Асептика - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания возбудителей инфекции в рану или организм человека. Основной принцип асептики гласит: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. должно быть стерильно. Любое оперативное вмешательство должно выполняться в стерильных условиях.
Микробы в рану могут попасть как изнутри, так и снаружи. Эндогенной называется инфекция, находящаяся внутри организма или на кожных покровах и слизистых. Такая инфекция в рану может попасть контактным путем, лимфогенным путем и гематогенным путем. Источниками эндогенной инфекции являются кариесные зубы очаги хрон. инфекции во внутренних органах-холециститы, бронхиты, пиелонефриты и др.
Наибольшее значение имеет экзогенная инфекция- это инфекция, попадающая в рану из внешней среды. Существуют 3 пути передачи энкзогеенной инфекции: 1.Воздушно-капельный путь- из воздуха, с брызгами слюны, при чихании, и др.; 2.Контактный путь - с предметов соприкасающихся с раной; 3.Имплантационный путь - с предметов, оставляемых в ране- дренажи, шовный материал, протезы сосудов, искусственные материалы и др.
Асептика включает в себя обработку кожных покровов, инструментов и материалов, поверхности операционного стола, поверхностей всего помещения (пол, стены, двери, мебель).
Существует два основных вида асептики: физический и химический. Методы физической асептики применяют главным образом для обработки инструментов, изделий, посуды, перевязочного материала, белья. Методы химической асептики применяют при обеззараживании не только инструментов и изделий, но также и поверхностей помещения.
Суть физических методов асептики заключается в обеззараживании объектов путем воздействия на них физическими факторами — высокой температурой, ультрафиолетовым излучением, ультразвуком и т.д.
Физическая асептика может осуществляться с помощью:
Кипячения;
Паровой стерилизации;
Воздушной стерилизации;
Ультрафиолетового облучения;
Ионизирующего излучения;
Ультразвука.
Основным методом обеззараживания инструментов и изделий является термическая стерилизация (паровая и воздушная). Проведение термической стерилизации подразумевает обеззараживание в специальных аппаратах — стерилизаторах. Так, спустя 25 минут стерилизации в паровых стерилизаторах (автоклавах) при температуре 132°С погибают абсолютно все микробы, а наиболее распространенные микроорганизмы умирают и вовсе через пару минут. Для полного обеззараживания инструментов в сухожаровых шкафах потребуется немного больше времени — от 30 до 150 минут.
Стерилизация кипячением — один из наиболее древних методов асептики. Этим методом обычно обеззараживают изделия из металла, стекла или резины. Для проведения стерилизации потребуются специальные стерилизаторы для инструментов. Длительность стерилизации таким методом — 45 минут от момента закипания. Однако нужно помнить о том, что споры некоторых бактерий и определенные вирусы могут оставаться жизнеспособными даже после нескольких часов кипячения!
Метод стерилизации ультрафиолетовым излучением применяют для обеззараживания воздуха в помещении. Для этого используют УФ-лампы, которые оказывают бактерицидное действие.
К химическим методам асептики относят обеззараживание с помощью химических средств (дезсредств). Асептическими свойствами обладают кислоты и щелочи, спирты, окислители, галоиды, альдегиды и другие группы веществ.
Обработка химическими средствами проводится двумя методами:
Погружение в дезсредство;
Протирание (распыление).
Согласно принципам асептики все инструменты и изделия многократного использования должны обрабатываться путем их полного погружения в рабочие растворы дезсредства. При этом важно выждать время экспозиции. После дезинфекции инструменты подвергают предстерилизационной очистке и термической стерилизации. Только такой алгоритм позволяет добиться стопроцентного обеззараживания инструментов.
Поверхности помещения (пол, подоконники, стены, двери), мебели и оборудования должны обрабатываться дезсредствами путем протирания.
Препараты, оказывающие антибактериальное действие на гноеродную микрофлору, делят на две группы - химиотерапевтические средства и химические средства для дезинфекции и стерилизации. Препараты, применяемые для дезинфекции и стерилизации, используют для предупреждения попадания инфекции в рану, т.е. для борьбы с инфекцией на путях её передачи. Некоторые химические антибактериальные средства могут применяться в качестве как химиотерапевтических, так и средств для дезинфекции и стерилизации (например, хлоргексидин, водорода пероксид и др.). Из химических средств для дезинфекции и стерилизации широко используют в хирургии препараты йода: 5% и 10% спиртовой раствор применяют для смазывания кожи вокруг раны, обработки поверхностных ран и ссадин, операционного поля. Йод+калия йодид - препарат применяют для обработки операционного поля. Хлорамин Биспользуют в виде (1-3%) раствора для дезинфекции рук, предметов ухода за больными, неметаллических инструментов, помещений. Формалин - применяют в виде 0,5-5% раствора для дезинфекции перчаток, инструментов, катетеров, дренажей. Хлоргексидин - для обработки операционного поля и дезинфекции инструментов. Инструменты стерилизуют путём погружения их в раствор на 2 мин. Из современных средств для дезинфекции и предстерилизационной подготовки используют «Аламинол» (Россия). Действующее начало составляют 5% раствор алкилдиметилбензиламоний хлорид и 8% раствор глиоксала, а также поверхностно-активное вещество, рН 3,5. Обладает широким бактерицидным действием по отношению к неспецифической гноеродной флоре, возбудителям туберкулёза, грибам, вирусам, а также моющими свойствами. Применяют для дезинфекции поверхностей в помещениях, предметов обстановки, санитарно-технического оборудования, белья, хирургических инструментов, Дезинфицирующее средство «Лизафин-специаль» (Россия). Антимикробный спектр - бактерии, включая палочку туберкулёза, вирусы, грибы. Обладает моющим свойством. Применяют в концентрациях 1-5% по препарату. Используют для дезинфекции поверхностей (пола, стен), хирургических столов, мебели, предметов ухода за больными. Применяют для предстерилизационной обработки предметов из стекла, металла, пластмасс - эндоскопов, инструментов. Дезинфекцию проводят путём замачивания, протирания, погружения.
2. Внутрибольничная инфекция. Понятие. Профилактика внутрибольничной инфекции
Внутрибольничная инфекция – инфекции, приобретённые в больнице или другом медицинском учреждении.
Таким образом, в понятие ВБИ входят:
- заболевания пациентов стационаров
- заболевания пациентов, получающих помощь в поликлиниках и на дому
- случаи внутрибольничного заражения персонала
По этиологии различают 5 групп ВБИ:
Бактериальные
Вирусные
Микозы
Инфекции, вызываемые простейшими
Заболевания, вызываемые клещами
На современном этапе основными возбудителями ВБИ в стационарах являются: стафилококки, грамм-отрицательные условно-патогенные энетеробактерии, респираторные вирусы
В стационарах наиболее часто встречаются такие инфекции, как диарейные (кишечные), воздушно-капельные (корь, грипп, краснуха), гнойно-септические. Они вызываются госпитальными штаммами – это разновидность микроорганизмов, приспособленных к обитанию в больничных условиях. Они обладают высокой резистентностью к АБ, устойчивостью к антисептикам и дезинфектантам, повышенной вирулентностью для человека.
Профилактика ВБИ опирается на 3 звена эпидемического процесса и имеет, соответственно, три направления:
Первое направление профилактики ВБИ – нейтрализация источников.
Все мероприятия, проводимые в этом направлении можно разделить на 2 группы:
Нейтрализация пациентов как источников ВБИ достигается путем:
врачебного осмотра поступающих больных;
тщательного сбора анализа;
санитарной обработки больных в сан. пропускниках приемных отделений;
разделения потоков пациентов, поступающих в «чистые» и «гнойные» хирургические отделения;
разделение потоков здоровых рожениц и имеющих отклонения в состоянии здоровья;
изоляции больных в «боксах» инфекционных отделений.
Нейтрализация персонала как источника ВБИ осуществляется путем:
организации так называемого «фильтра» для выявления больных ангиной, гайморитом, пиелонефритом, гнойно-воспалительными заболеваниями кожи, которые могут быть обусловлены потенциально-патогенной флорой;
выявление носителей осуществляется в ходе медицинских осмотров и лабораторного обследования медицинского персонала.
Второе направление профилактики ВБИ – пресечение механизмов передачи достигается путем проведения:
Архитектурно-планировочных мероприятий, обеспечивающих рациональное расположение палатных секций, лечебно-диагностических отделений, изоляцию палат, отделений реанимации и анестезиологии, операционных, родовых залов. Для этого предусматривают устройство шлюзов при входе в палатные секции и отделения, операционные блоки, на путях движения персонала и больных.
Санитарно-технических мероприятий, включающих рациональную организацию воздухообмена в палатных секциях и операционных блоках. Для этого в палатах и операционных предусматривают приточно-вытяжную вентиляцию, в коридорах – приточную, в санитарных узлах – вытяжную.
Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия предусматривают использование в лечебных учреждениях различных способов обеззараживания белья, посуды, одежды, инструментария, аппаратуры, перевязочного материала, предметов ухода, воздуха и др.
Контроль за работой пищеблока.
Пищеблок следует располагать в отдельном здании. При приготовлении пищи необходимо строго соблюдать поточность производственного процесса.
Нельзя допускать встречных потоков готовой и сырой продукции. Не допускается совместное хранение сырых и готовых продуктов.
До начала выдачи пищи в отделения качество готовой пищи проверяется бракеражной комиссией и делается соответствующая запись в бракеражном журнале.
Ежедневно в холодильнике сохраняется в течение 1 суток проба готовой пищи. Через 24 часа производится замена пробы.
Третье направление профилактики ВБИ – это создание невосприимчивости к инфекции.
В отличие от «классических» инфекций, где невосприимчивость достигается путем создания специфического иммунитета (вакцинация), при ВБИ существенное значение имеет применение иммуномодуляторов.
Предупреждение воздушно - капельной инфекции прежде всего зависит от правильной организации хирургического отделения, перевязочных, операционных.
- Больница в зелёной зоне.
- Хирургические отделения не на первых этажах.
- Палаты предпочтительнее 1-2-местные, можно 2-4.
- Площадь на одну койку 6,5-7,5.
- Высота помещения не меньше 3 метров и ширина не менее 2,2.
- Полы, стены, мебель в палатах должна легко подвергаться уборке и дезинфекции.
- Температура 18-20, влажность 50-55.
- Состав отделения: палаты, пост медсестры, процедурный кабинет, чистая и гнойная перевязочные, ординаторская, сестринская, санитарная комната, лечебные и диагностические кабинеты, кабинеты заведующего отделением и старшей медсестры.
В условиях небольших больниц, как районная больница, имеется одно хирургическое отделение, но при этом обязательно отделить "гнойных"больных от "чистых",в идеале иметь две перевязочные - для гнойных и чистых перевязок,а если нет возможности иметь две перевязочные, то вначале перевязываются "чистые" больные, затем "гнойные", после чего перевязочная кварцуется. В перевязочных необходимо работать в халатах, чепчиках, масках.
Асептика наиболее тщательно должна соблюдаться в операционном блоке. Операционная должна быть отделена от других подразделений больницы. В операционном блоке имеются операционные, предоперационные, хозяйственные комнаты для персонала, автоклавная.
В операционной пол и стены должны иметь гладкую поверхность, лучше всего из кафеля, которые могут быть легко подвергнуты дезинфекции. Операционная бригада перед операцией полностью переодевается в стерильную спец.одежду, студенты должны посещать операционные в чистых халатах, чепчиках, масках, бахиллах, без шерстяной одежды, с аккуратно спрятанными волосами.
Операционный блок имеет зону абсолютной стерильности, зону относительной стерильности, зону ограниченного режима и зону общего больничного режима
Виды уборки операционной:
- в начале рабочего дня (протирается пыль с горизонтальных поверхностей, готовится стерильный стол и необходимые инструменты)
- текущая (во время операции)
- после каждой операции
- в конце рабочего дня (мытьё полов, вынос всего перевязочного материала и белья, бактерицидные лампы)
- генеральная (моют все поверхности раз в неделю с антисептическими средствами, всё оборудование и мебель).
Методы борьбы с инфекцией в воздухе: ношение масок (марлевые трёхслойные -не больше 3 часов, целлюлозные - не больше часа; обязательно в операционных и перевязочных, в период эпидемий - и в палатах), бактерицидные лампы (2 часа - 30м2 воздуха), вентиляция (снижает содержание возбудителей на 30%, приточная - в коридорах, приточно-вытяжная - в операционных), личная гигиена больных и мед персонала (санпропускники в приёмном отделении, личная гигиена, сменная одежда, мазок на стафилококк у персонала 1 раз в 3 месяца, при положительном - закапывание в течение 3-4 дней хлоргексидина и полоскание зева). Также используют сверхчистые операционные, палаты с абактериальной средой.
Профилактика контактной инфекции обеспечивается:
· стерилизацией всех предметов, которые потенциально могут соприкасаться с раной, руками хирурга или хирургическими инструментами в процессе выполнения операции или перевязки;
· соблюдением особого (асептического) порядка работы, правила которого позволяют сохранять стерильность рук, инструментов, перевязочного и шовного материала в процессе выполнения хирургического вмешательства.
Сюда входят: обработка рук хирурга и операционного поля, стерилизация хирургического инструментария, стерилизация белья и перевязочного материала.
Остальное см.в вопросе 6 и 7 этого блока.
Имплантация - внедрение, вживление в организм больного искусственных или чужеродных материалов и приспособление с определенной лечебной целью.
Все имплантанты должны быть стерильны.
Имплантационная инфекция вызывается вводимыми в ткани нестерильными чужеродными предметами: шовным материалом, протезами, металлическими конструкциями для остеосинтеза, лекарственными веществами. Дает наиболее грозные осложнения в виде нагноений, сепсисов, остеомиелитов, заражений больного сывороточным гепатитом. В связи с этим, главное направление профилактики основано на использовании одноразового инструментария и шприцов.
Шовный материал: поступают в разовых упаковках, стерилизованные в заводских условиях гамма-лучами. Аллогенные органы промывают стерильными растворами и помещают в герметиный контейнер. Металлические импланты стерилизуют в автоклавах и сухожарах. Более сложные в газовых стерилизаторах.
Стерилизация - полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов и их спор путём воздействия на него физическими или химическими факторами.
Стерилизация подразделяется на:
- физическую - основной метод (автоклав - паром под давлением, сухожар - горячим воздухом, лучевая стерилизация)
Автоклавирование: всё, что подлежит автоклавированию, складывают в специальные биксы Шиммельбуша, в них открываются боковые отверстия. Биксы помещаются в автоклав (давление 1,1 атм (температура 119,6) - 1 час, 1,5 атм (126,8) - 45 мин, 2 атм (132,9) - 30 мин). По окончании времени биксы оставляют временно в автоклаве с приоткрытой крышкой). Затем на этикетке ставят дату стерилизации, закрывают боковые отверстия и можно хранить до 72 часов. Применяют для стерилизации перевязочного материала, белья, нережущих медицинских инструментов, резиновых и пластиковых изделий.
Сухожар: вначале высушивание (при температуре 80 и приоткрытой дверце - 30 мин), затем собственно сама стерилизация (при закрытой дверце и температуре 180 - 1 час), потом приоткрываем дверцу и ждём, пока температура опустится до 70-50.
Лучевая стерилизация: проводится на заводе в специальных помещениях (гамма-лучи, изотопы кобальта и цезия; иногда УФ-излучение и ультразвук).
- химическую (газовая, р-рами антисептиков).
Газовая: используют пары формалина, окиси этилена (от 6 до 48 часов), в настоящее время часто используют озон (90 минут при температуре 40). Используют для стерилизации оптических, особо точных и дорогостоящих инструментов.
Растворами антисептиков: для обработки режущих хирургических инструментов. Чаще всего - 6% раствор перекиси водорода, 6 часов.
Стерилизация операционного и перевязочного материала:
К перевязочному материалу относят марлевые шарики, тампоны, салфетки, бинты, турунды, ватно-марлевые тампоны. К операционному белью - хир халаты, простыни, полотенца. Укладывают в биксы Шиммельбуша (существует универсальная, видовая и целенаправленная укладка).
Стерилизация хирургических инструментов:
1.Предстерилизационная обработка:
- обеззараживание (помещают на 40-60 минут в 3% р-р хлорамина или на 90 минут в 6% р-р перекиси водорода, после чего прополаскивают под водой)