рецидивирующей бессимптомной инфекции - 0,05% Передача инфекции интранатально происходит как при наличии активной
генитальной герпетической инфекции в области шейки матки и вульвы, так и при бессимптомном выделении вируса у роженицы. В 85-90% случаев неонатального герпеса новорожденный инфицируется во время родов.
Патоморфологические изменения при поражении головного мозга характеризуются выраженным отеком мозга, особенно при диссемированном его поражении, с последующей энцефаломаляцией и образованием некротических очагов. Последние могут располагаться в отдельных долях мозга одного или обоих полушарий (чаще лобных, височных, реже теменных, затылочных), либо охватывать обширные зоны, распространяясь на оба полушария.
МКБ-10:
Р35.2 – врожденная инфекция вирусами простого герпеса
Клиническая классификация:
-локализованная врожденная ВПГ-инфекция (с указанием степени тяжести – легкая, средней степени тяжести, тяжелая);
-изолированный ГЭ (с указанием степени тяжести – легкая, средней степени тяжести, тяжелая, крайне тяжелая);
-генерализованная врожденная ВПГ-инфекция (с указанием степени тяжести – легкая, средней степени тяжести, тяжелая, крайне тяжелая);
-резидуальные явления врожденной ВПГ-инфекции (парезы, эпилепсия, неврологический дефицит, задержка развития и т.д.).
Большинство случаев первичного инфицирования вирусами простого герпеса по окончанию периода новорождённости протекает бессимптомно.
Возможными клиническими проявлениями у грудных и детей раннего возраста является гингивостоматит (афтозный стоматит): лихорадка, повышенная возбудимость, отказ от еды, увеличение подчелюстных лимфоузлов, пузырьковые высыпания на слизистых полости ртаи деснах (обычно вызваны вирусом простого герпеса 1-го типа). Генитальные пузырьковые высыпания возникают у подростков, начавших половую жизнь (обычно вызваны вирусом простого герпеса 2-го типа, но могут быть и 1-го). Инкубационный период при первичных появлениях от 2 дней до 2 недель.
У иммунокомпромисных лиц первичная инфекция может протекать в диссеминированной форме.
После первичного инфицирования вирусы пожизненно персистируют в организме (обычно в тройничном ганглии, но могут и в других), реактивируясь вызывают лабиальный герпес, конъюктивит, кератит, генитальный герпес, энцефалит (обычно вирус простого герпеса 2-го типа), возможны – паралич Бела, тройничная невралгия, восходящий миелит, атипичный болевой синдром.
Различают четыре клинических формы неонатального герпеса; врожденный герпес,
диссеминированная форма ( генерализованная врожденная ВПГ-инфекция), церебральная ( герпетический энцефалит) и локализованная врожденная ВПГинфекция с поражением кожи, слизистых полости рта, глаз.
Врожденный герпес (антенатальное трансплацентарное инфицирование) – мертворожденность, недонашивание, ЗВУР, поражение ЦНС (микроцефалия, гидроцефалия, кальцификаты в мозге), кожные рубцы, микрофтальмия, гепатоспленомегалия, Может быть гипоплазия конечностей (кортикальная карликовость). Тромбоцитопения, ранний неонатальный бактериальный сепсис. Герпетические высыпания на коже редко. Врожденный герпес встречается оченьредко(1:200 000-
400 000)
Диссеминированный неонатальный герпес (интранатальное инфицирование)
протекает с вовлечением в инфекционный процесс многих органов, таких как головной мозг, печень, легкие. Драматическое течение заболевания (клиника может очень напоминать бактериальный сепсис с обязательным развитием ДВС-синдрома). Начало симптомов, как правило, на 4-5 день жизни, максимальное проявление на 9-11 день: повышенная возбудимость, высокочастотный крик, судороги, сменяющиеся на признаки угнетения ЦНС (проявление энцефалита), желтуха (следствие тяжелого гепатита), диффузная интерстициальная пневмония, миокардит с нарушением ритма и сердечная недостаточность, Типичными симптомами являются герпетические везикулярные высыпания на коже, афтозный стоматит, керато-конъюнктивит, но у 20–30% больных они могут и отсутствовать .
При диссеминированной ВПГ-инфекции летальность снижается от более чем 90% без лечения почти до 40% на фоне специфической терапии, однако выжившие дети имеют различные тяжелые осложнения. Эта форма составляет 25-50% всех случаев неонатального герпеса
Церебральная форма интранатально приобретенного неонатального герпеса
(локальная форма с поражением ЦНС-герпетический энцефалит) может клинически четко проявиться лишь на 2–4-й неделях жизни ребенка типичными признаками энцефалита – лихорадка, различной выраженности симптомы угнетения ЦНС (летаргия, ступор, кома) или гипервозбудимости (судороги, высокочастотный крик и др.), Гипертермия характерна для доношенных новорожденных, у недоношенных ГЭ чаще развивается на фоне нормальной температуры, либо сопровождается гипотермией (С). Судороги развиваются у 60-80 % новорожденных, чаще генерализованные. Формируется эпилепсия с полиморфизмом припадков в виде генерализованных или локальных миоклоний мускулатуры лица и конечностей, адверсивных приступов, атонических абсансов с резистентностью к противосудорожной терапии (С).
В тяжелых случаях уже с 10 дня болезни регистрируются признаки декортикации или децеребрации. Очаговые симптомы поражения ЦНС в остром периоде, как правило, не выявляются (D). Энцефалит не ограничивается только височными долями, а распространяется и на другие отделы.
Изменения в цереброспинальной жидкости - плеоцитоз с доминированием мононуклеаров, повышенное содержание белка, концентрация глюкозы умеренно снижена. В начале развития неонатального герпетического энцефалита от 20 до 50% больных детей могут не иметь везикулярных высыпаний на коже и слизистых. Однако они появляются позже (в том числе и на фоне специфической терапии) и рецидивируют многие годы.
В периферической крови могут наблюдаться лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (С).
При УЗИ мозга определяются очаги перивентрикулярной лейкомаляции и кисты в лобных областях, утолщения сосудистых сплетений боковых желудочков мозга, его борозд, энцефаломаляция подкорковых ганглиев, таламуса (С).
Методами нейровизуализации уже с 5 суток заболевания определяются очаги пониженной плотности (некрозы), чаще всего в корковой или подкорковых областях лобных, височных, реже теменных и затылочных долей мозга. В отдельных случаях очаги поражения обнаруживаются в стволе и мозжечке.
При электроэнцефалографии (далее – ЭЭГ) выявляются гиперсинхоронные медленные волны, регистрирующиеся диффузно или локально, в основном в лобновисочных отведениях. С ухудшением состояния больного происходит угасание медленноволновой активности с заменой ее низкими пологими медленными волнами. Нарастающее угнетение биоэлектрической активности мозга и уплощение кривой является неблагоприятным прогностическим признаком.
Церебральная форма составляет 30-35% всех случаев неонатального герпес. Терапия ацикловиром снижает летальность при герпетическом энцефалите с 75 до 20 % .У выживших детей велик риск развития тяжелых дальнейших нарушений со стороны ЦНС. Наиболее часто выявляются спастические геми- и тетрапарезы (более 80 %). Более чем у половины детей формируется эпилепсия, характерным являются полиморфные резистентные приступы. В отдаленные сроки у большинства детей выявляется разной степени неврологический дефицит и задержка в психическом и интеллектуальном развитии (III-B).
Общим проявлением генерализованной врожденной ВПГ-инфекции и изолированного ГЭ является облигатное поражение ЦНС в виде энцефалита.
Локализованная врожденная ВПГ-инфекция с поражением кожи и слизистых встречается у 20-40% больных неонатальным герпесом при интранатальном инфицировании и характеризуется наряду с типичными везикулярными высыпаниями на коже, поражениями слизистой полости рта (афтозный стоматит у 10%), глаз (у 40% детейконъюнктивит, кератит, хориоретинит). Осложнениями герпетической инфекции глаз является язва роговицы, атрофия зрительного нерва, слепота При отсутствии этиотропной терапии у 50-70% новорожденных локализованная форма
может привести к генерализации процесса или поражению ЦНС (С), поэтому неонатальные герпетические везикулярные поражения кожи являются абсолютным показанием для специфического антигерпетического лечения.
Локализованная форма характеризуется частым рецидивирующим течением на 1-м году жизни (С).
Антенатальная диагностика врожденной ВПГ-инфекции базируется на выявлении первичной, или реактивации латентной, ВПГ-инфекции у беременной (В).
Клиническим маркером ВПГ-инфекции являются типичные высыпания на слизистых оболочках и коже беременной, этиология которых подтверждается
обнаружением генома вируса методом полимеразной цепной реакции (далее – ПЦР) (В), либо антигенов вируса иммуноцитохимическим методом (далее – ИЦХ) (В), либо в реакции иммунофлюоресценции в мазках-отпечатках (С).
Инструментальные (ультразвуковые) признаки врожденной ВПГ-инфекции неспецифичны (энцефалит, пороки развития).
Выявление клинических и/или инструментальных признаков ВПГ-инфекции является показанием для определения ее лабораторных маркеров (С).
Лабораторным маркером первичной ВПГ-инфекции у беременной является обнаружение в сыворотке крови специфических антител класса Ig M в количестве в 2 и более раз превышающем порог чувствительности метода в двух исследованиях, выполненных с интервалом 14 дней в одной и той же лаборатории одним и тем же методом (иммуноферментный анализ, имунохемилюминисцентный анализ, далее – ИФА, ХЛИА, соответственно) при условии выявления во втором исследовании специфических Ig G, превышающих порог чувствительности метода (В) с авидностью ниже 40% (D).
Лабораторным маркером реактивации латентной ВПГ-инфекции у беременной является хотя бы однократное обнаружение в сыворотке крови специфических антител класса Ig M в количестве в 2 и более раз превышающем порог чувствительности метода (ИФА, ХЛИА), либо нарастание величины специфических Ig G с высокой авидностью (более 50%) в 4 и более раз в течение 4 недель (D).
Инвазивные методы исследований (биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез) не рекомендуются, так как являются фактором риска развития врожденной ВПГ-инфекции (С).
В случае отсутствия при первичном ультразвуковом исследовании плода признаков врожденной ВПГ-инфекции выполняются повторные ультразвуковые исследования плода в режиме скрининга каждые 2-3 недели (С).
Выявление в ходе ультразвукового мониторинга плода признаков прогрессирования врожденной ВПГ-инфекции может являться показанием для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям (С). Решение об искусственном прерывании беременности в этом случае должно быть принято беременной женщиной после тщательного консультирования со специалистом акушером-гинекологом (В).
Показания к лабораторно-инструментальному обследованию для исключения/верификации врожденной ВПГ-инфекции у детей первого года жизни:
−наличие у новорожденного клинических признаков врожденной инфекции безотносительно к возможной этиологии;
−документированная первичная ВПГ-инфекция, реактивация латентной у матери во время беременности независимо от наличия/отсутствия клинических проявлений заболевания у ребенка;
−признаки поражения последа ВПГ при патоморфологическом исследовании, а также выявление антигенов ВПГ в последе иммуногистохимическим (далее – ИГХ) или иммуноцитохимическим (далее – ИЦХ) методами, генетического материала возбудителя методом ПЦР (если такие исследования проводились);
−признаки инфекции плода, выявленные антенатально.
Базовые исследования (общий анализ крови, мочи, биохимические исследования
крови, нейровизуализация, люибальная пункция, исследования ликвора и др.) выполняются по общим показаниям.
Необходимый минимум первичных исследований для этиологической верификации заболевания при подозрении на врожденную ВПГ-инфекцию у
новорожденных:
*исследование сыворотки крови (ликвора) новорожденного (и матери, субстрат – сыворотка крови) одновременно количественно на Ig M и Ig G к ВПГ методом ИФА (или ХЛИА) с указанием пороговых значений чувствительности по данной тест-системе (для Ig G – в МЕ/мл, для Ig M – в условных единицах, в виде коэффициента позитивности или величин оптической плотности исследуемого образца и положительной контрольной сыворотки) (В);
*исследование мазков-отпечатков с высыпаний на слизистых, коже, крови (лейкоконцентрата), ликвора на наличие генетического материала ВПГ методом ПЦР (В); *исследование тех же биосубстратов на наличие антигенов ВПГ методами ИЦХ, ИГХ
сиспользованием моноклональных сывороток) (С), в реакции иммунофлюоресценции (D). Для этиологической верификации дополнительно могут использоваться (при возможности выполнения) определение авидности IgG в дианмике (временное снижение
споследующим нарастанием в первые 6 месяцев жизни) (D).
Другие лабораторные и инструментальные исследования выполняются по клиническим показаниям.
Базовые исследования и первичное обследование для установления этиологии врожденной инфекции выполняется в максимально ранние сроки жизни (в родильном доме). При переводе новорожденного в отделение патологии новорожденных (детской больницы, перинатального центра и др.) результаты исследований, выполненных в родильном доме, вносятся в переводной эпикриз с обязательным указанием даты забора биологических образцов, порогов чувствительности тест-систем и контактной информации лабораторий, проводивших исследование.
Если первичное обследование в родильном доме не выполнено, оно должно быть проведено в отделении патологии новорожденных в течение первых суток после поступления больного. При этом следует учитывать, что повторные лабораторные исследования целесообразно выполнять в той же лаборатории, где были выполнены первичные (D).
Если в родильном доме по результатам наблюдения матери во время беременности документирована первичная ВПГ-инфекция (обострение латентной) или такую возможность нельзя было исключить), но клинических проявлений врожденной ВПГ-инфекции у новорожденного в период пребывания в родильном доме не выявлено, мать и ребенок выписываются под наблюдение педиатра и инфекциониста поликлиники. В выписном эпикризе максимально подробно указываются результаты проведенных исследований (или даты забора биологических образцов с указанием – «в работе») с указанием порогов чувствительности серологических реакций и контактная информации лабораторий, выполнявших исследования.
Если в этих ситуациях окончательный диагноз не сформулирован в родильном доме (исследования не проводились или их результаты не были получены), в рекомендациях по выписке указывается необходимость обследования новорожденного и реализации динамического наблюдения в амбулаторных условиях для исключения/подтверждения врожденной ВПГ-инфекции.
В этом случае верификация (исключение) врожденной ВПГ-инфекции осуществляется амбулаторно специалистами детской поликлиники (педиатр, инфекционист) на основании исследований уровней специфических антител и авидности