Апробация диссертации состоялась 30 июня 2016 года на совместной научной конференции ФГБНУ НЦПЗ и ГБУЗ «ПКБ № 1 им. Н.А.Алексеева ДЗМ».
Внедрение результатов исследования: Разработанные в данном исследовании рекомендации по диагностике и терапии галлюцинозов позднего возраста внедрены в отделе гериатрической психиатрии ФГБНУ НЦПЗ, ГБУЗ «ПКБ № 1 им. Н.А.Алексеева ДЗМ» и в ГБУЗ «ПБ №13 ДЗМ».
Публикация результатов исследования. Основное содержание, результаты исследования и выводы получили отражение в 5 публикациях, из них две статьи опубликованы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Список работ приводится в конце автореферата.
2. Результаты исследования
Синдромально-нозологическая структура галлюцинозов позднего возраста. Когорта обследованных пациентов оказалась неоднородной по синдромальным характеристикам. Истинный вербальный галлюциноз встречался в 52% случаев от общего числа больных (31 человек), истинный зрительный галлюциноз имел место в 30% наблюдений (18 человек), из них у 6 пациентов установлен галлюциноз Шарля Бонне. Сочетанный истинный вербальный и зрительный галлюциноз диагностирован в 13% случаев (8 человек), а истинный тактильный галлюциноз только у 3 больных (5%).
По демографическим параметрам когорта обследованных больных распределилась следующим образом: 52% пациенток были в возрасте 80 лет и старше, 43% - в возрасте от 70 до 79 лет и только 5% больных - в возрасте 60-69 лет. Все пациенты обследуемой когорты на момент поступления в стационар имели признаки сенсорной депривации (со стороны органов зрения и/или слуха) различной степени выраженности.
В результате проведенного исследования установлено, что у 33 пациентов (55%) из 60 включенных в когорту наблюдения больных развитие психоза отличалось остротой и кратковременностью (от нескольких часов до суток), у меньшей части больных (27 человек; 45%) галлюциноз развился постепенно, галлюцинации часто усиливались в вечернее время и могли продолжаться в течение нескольких лет до обращения пациента за психиатрической помощью.
У большинства пациентов (65%) галлюцинаторная симптоматика сопровождалась фрагментарными бредовыми идеями: чаще - ущерба( 30 человек) и значительно реже - заражения, отравления или преследования. При этом, как правило, содержание бредовых идей было непосредственно связано с тематикой галлюцинаторных расстройств.
У подавляющего большинства пациентов (44 человека), т.е. в 73 % от общего числа больных, галлюциноз развивался на фоне деменции различной степени тяжести: легкой, умеренной или тяжелой (соответственно: в 36, 55 и 9 % случаев). Только 16 больных (27%) не обнаруживали клинических признаков деменции.
Согласно критериям МКБ-10, по нозологической принадлежности деменции больные распределились следующим образом: БА (деменция альцгеймеровского типа - F00) - установлена у 5 пациентов (8%). Наряду с признаками галлюциноза клиническая картина у этих пациентов определялась синдромом деменции амнестического типа различной степени выраженности. По данным МРТ-исследования у больных данной группы выявлено диффузное расширение субарахноидальных пространств больших полушарий и увеличение размеров желудочков головного мозга. Среднее значение по ишемической шкале Хачински составляло 3,6 балла. Средний возраст этих больных был равен 83,8 лет.
Церебрально-сосудистая деменция - F01 - установлена у 11 больных (18%). В этих случаях психопатологическая картина определялась сочетанием галлюциноза с синдромом корково-подкорковой деменции различной степени тяжести, а МРТ-картина характеризовалась распространенным перивентрикулярным лейкоареозом и/или множественными глиозными очагами в подкорковом сером веществе при умеренном поражении белого вещества. Среднее значение по ишемической шкале Хачински у этой группы больных составляло 7,3 балла. Средний возраст больных 79,5 лет.
Сочетанная сосудисто-альцгеймеровская деменция - F00.2 -диагностирована у 25 пациентов (42 %), МРТ-картина у этой категории больных была представлена сочетанием признаков, свидетельствующих как о церебральной атрофии, так и о сосудистой энцефалопатии. Среднее значение по ишемической шкале Хачински у таких пациентов составляло 5,2 балла. Клиническая картина определялась сочетанием галлюциноза и когнитивного и функционального дефицита, соответствующего критериям как деменции альцгеймеровского типа, так и церебрально-сосудистой деменции. Средний возраст больных составлял 79,3 лет.
У 3 больных (5%) диагностирована деменция с тельцами Леви - F03. МРТ-картина в этих случаях не имела каких-либо специфических диагностических признаков. Диагноз ставился на основании комплекса клинических параметров, а именно: наличие симптомов паркинсонизма; появление признаков явного когнитивного снижения до возникновения симптомов паркинсонизма или одновременно с ними; наличие когнитивных флуктуаций; рецидивирующий зрительный галлюциноз; раннее развитие выраженной вегетативной недостаточности. Среднее значение по ишемической шкале Хачински у этих пациентов составляло 4 балла, а клиническая картина определялась сочетанием когнитивных нарушений, паркинсонизма, галлюциноза и вегетативных расстройств или отчетливых флюктуаций в выраженности когнитивного дефицита . Средний возраст пациентов - 71 год.
Отдельную группу составили 16 пациентов (27%), не обнаруживавших признаков интеллектуально-мнестического снижения, либо имевших легкие когнитивные нарушения, соответствовавшие критериям диагностики синдрома мягкого когнитивного снижения (Mild cognitive impairment - MCI - F06.7). Оценка по шкале MMSE у этих пациентов варьировала в диапазоне от 26 до 30 баллов. Однако у всех 16 больных по данным МРТ исследования выявлялись признаки начальной или нерезко выраженной сосудистой, нейродегенеративной и/или сосудисто-нейродегенеративной патологии. Среднее значение по ишемической шкале Хачински составляло у них 4,9 балла. Средний возраст - 79,6 лет.
Среди больных с истинным вербальным галлюцинозом (n=31), средний возраст которых составил 79,4±1,1 лет, преобладали лица с когнитивным дефицитом на уровне деменции, причем в 60% случаев интеллектуально-мнестическое снижение соответствовало деменции умеренной степени выраженности (MMSE=11-19 баллов), в 30% - деменцией легкой степени (MMSE=20-23 баллов), и лишь в 10% - тяжелой деменции (MMSE=0-10 баллов). Вербальный галлюциноз часто (у 21 человека) сопровождался фрагментарными бредовыми идеями ущерба, преследования, отравления, которые соответствовали по своей тематике содержанию галлюцинаторных переживаний. В зависимости от нозологической принадлежности деменции больные с вербальным галлюцинозом распределялись следующим образом: 10% (3 больных) были квалифицированы как БА, 23% (7 больных) как сосудистая деменция, 42% (13 больных) как сочетанная альцгеймеровско-сосудистая деменция. У 8 пациентов (25%) с истинным вербальным галлюцинозом признаков когнитивной недостаточности не выявлено (2 человека) или диагностировано мягкое когнитивное снижение ( 6 человек). Несмотря на отсутствие признаков деменции, у указанных 8 больных по данным МРТ исследования выявлялись признаки начальной или нерезко выраженной сосудистой, нейродегенеративной и/или сосудисто-нейродегенеративной патологии. У всех больных с вербальным галлюцинозом отмечались признаки сенсорной депривации со стороны органа слуха разной степени выраженности.
В группе пациентов (n=18) с истинным зрительным галлюцинозом также преобладала сочетанная сосудисто-альцгеймеровская деменция - у 8 больных (44%), деменция при болезни Альцгеймера была диагностирована у 2 пациентов (11%), сосудистая деменция - у 3 пациентов (17%), деменция с тельцами Леви у 1 пациента (5%) и у 4 пациентов (23%) обнаружены только признаки легкой когнитивной недостаточности и/или установленные по данным МРТ/КТ исследования церебральные изменения. Средний возраст больных со зрительным галлюцинозом составил 79,6±1,5 лет. Зрительный галлюциноз возникал при ясном сознании и либо оставался изолированным, либо (в 50% случаев) сопровождался бредовыми расстройствами, которые носили фрагментарный, нестойкий характер, и имели, как правило, ущербное содержание. У всех пациентов отмечались признаки зрительной сенсорной депривации, причем у 6 человек была диагностирована полная слепота.
Больные с истинным сочетанным (вербальным и зрительным) галлюцинозом (n=8) распределились по нозологическим характеристикам следующим образом: сосудистая деменция установлена у 1 пациента, сочетанная сосудисто-альцгеймеровская деменция - у 4 больных, деменция с тельцами Леви - у 2 пациентов и у 1 больного выявлены признаки легкого когнитивного снижения. Средний возраст больных с сочетанным зрительным и вербальным галлюцинозом составил 79,3±2,3 лет. Наиболее часто отмечавшимся вариантом сочетанного галлюциноза было присоединение истинного вербального галлюциноза к зрительному, занимавшему центральное место в картине психоза. В отдельных случаях (2 больных) сочетанный галлюциноз имел более сложную структуру.
Состояние когнитивных функций всех 3 пациентов с истинным тактильным галлюцинозом соответствовало синдрому мягкого когнитивного снижения. У пациентов этой группы тактильный галлюциноз сочетался с мало разработанным бредом одержимости кожными паразитами.
У 34 пациентов (57% от общего числа обследованных больных) к моменту выписки из психиатрического стационара галлюцинаторная и бредовая симптоматика полностью редуцировалась, появилась частичная критика к перенесенному психозу. У 7 больных (11%) сохранялись галлюцинаторные расстройства, содержание которых приобретало нейтральный характер, они не доставляли дискомфорта пациенту и не сопровождались нарушениями поведения. У 19 больных (32%) к моменту выписки галлюциноз удалось полностью купировать, однако в психическом состоянии сохранялись рудиментарные бредовые идеи, которые в значительной степени утрачивали свою актуальность, но не поддавались полностью медикаментозной коррекции.
Клинико-катамнестическое исследование когорты больных с галлюцинаторными психозами, впервые манифестирующими в позднем возрасте. За 24-месячный период катамнестического наблюдения 9 из 60 пациентов исследуемой когорты умерли (15% от общего числа больных). Причинами смерти стали острые нарушения мозгового кровообращения (3чел.), острый инфаркт миокарда (2чел.), декомпенсация сердечной недостаточности (3чел.) и тромбоэмболия легочной артерии (1чел.).
За период катамнеза в психиатрический стационар повторно поступали 25 пациентов (42% от общего числа больных). У 17 из них (68% от всех повторно стационированных) причиной повторной госпитализации послужил рецидив галлюциноза. Структура рецидива психоза в целом соответствовала психопатологической характеристике манифестного галлюциноза. У остальных 8 пациентов (32% от повторно стационированных) причиной госпитализации послужило обострение резидуальной симптоматики в виде отдельных нестойких бредовых идей ущерба, сопровождавшихся нарушением сна, эпизодами тревоги и беспокойства и/или развитие поведенческих расстройств на фоне прогрессирующей деменции.
Рецидивирование истинного зрительного галлюциноза наблюдалось у 9 человек (т.е. в 53% случаях от всех повторно госпитализированных пациентов и у половины больных с первично диагностированным зрительным галлюцинозом). В структуре рецидивов имело место оскудение и упрощение обманов восприятия (фрагментарность, блеклость), а также отсутствие какой-либо бредовой трактовки галлюцинаторных переживаний и прежней эмоциональной их окрашенности. У всех пациентов с рецидивом зрительного галлюциноза отмечались выраженная сенсорная депривация: значительное снижение зрения вплоть до полной слепоты. Рецидив зрительного галлюциноза чаще отличался остротой и кратковременностью, психоз продолжался от 2-3 часов до нескольких суток, возникал преимущественно в вечернее время.
Рецидив истинного вербального галлюциноза наблюдался у 6 больных, т.е. у 35% от всех повторно поступивших в стационар пациентов и в 19% от первично диагностированных случаев вербального галлюциноза. Галлюцинаторные расстройства в структуре рецидива психоза носили поливокальный характер (множественные «голоса» знакомых, родственников, соседей), которые проецировались в окружающее пространство. Вербальный галлюциноз у 2-х пациентов сопровождался фрагментарными бредовыми идеями ущерба, содержание которых вытекало из тематики галлюцинаторных переживаний. У всех пациентов с рецидивом вербального галлюциноза отмечалось снижение слуха той или иной степени выраженности.
Рецидивов сочетанного галлюциноза (сочетание истинного вербального и зрительного) среди повторно госпитализированных больных не было.
У 2 из 3 пациентов имел место рецидив тактильного галлюциноза, сочетавшийся с бредом одержимости кожными паразитами. При повторном поступлении больные, как и при первом стационировании, испытывали мучительные ощущения под кожей, в виде зуда, жжения, укусов, были убеждены в том, что эти ощущения вызывают мелкие паразиты («жучки», «червячки»), попавшие под кожу.
У большинства больных с рецидивом галлюциноза (у 13 из 17 человек), психоз рецидивировал на фоне прогрессирования деменции. Об этом свидетельствовала негативная динамика средних групповых показателей шкалы MMSE (в среднем по группе снижение оценки на 5±1,3 баллов), а также данные объективного катамнеза, подтверждающие нарастание когнитивного дефицита и несостоятельности или полной беспомощности в повседневной жизни у этих больных. Однако у 4 из 17 больных с рецидивом галлюциноза, по-прежнему, не наблюдалось клинических признаков деменции, хотя у некоторых из них сохранялись выявленные при первичном обследовании легкие когнитивные расстройства, не достигающие уровня деменции.