Материал: gerpes

Рейтинговая схема для оценки уровней доказательств (Таблица 1):

Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств,

использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте

членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ:

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались

Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена участковых педиатров в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

ПоследниеК нсультацияизмеэкспненияртнаявоценканастоящих: рекомендациях представлены для дискуссии в предварительной версии. Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) www.raspm.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей воснове рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Ведение протокола:

Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям осуществляется ФГБУ НИИДИ ФМБА России

Система ведения предусматривает взаимодействие со всеми медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь детям при инфекционных заболеваниях.

Терминыи определения

В данных клинических рекомендациях использованы следующие термины, определения и сокращения

Инфекция, вызванная вирусами простого герпеса (далее – ВПГ-инфекция) –

инфекция, обусловленная вирусами простого герпеса 1 и 2 типов, относящихся к семейству Herpesviridae, подсемейству Alphaherpesviridae, тотально (субтотально) распространенное заболевание с преимущественным латентным течением или поражениями кожного покрова и слизистых оболочек.

Врожденная инфекция, вызванная вирусами простого герпеса – тяжелое инфекционное заболевание плода (новорожденного), развивающееся вследствие интранатальной контактной (реже – антенатальной трансплацентарной) передачи возбудителя. Возбудителем врожденной ВПГ-инфекции (синоним – неонатальный герпес)

является чаще herpes simplex virus 2 типа (далее – ВПГ-2), реже herpes simplex virus 1 типа

(далее – ВПГ-1)

Сокращения

ВПГ-1 – вирус простого герпеса 1 типа ВПГ-2 – вирус простого герпесак 2 типа

ВПГ-инфекция – инфекция, вызванная вирусами простого герпеса ГЭ – герпетический энцефалит (энцефалит, вызванный вирусами простого герпеса) ИГХ – иммуногистохимический анализ ИФА – иммуноферментный анализ ИЦХ – иммуноцитохимический анализ ПЦР – полимеразная цепная реакция ЦНС – центральная нервная система

(А), или (В), (С), (D) – сила рекомендаций А (В, С, D – соответственно)

Введение

ВПГ-инфекция – широко распространенное заболевание. В популяции антитела класса Ig G к вирусам простого герпеса определяются у 90-97 % взрослого населения, в том числе 90-95% женщин репродуктивного возраста инфицированы ВПГ- 1, 15-25% -ВПГ- 2

Герпес-вирусная инфекция у новорожденных в 80% случаев вызывается ВПГ -2, который распространяется, во взрослой популяции, в основном, половым путем (заражение чаще всего происходит в возрасте 20-30 лет).

Частота врожденной ВПГ-инфекции оценивается в Англии как 1 случай на 40 тысяч родов, ее тяжелых форм – 1 случай на 200 тысяч живорожденных. В США частота развития неонатального герпеса на протяжении последних 15 лет колебалась от 1 случая на 2500 до 1 на 10 тысяч живорожденных. Риск передачи инфекции при первичном заражении матери во время беременности составляет до 50 %, при рецидиве – около 4 %.

Герпетические энцефалиты (далее – ГЭ), составляющие более 20 % всех острых энцефалитов у детей, встречаются во всех возрастных группах, начиная с периода новорожденности.

Общие сведения

Этиология

Геном ВПГ представлен двуспиральной ДНК и упакован в капсид с кубическим типом симметрии в форме икосаэдра (двадцатигранника). Снаружи вирус покрыт белково-липидным суперкапсидом – тегументом, формирующимся из клеточной оболочки при выходе вириона из клетки. В составе вирионов обнаружено более 30 белков (гликопротеидов), 7 из которых находятся на поверхности и вызывают образование вирус-нейтрализующих антител.

Геномы ВПГ-1 и ВПГ -2 на 50% являются гомологичными. ВПГ-1 в подавляющем большинстве случаев поражает кожу лица, туловища, конечностей, слизистую полости рта, глаз, носа и т.д., а ВПГ-2 – половые органы, вызывает генерализованное заболевание новорожденных.

Эпидемиология

Источником ВПГ являются люди с манифестной или латентно протекающими формами инфекционного процесса, локализующегося на коже или слизистой. ВПГ-1

передается в основном контактным и воздушно-капельным, а ВПГ-2 – половым путями. Также возможны парентеральный и трансплацентарный пути инфицирования. Инфицирование ВПГ-1 чаще происходит в первые 3 года жизни ребенка, 70% детей этого возраста имеют антитела к вирусу. Заражение ВПГ-2 происходит в основном в период половой зрелости, после того, как человек начнет жить половой жизнью. У большинства заразившихся взрослых симптомы отсутствуют, при клинической манифестации появляются герпетические везикулы в области половых органов и промежности. С момента появления первых пузырьков в течении 12 дней может быть выявлен вирус. В последующем вирус переходит в латентное состояние в пояснично-крестцовых сенсорных ганглиях и периодически реактивируется. После исчезновения герпетических высыпаний выделение вируса продолжается 7-10 дней, однако если частота рецидивов у женщин достигает 9-10 раз в год - то возможно более длительное выделение вируса. Выделение вируса начинается за 3-4 дня до появления высыпаний.

При первичном заражении беременная может выделять вирус в течение 8-100 дней. Клинические проявления при этом, как правило, отсутствуют, хотя иногда на фоне присущей беременности иммуносупрессии могут возникать тяжелые эпизоды первичного генитального герпеса.

Однако в 90% случаев неонатального герпеса у матери на момент родов отсутствуют симптомы генитального герпеса.

При развитии врожденной ВПГ-инфекции передача вирусов осуществляется в анте- и интранатальном периоде. В 75-85 % инфицирование плода происходит непосредственно перед родами после разрыва околоплодных оболочек или во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути (С). Входными воротами являются кожные покровы, глаза и слизистыеоболочки ротоглотки и дыхательных путей.

На долю трансплацентарного инфицирования приходится 5-8 % случаев неонатального герпеса

Передаче вируса способствуют различные соматические и инфекционные заболевания беременной и другие факторы, способствующие развитию фетоплацентарной недостаточности и снижению барьерной функции плаценты.

Патогенез и патоморфология

Герпетическая инфекция, развивающаяся на фоне виремии при первичном генитальном герпесе во время беременности, приводит к самопроизвольным выкидышам, преждевременным родам, задержке внутриутробного развития плода. Описан врожденный герпес, проявляющийся микроцефалией, хориоретинитом, микрофтальмией. Риск инфицирования плода при первичном остром процессе составляет 50%. при возвратном генитальном герпесетолько 1-5% .Причины этого, помимо защиты материнскими Ig-антителами, заключается в небольшом количестве вирусов и укороченном времени выделения вирусов по сравнению с первичной инфекцией.

В связи с нарастающей на фоне гестационного процесса иммуносупрессией увеличивается частота рецидивов. К моменту родов у 3 -5% серопозитивных матерей диагностируют рецидивы генитального герпеса, а бессимптомное вирусоносительство может достигать 20% при исследовании методом ПЦР.

Риск вертикальной трансмиссии вируса к моменту родов составляет: при первичной инфекции с клиническими проявлениями - 50%; при первичной инфекции с бессимптомным течением - 40% при первом эпизоде уже имеющейся инфекции - 33%

при рецидиве генитального герпеса с клиническими проявлениями- 3%, при