендованы для включения в учебные планы циклов для профессиональной переподготовки специалистов и циклов повышения квалификации врачей по направлению «гериатрическая психиатрия».
Литература
1. Громова Н.С. Синдромально-нозологическая структура галлюцинозов позднего возраста: невыборочное обсервационное исследование контингента больных, госпитализированных в гериатрическое отделение психиатрической больницы в период 2011 по 2013 гг. / Громова Н.С. // Психиатрия. - 2015 . - № 2 - С. 10-16.
2. Громова Н.С. Клинико-катамнестическое исследование когорты больных с галлюцинаторными психозами, впервые манифестирующими в позднем возрасте. / Громова Н.С. // Психиатрия. - 2015. - № 4. - С. 42-46.
3. Громова Н.С. Обзор пациентов с галлюцинаторными психозами позднего возраста, госпитализированных в ПКБ№ 1 им. Н.А. Алексеева с 2011 по 2013 гг. / Громова Н.С. // Психиатрия вчера, сегодня, завтра: материалы Всероссийской школы молодых ученых и специалистов в области психического здоровья с международным участием. - Кострома. 2014. - С.187.
4. Громова Н.С. Характеристика когорты больных с галлюцинаторными психозами позднего возраста, госпитализированных в гериатрическое отделение ПКБ№ 1 им. Н.А. Алексеева с 2011 по 2013 гг. / Н.С. Громова // Психиатрия: тезисы. - 2014. - № 3. - С.39.
5. Громова Н.С. Синдромально-нозологическая структура и клинико-катамнестическое исследование когорты больных с галлюцинаторными психозами позднего возраста, госпитализированных в гериатрическое отделение ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева с 2011 по 2014 гг. / Громова Н.С. // 16-й Съезд психиатров России: сборник статей. - Казань. 2015. - С. 15.