Ig G в сыворотке крови, результатов ПЦР и ИЦХ в доступных биологических субстратах, выполненных в динамике (D). При невозможности выполнить ПЦР- и ИЦХ-исследования и недостаточной информативности динамических серологических исследований для дополнительного обследования ребенок должен быть направлен в учреждение, осуществляющее полноценное обследование и лечение детей, больных врожденными инфекциями, определенное локальными руководящими документами).
Другие лабораторные и инструментальные исследования (биохимические, лучевые и т.д.) на амбулаторном этапе выполняются по клиническим показаниям.
Диагноз «Врожденная ВПГ-инфекция» устанавливается новорожденному при наличии клинических проявлений заболевания, и этиологической верификации одним из следующих способов:
-наличии положительной ПЦР в мазках-отпечатках с элементов сыпи, в крови (лейкоконцентрате), ликворе (В) или выявлении антигенов ВПГ методом ИЦХ в мазкахотпечатках, в заведомо стерильных субстратах (кровь, ликвор) (B) в первые две недели жизни;
-обнаружение специфических Ig M в количестве в 2 и более раз превышающем порог чувствительности реакции (выявленных дважды с интервалом между исследованиями 5-7 суток методами ИФА илиХЛИА) (C);
-идентификации ВПГ вирусологическим методом в заведомо стерильных образцах
впервые две недели жизни (A);
-отсутствием снижения величины специфических Ig G в сыворотке крови ребенка при их определении в возрасте 6 недель (в сравнении с исходным уровнем величина снижается менее, чем на 40%) (C);
-сероконверсии (появлении и нарастании специфических Ig M или Ig G) при условии выполнения исследования в ОДНОЙ и ТОЙ ЖЕ лаборатории, ОДНИМ и ТЕМ ЖЕ методом (B).
Клиническая форма врожденной ВПГ-инфекции (врожденный герпес, локализованная форма с поражением кожи, слизистых, диссеминированный неонатальный герпес, церебральный герпес-изолированный ГЭ) устанавливается на основании клинических проявлений заболевания.
При формулировке окончательного диагноза указывается нозологическая форма («Врожденная инфекция вирусами простого герпеса»), клиническая форма (например, «Изолированный герпетический энцефалит») с указанием метода верификации диагноза (например, «ПЦР (ликвор) положительно от …), степень тяжести, осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения.
Методов антенатальной терапии врожденной ВПГ-инфекции на сегодняшний день не разработано. Лечебные мероприятия в отношении беременных с риском развития этого заболевания изложены в разделе «Профилактика врожденной ВПГ-инфекции».
Лечение новорожденных с врожденной ВПГ-инфекцией проводится в стационарных условиях и должно быть начато сразу же после постановки предварительного диагноза (включая назначение этиотропной терапии), не дожидаясь результатов этиологической верификации заболевания (В).
Ребенок должен быть переведен в отделение патологии новорожденных (детской многопрофильной больницы, регионального перинатального центра – в зависимости от принятой в регионе практики) в максимально возможные ранние сроки (D).
Этиотропная терапия должна быть полностью закончена в период пребывания ребенка в стационаре (D).
Лечение на амбулаторном этапе проводится специалистами поликлиники (педиатр, инфекционист – обязательно, другие специалисты – при наличии показаний) с учетом установленного окончательного диагноза, рекомендаций родильного дома, специалистов отделения патологии новорожденных, сформулированных в соответствующих выписках, а так же специалистов перинатальных центров или других учреждений, определенных локальными руководящими документами, осуществляющих полноценное обследование и лечение детей, больных врожденными инфекциями).
Новорожденный |
является источником |
инфекции для |
медицинского |
и |
обслуживающего персонала, в связи с чем |
целесообразна |
госпитализация |
в |
|
инфекционное отделение с проведением текущей и заключительной дезинфекции (D). Рекомендации по организации питания и режиму определяются наличием и
степенью выраженности нарушений со стороны органов и систем.
Принципиально важным является незамедлительное начало терапии в случае любого подозрения на ВПГ-инфекцию, что значительно улучшает прогноз. Подозревать герпетическую инфекцию следует не только у новорожденных с пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых, но и у всех детей с сепсис-синдромом при отрицательных результатах бактериологического исследования, с судорогами неясного генеза, лихорадкой, тяжелыми печеночными дисфункциями, аномалиями ликвора ( особенно при одновременном наличии судорог) и УЗИ-признаках инфекционного поражения мозга.
Этиотропная терапия должна быть начата немедленно без лабораторной верификации диагноза при условии наличия у новорожденного клинических проявлений врожденной ВПГ-инфекции (В). В остальных случаях этиотропная терапия не рекомендуется до этиологической верификации заболевания (С).
При герпетической инфекции у новорожденных показана специфическая терапия как системная (ацикловир или видарабин), так и местная при поражении глаз. Следует подчеркнуть, что специфическую терапию следует назначать, даже если у ребенка имеются лишь пузырьковые высыпания на коже или герпетический стоматит, ибо катамнестические исследования показали, что у большой части этих детей ( более 30%) в дальнейшем развиваются неврологические осложнения, обусловленные перенесенным бессимптомным или малосимптомным энцефалитом.
В качестве препарата выбора этиотропной терапии применяют ацикловир ( ациклогуанозин, зовиракс, виралекс) (В), который ингибирует ДНК-полимеразу вирусов герпеса 1-го и 2-го типа.
Новорожденным при любой доказанной форме герпеса оптимально вводить
препарат внутривенно медленно в течении часа (предупреждение образования кристаллических преципитатов в почечных канальцах). в физиологическом растворе в дозе 60 мг/кг/сутки доношенным , разделенной на три равных введения через каждые 8 часов (В).Недоношенным с массой тела менее 1500г40мг/кг в сутки на 2 введения с интервалом 12 часов. Длительность лечения 14 суток при локализованной ВПГ-инфекции, 21 и более суток – при остальных клинических формах (В).
При ухудшении состояния или нарастании симптоматики поражения ЦНС показано повторное введение препарата в том же режиме еще в течение 7-10 суток (В). Препарат вводят под контролем клиренса креатинина, содержания мочевины и трансаминаз крови
(В).
Решение о прекращении этиотропной терапии или ее пролонгировании принимается по результатам клинико-лабораторной и инструментальной оценки динамики заболевания. Показаниями для завершения лечения ацикловиром являются отрицательные результаты ПЦР (кровь, ликвор) и стабилизация состояния ребенка.(С).
После окончания курса внутривенной терапии ацикловиром у детей с герпетическим энцефалитом необходим месячный курс назначения его внутрь 75 мг/кг (разовая доза) 2 раза в сутки. Из желудочно-кишечного тракта всасывается медленно 1530% принятой дозы.
Побочные эффекты ацикловира у новорожденных детей не описаны. У детей старшего возраста и взрослых - тремор, летаргия, артериальная гипотензия, депрессия кроветворения, кожные сыпи; при приеме внутрь-тошнота, диарея, гематурия, кристаллурия, повышение уровня креатинина в крови.
Несмотря на адекватную терапию, рецидивы везикулярной сыпи в течение первого года жизни встречаются очень часто. При этом известно лишь о течении внешне проявляющихся локальных ВПГ-инфекциях, летальность при которых невелика, но относительно отдаленный прогноз кажется сомнительным, так как у многих из этих детей, особенно при частых рецидивах, в возрасте от 6 месяцев возникает задержка психомоторного развития. Существуют рекомендации о необходимости профилактической терапии ацикловиром до 6 месяцев в дозе 300мг/кв.м поверхности тела (примерно 10мг/кг) на прием 2-3 раза внутрь. При рецидивах врожденной локализованной ВПГ-инфекции у ребенка первого года жизни этиотропная терапия может проводиться ацикловиром амбулаторно под наблюдением педиатра, инфекциониста поликлиники, перинатального центра или других учреждений, определенных локальными руководящими документами, осуществляющих полноценное обследование и лечение детей, больных врожденными инфекциями (D).
Препаратом резерва является видарабин, который может вводится при генерализованных формах инфекции (менее эффективен по сравнению с ацикловиром (В)). Доза препарата составляет 30 мг/кг/сут за 12 час в течение 10-14 дней (С).
При герпетическом поражении глаз местно используют глазные капли 1% раствор йододиоксиуредина, 3% видарабина, 1-3% трифлюридина.
Объем и характер патогенетической терапии определяются ведущими синдромами. Развитие признаков внутренней гидроцефалии и стойкой внутричерепной гипертензии может стать показанием к хирургическому восстановлению ликвородинамики (шунтирование). При наличии острого хориоретинита назначается
парабульбарное и системное введение глюкокортикоидов по назначению офтальмолога. Интерферон альфа 2 b в комплексе с высокоактивными антиоксидантами (ВИФЕРОН суппозитории) проявляет иммуномодулирующее противовирусное действие. Лечебный препарат Виферон показан для использования в комплексной терапии ВПГ
инфекции новорожденным:
>34 недель по 150 000 МЕ 2 раза/сутки курсом 5 суток. Рекомендованы 2-5 курсов терапии с интервалом между курсами в 5 суток
< 34 недель по 150 000 МЕ 3 раза/сутки курсом 5 суток. Рекомендованы 2-5 курсов терапии с интервалом между курсами в 5 суток
Интенсивная терапия осуществляется по общим правилам, принятым в реаниматологической практике.
Симптоматическая терапия, физиотерапевтические методы лечения применяются в качестве составляющей части комплексной терапии. Перечень конкретных методик и способы их применения зависят так же от доминирующих клинических проявлений (D).
Ввиду широкой распространенности латентной ВПГ-инфекции среди лиц репродуктивного возраста, тотальный лабораторный скрининг на наличие и спектр антител в сыворотке крови беременных не рекомендуется (С).
Руководящие документы Министерства здравоохранения РФ предписывают обязательное обследование беременных на наличие/отсутствие герпетического поражения родовых путей в каждом триместре беременности методом ПЦР (С).
ПЦР-диагностика на наличие ВПГ в цервикальном канале должна проводиться накануне родов в 36 -37 недель для решения вопроса о назначении противовирусной терапии и выборе метода родоразрешения, а также для подтверждения диагноза ВПГинфекции при первичном проявлении генитального герпеса. Беременные с генитальной ВПГ-инфекцией (первичной или вторичной) с 37 недель беременности должны пройти курс лечения ацикловиром.(В) Рекомендуемые дозы ацикловира обеспечивают безопасность плода - 200мг 4 раза в сутки в течении 2 -3 недель перед родами. Кроме применения ацикловира, в родах всем роженицам с генитальным герпесом ограничивают число влагалищных обследований и запрещают использование любых акушерских инвазивных процедур (амниотомия, наложение электродов на головку плода и др.)
Показания к операции кесарево сечение:
*первичное инфицирование в последний месяц беременности *наличие высыпаний генитального герпеса накануне родов и в родах, а с момента излития околоплодных вод прошло не более4-6 часов *выделение ВПГ из цервикаьного канала накануне родов
*тяжелое течение рецидивирующей герпетической инфекции с наличием резистентности к препаратам ацикловира. За 10-14 дней до проведения кесарева сечения назначается ацикловир в супрессивной дозе, так как даже оперативные роды полностью не предотвращают возможность интранатального заражения плода ВПГ.
Если при всех выше перечисленных условиях все же производится влагалищное родоразрешение, новорожденному сразу после рождения назначается профилактическое лечение ацикловиром в дозе 60мг/кг в сутки на 3 введения в течение 10 дней. За
новорожденным устанавливается тщательное наблюдение на протяжении 6 недель в отношении возникновения симптомов ВПГ-инфекции и проводится исследование методом ПЦР мазков со слизистой зева, полости рта, коньюнктивы, начиная с 24-48 часов после рождения в динамике, исследование пуповинной крови на наличие ВПГ (ПЦР), определение титра противогерпетических антител в сравнении с таковыми у матери. При выявлении у ребенка антигена ВПГ или антител Ig M следует диагностировать неонатальную герпетическую инфекцию и продолжать специфическую терапию.
Сложным является принятие решения в случае преждевременных родов
.Возможные опции:
-Выжидательная тактика на фоне терапии беременной ацикловиром, а также введение бетаметазона с цельюпренатальной профилактики РДС плода.
-Быстрое родоразрешение кесаревым сечением с ведением недоношенному новорожденному сурфактанта и ацикловира 40 мг/кг /сут на 3 введения в течении 10 дней.
Даже при отсутствии клиники и лабораторных подтверждений неонатального герпеса, в возрасте 1 месяц необходимо повторить исследование на ВПГ и определение титра противогерпетических антител в крови ребенка.
Матерей, выделяющих вирус, а также инфицированных новорожденных изолируют.
Системное применение ацикловира на любом сроке гестации показано только при генерализованных формах ВПГ-инфекции у беременной (С).
Специфическая профилактика ВПГ-инфекции не разработана.