Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и особенности эпидемиологии (литературный обзор)
В настоящее время под термином гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) понимают заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или типичных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. В последнее десятилетие гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь привлекает к себе повышенное внимание специалистов и представляет собой одну из самых актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Важность изучения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обусловлена, прежде всего, ее широкой распространенностью, значительным ухудшением качества жизни больных, развитием тяжелых осложнений [1-2]. Согласно определению, последние международные рекомендации (Монреальский консенсус 2006) предлагают рассматривать ГЭРБ как состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений [3]. В качестве самостоятельного заболевания ГЭРБ была признана в октябре 1997 г. (Генваль, Бельгия) [4-10].
Классификация ГЭРБ (в соответствии с международным научно обоснованным Монреальским соглашением 2006 г.) основано на заболеваниях по расположению пищеводные и внепищеводные [11]. Эзофагеальные синдромы включают типичный рефлюксный синдром (изжога, регургитация, отрыжка, дисфагия, одинофагия и др.), синдром рефлюксной боли в грудной клетке, а также синдромы с поражением пищевода (рефлюкс-эзофагит, пептическая стриктура пищевода, пищевод Баррета, аденокарцинома). Внепищеводные проявления подразделяются на синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена (кашель, ларингит, бронхиальная астма, эрозии зубной эмали), и синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагаются (фарингит, синусит, идиопатический фиброз легких, рецидивирующий средний отит) [3].
В ходе эпидемиологических исследований выявлена устойчивая тенденция к увеличению числа пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, что дало основание на VI объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) провозгласить лозунг: «XX век - век язвенной болезни, XXI век - век ГЭРБ» [3, 5, 12].
Распространенность симптомов ГЭРБ у взрослого населения России составляет 40-60%, а по некоторым данным, до 75% населения периодически испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ, значительно ухудшающий качество жизни больных [2, 13, 14]. Изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем из них 10,3% и 15,1% соответственно испытывают ее на частой или постоянной основе [15], так же доказано, что у пациентов с рефлюкс-эзофагитом качество жизни ниже, чем у больных нелеченными дуоденальной язвой, стенокардией, артериальной гипертензией [11, 16].
По данным одного из последних популяционных эпидемиологических исследований, проведенных в России, ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще на протяжении последних 12 мес.) встречается у 13,3% населения [17]. В общей популяции населения распространенность эзофагита оценивают в 5-6% [2]; при этом в 65-90% случаев отмечается незначительно выраженный и умеренный эзофагит, в 10-35% - тяжелый эзофагит. Частота возникновения тяжелого эзофагита в общей популяции составляет 5 случаев на 100 000 населения в год [18]. Российские данные о распространенности ГЭРБ сопоставимы с результатами, полученными в странах Западной Европы, Северной и Южной Америки (10-20%) и превышают частоту встречаемости рассматриваемого заболевания в странах Азии - 5% [19].
Частота развития ГЭРБ у мужчин и женщин любого возраста составляет (2-3):1. Показатели заболеваемости возрастают у людей в возрасте старше 40 лет. Ряд авторов отмечают, что, пищевод Барретта и аденокарцинома примерно в 10 раз чаще наблюдаются у мужчин [20].
При ГЭРБ нередко развиваются такие осложнения, как язвы, кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта (ПБ), аденокарцинома пищевода (АП). И.М. Кузина и К.Д. Далгатова пришли мнению, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является потенциально опасным заболеванием с высоким риском развития фатальных осложнений. ПБ осложняет течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у 8-20% пациентов, с колебаниями в диапазоне от 5 до 30%. Его распространенность неуклонно возрастает, достигая 1% всей популяции [21]. ПБ относится к наиболее опасным осложнениям ГЭРБ, так как на его фоне возрастает риск развития АП, частота возникновения которой за последние 20 лет увеличилась в 3-3,5 раза. Частота выявления аденокарциномы пищевода в настоящее время оценивается как 6-8 новых случаев на 100000 населения в год. Формирование стриктур пищевода отмечено у 7-23% больных эрозивно-язвенным эзофагитом, возникновение кровотечений - у 2% пациентов. [13, 22]. Кроме того, по сообщениям ряда авторов, ГЭРБ способствует возникновению рака гортани [23, 24, 25].
Развитие цилиндрической метаплазии многослойного плоского эпителия пищевода резко (в 30-40 раз) повышает риск развития аденокарциномы, которая ежегодно выявляется у 0,4-0,5% лиц с пищеводом Баррета [26].
Вместе с тем существует ряд противоречий в трактовке симптомов заболевания, несовершенство критериев его диагностики, в частности применяемых в ходе эпидемиологических исследований. Распространенность ГЭРБ среди населения значительно выше данных официальной статистики в связи с тем, что далеко не все больные обращаются за врачебной помощью [19, 27]. Разными авторами в качестве количественного критерия ГЭРБ принимается разная частота возникновения основного симптома этого заболевания - изжоги, и не всегда учитывается другой его симптом - регургитация. Сопоставить результаты различных эпидемиологических исследований не представляется возможным [17]. К примеру, одни исследователи на основании собственных критериев показывают чрезвычайно высокую распространенность ГЭРБ -- 37,5% [28], другие - в соответствие с Генвальскими критериями (изжога 2 раза в неделю и чаще) выявили ГЭРБ у 22,7% ответивших на вопросы анкеты [29].
Среди факторов, способствующих развитию ГЭРБ, чаще всего упоминают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, избыточную массу тела и ожирение, курение, прием некоторых лекарственных препаратов [30]. При этом вопрос, насколько эти или другие факторы могут повлиять на тяжесть рефлюкс-эзофагита у больных ГЭРБ в популяции, требует уточнения, поскольку эрозивный рефлюкс-эзофагит лежит в основе таких осложнений ГЭРБ, как кровотечение, стриктура пищевода и др. В частности, недостаток информации о клинических особенностях и вариантах ГЭРБ у больных, в том числе и при полиморбндности, порождает дискуссию о частоте и диагностическом значении изжоги и других симптомов у больных ГЭРБ.
В литературе [15] уделяется значительное внимание факторам, способствующим развитию ГЭРБ. Факторами, влияющими на тяжесть рефлюкс-эзофагита у пожилых больных ГЭРБ, являются: короткий анамнез заболевания (менее 5 лет), мужской пол, ГПОД (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), употребление алкоголя, табакокурение, прием НПВП (нестероидные противоспалительные препараты) и полиморбидность. А также, установлено, что одним из факторов статистически значимо увеличивающими относительный риск развития рефлюкс-эзофагита среди всей выборки больных является хронический запор.
Методом многофакторного анализа установлено, что степень тяжести рефлюкс-эзофагита у пожилых больных с длительным анамнезом нарастает при сочетании с ГЭРБ сопутствующих заболеваний: ЯБДК (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) и стеатоза печени. У пожилых больных с коротким анамнезом заболевания прогностически неблагоприятным является сочетание ГЭРБ с ИБС (ишемическая болезнь сердца), ЖКБ (желчнокаменная болезнь) и ожирением.
Несмотря на отсутствие корреляционной зависимости полиморбидности и стадии ГЭРБ у больных моложе 60 лет, сопутствующая ЯБДК и ЖКБ повышает риск развития эрозивной ГЭРБ у лиц данной возрастной группы [15, 28].
Определенный интерес представляет работа А.В. Васютина и В.В. Цуканова [31], которые изучали частоту изжоги у детей в семьях родителей с аналогичной патологией, эрозивным эзофагитом и язвенной болезнью. Эпидемиологический скрининг изжоги осуществлен одномоментным (поперечным) методом у детей-европеоидов школьного возраста и их родителей. Распространенность изжоги у родителей составила 43,2%, еженедельной изжоги - 13,4%, эрозивного эзофагита - 5,4%. В семьях, где родители жаловались на изжогу, у детей она регистрировалась чаще (35,5%), чем в семьях, в которых родители не отмечали данный симптом (18,8%). При наличии у родителей эрозивного эзофагита частота изжоги у детей составила 80%, еженедельной изжоги - 26,7%, а при его отсутствии - соответственно 24 и 1,9% (p<0,001). Таким образом, авторами была обнаружена связь изжоги у детей с наличием изжоги, эзофагита и ЯБ у их родителей. Мы считаем, что полученные данные позволяют думать о семейных диетических погрешностях, которым в равной мере подвержены и родители, и дети, либо предположить наследственную предрасположенность при ГЭРБ.
В.М. Лосев и соавт. наблюдали в динамике 32-х пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП), протекавшим на фоне ГЭРБ (у 71,8% была ее неэрозивная форма). Авторы сделали вывод о целесообразности выполнения ЭГДС, 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии при наличии у пациентов с ХГП жалоб на изжогу, учитывая тот факт, что ГЭР является патогенетическим фактором развития воспалительных заболеваний пародонта [32].
Работа И.В. Маева и соавт. посвящена изучению взаимосвязи между ГЭРБ и сахарным диабетом (СД), которые доказали, что с увеличением стажа СД возрастает риск развития ГЭРБ и вероятность ее эрозивного течения. Дополнительными значимыми факторами риска ГЭРБ являются потребность в инсулине, наличие кетоацидоза и диабетической нейропатии (ДНП). При ДНП поражается не только периферическая, но и вегетативная нервная система, что негативно влияет на функцию НПС (нижнего пищеводного сфинктера). Бессимптомное течение ГЭРБ у больных СД 2-го типа более вероятно, чем в общей популяции, по причине висцеральной нейропатии. Поэтому даже при отсутствии изжоги и других типичных симптомов ГЭРБ пациентам с СД показано выполнение ЭГДС и суточной рН-метрии пищевода в плановом порядке [33].
Типы поведения пациентов при ГЭРБ изучала И.А. Гришечкина, на основе индивидуального восприятия внутренней картины болезни. Автор показала, что в 73% случаев имелись дезадаптивные типы поведения в условиях болезни, ведущие к полному или частичному отказу от лечения или обращению к нетрадиционным методам терапии. Подчеркивается, что психологическая коррекция внутренней картины болезни может повысить эффективность стандартного лечения этой группы больных [34].
Немалый интерес вызывает работа М.А. Осадчук и соавт., которая посвящена выявлению новых патогенетических механизмов возникновения кандидоза у больных ГЭРБ на основе изучения особенностей диффузной эндокринной системы (ДЭС) пищевода и клеточного гомеостаза эпителиоцитов СОП (слизистой оболочки пищевода). Авторами показано, что степень пептического поражения пищевода, глубина инвазии С. albicans в СОП ассоциируются со степенью нарушения ДЭС и клеточного гомеостаза эпителиоцитов слизистой оболочки [35].
Рядом авторов проведен [36] углубленные клинические наблюдения за пациентами с хронической обструктивной болезнью легких. На изжогу жаловались все обследуемые, на отрыжку кислым - 83,3%, неприятные ощущения за грудиной отмечены в 63% случаев, болезненное и затрудненное прохождение пищи - в 38,9%. При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ выраженность симптомов ГЭРБ была наибольшей. Исследования показали, что у всех больных при наличии диспептических жалоб выявлялась эндоскопически позитивная ГЭРБ. Частота и степень выраженности изменений зависели от степени тяжести ХОБЛ, наличия дыхательной недостаточности, использования в лечении метилксантинов и антихолинергических средств.
Гастроэзофагеальный рефлюкс чаще выявляется у детей с ярко выраженными симптомами ночной бронхиальной астмы [37]. Многие клинические наблюдения показали, что у ряда пациентов гастроэзофагеальный рефлюкс является основным триггером бронхиальной астмы [38], данный феномен на сегодняшний день является однозначно доказанным фактом.
Примерно 69% случаев гастроэзофагеального рефлюкса у детей диагностируется поздно. Это связано с разнообразием его клинических проявлений, частой встречаемостью эндоскопически негативной формы, что усложняет своевременное диагностирование [38 - 45].
Маймерова Г.Ш. (2010) определила преобладающую ранговую значимость среди социально - гигиенических и медико-биологических факторов риска формирования бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом имеет курение отцов, асфиксия при родах, отофарингеальные и отоларинологические симптомы, искусственная вентиляция легких в первые дни жизни, рецидивирующая пневмония, изжога, рвота, срыгивания, отрыжка, икота. При морфофункциональном исследовании биоптатов слизистой желудка и 12-перстной кишки у детей с бронхиальной астмой и гастроэзофагеальным рефлюксом отмечается клеточная инфильтрация, нарушение физиологической регенерации, постепенное развитие атрофии железистого аппарата и прогрессирование секреторной, моторной и инкреторной дисфункций желудка [46].
Малочисленность и противоречивость данных о распространенности, клинических особенностях и причина следственных факторов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в популяции определили актуальность настоящей работы.
Литература
гастроэзофагеальный рефлюксный заболевание
1. Jones R.H., Hungin A.P.S., Phillip J., Mills J.P. Gastroesophageal reflux disease in primary care in Europe: clinical presentation and endoscopic findings. Eur. J. Gen. Pract. 1995;1:149-155.
2. Diagnostics and treatment of gastroesophageal reflux disease: Manual for doctors. Russian gastroenterological association. - М., 2010. - 20 p.
3. Vakil N., van Zanden S.V., Kahrilas P.J. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101. - P. 1900-1920.
4. Бельмер С.В. Пять поколений ингибиторов протонного насоса: проблема выбора. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий врач. 2009. № 7. С. 14-17.
5. Бордин Д.С., Машарова А.А. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и лечение лансопразолом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - №5.
6. Бордин Д.С., Машарова А.А., Кожурина Т.С. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни альгинатами // Лечащий врач. 2008. № 6. С. 93-94.