Статья: Гиперпродукция фактора фон Виллебранда как дополнительный критерий пролонгирования антиагрегантной терапии после перенесенного острого коронарного синдрома

Гиперпродукция фактора фон Виллебранда как дополнительный критерий пролонгирования антиагрегантной терапии после перенесенного острого коронарного синдрома

И.В. Алексеева

С.А. Уразгильдеева

Аннотация

антиагрегантный терапия сердечно-сосудистый осложнение

Цель описанного в статье исследования состояла в оценке перспективы использования фактора фон Виллебранда в качестве дополнительного критерия пролонгирования двойной антиагрегантной терапии у пациентов с риском развития сердечно-сосудистых осложнений после перенесенного острого коронарного синдрома. В исследовании участвовали 80 пациентов, перенесших острый коронарный синдром и/или оперативное лечение ишемической болезни сердца. Помимо стандартного клинического исследования, всем больным был определен фактор фон Виллебранда. В проспективном наблюдении через два года оценивалась частота развития повторных сердечно-сосудистых осложнений и ретроспективно рассчитывалась необходимость пролонгирования двойной антиагрегантной терапии с помощью шкалы оценки риска. Среди пациентов с нормальным фактором фон Виллебранда не было зарегистрировано ни одного сердечно-сосудистого осложнения через два года наблюдения. Был определен ряд наиболее важных факторов, в том числе фактор фон Виллебранда, включенных в прогностическую модель развития повторного сердечно-сосудистого осложнения. Классификационная способность модели продемонстрировала 92,5 % совпадения результатов прогноза с результатами наблюдения. В соответствии со шкалой оценки риска, более длительная двойная антиагрегантная терапия требовалась 24 пациентам, только у 6 из них развились сердечно-сосудистые осложнения.

Из 13 пациентов с такими осложнениями пролонгировать терапию согласно шкале оценки риска оказалось необходимо шестерым, стандартный срок терапии требовался 4 пациентам. При использовании разработанной нами прогностической модели процент совпадения предсказанного неблагоприятного течения заболевания с реальным развитием сердечно-сосудистого осложнения был выше: в 8 из 13 случаев. Разработанная прогностическая модель, включающая определение уровня фактора фон Виллебранда, позволяет с высокой надежностью и достоверностью прогнозировать вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ранним коронарным атеросклерозом и может быть применена для уточнения показаний к пролонгированной двойной антиагрегантной терапии в дополнение к шкале оценки риска, в том числе у пациентов, не подвергавшихся чрескожному коронарному вмешательству.

Ключевые слова: двойная антиагрегантная терапия, шкала DAPT, фактор фон Виллебранда, сердечно-сосудистые осложнения.

Hyperproduction of von Willebrand factor as an additional criteria for prolonging antiplatelet therapy after acute coronary syndrome

I.V. Alekseeva, S.A. Urazgildeeva

Abstract

The purpose of the study was to assess the prospects for using the von Willebrand factor as an additional criterion for prolonging dual antiplatelet therapy in patients at risk of developing cardiovascular complications after acute coronary syndrome. The study involved 80 patients who underwent acute coronary syndrome and/or surgical treatment of coronary heart disease. In addition to the standard clinical study, the level of von Willebrand factor was determined in all patients. In a prospective follow-up after two years, the incidence of recurrent cardiovascular complications was assessed and the need for prolongation of dual antiplatelet therapy was retrospectively calculated using a risk assessment scale. Among patients with normal level of von Willebrand factor, no cardiovascular complications were recorded after two years of follow-up. A number of the most important factors were identified, including the von Willebrand factor, were used in the predictive model for the development of recurrent cardiovascular complications. The classification ability of the model showed 92.5 % agreement between the forecast results and the observation results. According to the risk score, longer-term dual antiplatelet therapy was required in 24 patients, only 6 of whom developed cardiovascular complications. Of the 13 patients with such complications, six patients needed to prolong therapy according to the risk assessment scale, and 4 patients required the standard duration of therapy. When using the prognostic model developed by us, the percentage of coincidence of the predicted unfavorable course of the disease with the actual development of a cardiovascular complication was higher: in 8 out of 13 cases. The developed prognostic model, including the determination of the von Willebrand factor level, makes it possible to predict with high reliability and certainty the likelihood of developing cardiovascular complications in patients with early coronary atherosclerosis and can be used to clarify the indications for prolonged dual antiplatelet therapy in addition to the risk assessment scale, in patients not undergoing percutaneous coronary intervention inclusive.

Keywords: dual antiplatelet therapy, dual antiplatelet therapy score, von Willebrand factor, cardiovascular events.

Введение

Вопросы профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов кардиологического профиля остаются крайне актуальными. Одно из основных направлений вторичной профилактики -- оптимизация лекарственной терапии, предполагающая индивидуальную оценку соотношения риска и пользы выбранной тактики лечения, особенно в отношении антиагрегантной терапии.

Удобными для использования в клинической практике представляются специально разработанные шкалы, позволяющие оценивать целесообразность более или менее активного подхода к ведению пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Для определения оптимальной тактики лечения пациента после перенесенного острого коронарного события (ОКС) важной задачей является адекватная стратификация риска с выделением подгрупп больных, нуждающихся в более длительном и/или агрессивном антитромботическом лечении. Так, в качестве инструмента принятия решения о пролонгировании двойной антиагрегантной терапии (ДААТ) после выполненного коронарного стентирования обычно применяют шкалу DAPT Шкала основана на одноименном исследовании DAPT (Dual Antiplatelet Therapy -- двойная антитромбоцитарная терапия)., которая позволяет выделить категорию пациентов высокого риска ССО [1]. Однако эта шкала не предполагает оценку параметров гемостаза, потенциально способствующих их развитию. В качестве одного из таких показателей может выступать повышенный уровень фактора фон Виллебранда (ФВ) -- плазменного гликопротеина, необходимого для осуществления нормального гемостаза при повреждении сосудов. В то же время гиперпродукция ФВ считается предиктором развития ССО вследствие влияния на функцию эндотелия, активацию сосудистого воспаления и прогрессирование атеросклероза [2].

Целью исследования являлась оценка перспективы использования ФВ в качестве дополнительного критерия пролонгирования двойной антиагрегантной терапии у пациентов с риском развития ССО после перенесенного острого коронарного события.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 80 пациентов, поступивших на лечение в Центр сердечной медицины «Черная речка» с сентября по декабрь 2018 г. Все пациенты перенесли ОКС и/или оперативное лечение ИБС в объеме чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) в возрасте до 55 лет для мужчин и до 60 лет у женщин.

У всех пациентов были собраны анамнестические данные о наличии нарушений углеводного обмена, семейного анамнеза ранней ИБС, курения. Было проведено измерение роста, веса, окружности талии, рассчитывался индекс массы тела. По данным выписных эпикризов были проанализированы особенности оперативной тактики, примененной для реваскуляризации миокарда, выбор антитромботической терапии в раннем постинфарктном периоде, характер и эффективность проводимой гиполипидемической терапии. На госпитальном этапе всем пациентам была выполнена селективная коронароангиография, по результатам которой принималось решение о возможности и объеме оперативного лечения. В качестве интегрального показателя выраженности стенозирующего поражения рассчитывался обструкционный индекс по методу G. Fitzgibbon [3].

В проспективном наблюдении через два года оценивалась частота развития повторных ССО: сердечно-сосудистая смерть, ОКС, реваскуляризация миокарда, ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака.

Исходя из клинических и ангиографических характеристик пациентов, ретроспективно рассчитывалась необходимость пролонгирования ДААТ с помощью шкалы DAPT [1]. Для оценки риска по этой шкале по 1 баллу начислялось за инфаркт миокарда или ЧКВ, наличие сахарного диабета, диаметр стента менее 3 мм, курение в анамнезе; по 2 балла -- за ЧКВ венозного шунта и наличие хронической сердечной недостаточности. Оригинальная шкала DAPT предусматривала также начисление баллов за выполнение неотложных ЧКВ и имплантацию стентов, покрытых паклитакселом, однако таких пациентов в нашем исследовании не было.

Уровень ФВ в плазме крови определяли с использованием набора EIA kit (Uscn Life Science Inc., Cloud-Clone Corp., США) не ранее чем через месяц после перенесенного ОКС.

Статистика

Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического и средней ошибки среднего значения, а также 95 % доверительного интервала. Для оценки достоверности различий количественных показателей, распределение которых соответствовало нормальному или близкому к нему закону, в независимых выборках применялся параметрический t-критерий Стьюдента, а при распределении, отличном от нормального, -- непараметрический критерий Манна -- Уитни. Для разработки математической модели использовался дискриминантный анализ. Для каждой из проверяемых гипотез статистически значимыми различия признавались при р < 0,05. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета программ прикладного статистического анализа Statistica, v.10.0.

Результаты

У 72 пациентов, включенных в исследование, было выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. Доля пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда в объеме ЧКВ с имплантацией от 1 до 4 стентов, составила 71 % (57 чел.), 20 пациентам было выполнено АКШ (25 %). Трем пациентам хирургическое лечение не проводилось, так как стенозы коронарных артерий не были гемодинамически значимыми; 68 пациентов получали ДААТ: препараты ацетилсалициловой кислоты в сочетании с клопидогрелом (49 случаев) или тикагрелором (19 случаев); 12 пациентам, которые на момент включения в исследование получали монотерапию, был назначен прием клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты.

Нормальные значения ФВ (в диапазоне от 7,35 до 20,0 нг/мл) были зарегистрированы лишь у 13 пациентов, большинство обследованных имели повышенный уровень ФВ [52,88; 61,99]. Наиболее существенные различия между пациентами с нормальным и повышенным уровнем ФВ наблюдались по выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий. Так, у пациентов с повышенным уровнем ФВ выявлена более высокая степень стенозирования. Обструкционный индекс у больных с высоким уровнем ФВ был в два раза выше, чем у лиц с нормальными значениями ФВ: 14,43 ± 10,23 нг/мл против 6,92 ± 5,36 нг/мл (р = 0,01). Характеристики пациентов с нормальным и повышенным уровнем ФВ представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов с нормальным и повышенным уровнем фактора фон Виллебранда

Примечание: данные представлены в виде M ± m 95 % доверительного интервала или частоты встречаемости признака; *p < 0,05; **p < 0,01 -- достоверность различия, t-критерий Стьюдента.

Таблица 2. Клинико-инструментальные и лабораторные характеристики пациентов с благоприятным и неблагоприятным течением заболевания

Примечание: данные представлены в виде M ± m 95 % доверительного интервала или частоты встречаемости признака; *p < 0,01; **p < 0,05; ***p < 0,001 -- достоверность различия, t-критерий Стьюдента.

Через два года наблюдения комбинированная конечная точка, включающая кардиоваскулярную смерть, острое нарушение мозгового кровообращения, транзиторную ишемическую атаку, развитие острого инфаркта миокарда, тромбоз стента и выполнение повторной реваскуляризации, была зарегистрирована у 13 пациентов. У всех этих пациентов уровень ФВ был повышенным. Среди пациентов с нормальными значениями фактора фон Виллебранда не было отмечено ни одного ССО через два года наблюдения. При этом средний уровень этого параметра у пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями был достоверно выше, чем у пациентов с более благоприятным течением заболевания: 72,24 ± 12,73 против 27,79 ± 3,82 нг/мл. Помимо уровня ФВ, были выявлены следующие предикторы неблагоприятного течения ИБС: более высокий индекс массы тела и наличие гипоальфахолестеринемии на этапе включения в исследование. У пациентов с развившимися в течение двух лет ССО отмечался достоверно более высокий показатель индекс массы тела и низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности. Остальные признаки в течение двух лет наблюдения не показали статистически достоверного влияния на риск повторных ССО у исследуемых пациентов (табл. 2).