11.Мази на гидрофильной основе.

В настоящее время разрешено применение в медицине трех видов мазей на гидрофильной основе: «Левосина», «Левомеколя» и 5% диоксидиновой мази. С успехом завершена клиническая апробация мазей «Диоксиколь» и «Сульфамеколь». В состав многокомпонентных мазей входят антибактериальные препараты (антибиотик, сульфаниламид, антисептик), регулятор тканевых обменных процессов метилурацил, местный анестетик тримекаин и гидрофильная (водорастворимая) основа. Они легко наносятся на раневую поверхность и равномерно распределяются по ней, хорошо смешиваются с раневым экссудатом и сохраняют при этом однородность.

Свойства таких мазей:

- четко выражено их дегидратирующее действие на ткани.

- повышается антимикробная активность антибиотиков, антисептиков и сульфаниламидов.

- образовывать с антибиотиками и антисептиками комплексные соединения и транспортировать их в глубину тканей, где гнездятся микробы.

12.Химическая и биологическая антисептика

Химические методы антисептики представлены разнообразными химическими веществами, губительно действующими на рост и размножение бактерий. К таким веществам относятся, например, сульфаниламидные препараты.

1. Производные нитрофурана: нитрофурал для промывания ран и полостей в водных растворах (1:5000), фуразидин в виде раствора (0,1%) или внутривенно (300 мл). Применяют для уничтожения гноеродной кокковой флоры.

2. Кислота салициловая: антибактериальное и кератолитическое действие, применяют в виде присыпок, мазей, 1% и 2% спиртовых растворов.

3. Окислители: раствор перекиси водорода 3%, мочевины пероксид в таблетках - применяют раствор 1% (на 100 мл воды 2 таблетки), калия перманганат (для лечения гнойных ран 0,1-0,5% раствор; ожогов - 2-5% раствор, промывания полостей - 0,02-0,1% раствор).

4. Красители: бриллиантовый зелёный (1-2% водный или спиртовый раствор)

5. Детергенты: хлоргексидин (для промывания ран готовят р-р 1:400, для промывания полостей при гнойном воспалениии - 1:1000)

6. Производные хиноксиксалина (0,5-1% раствор)

Биологическая антисептика

Биологические методы антисептики – использование средств биологической природы для борьбы с инфекцией в организме человека. Применяют:

- Антибиотики (пенициллины - часто при стафилококковой инфекциии: оксациллин, ампициллин; цефалоспорины: цефазолин, цефаексин, цефотаксим, цефепим; аминогликозиды: гентамицин, канамицин; макролиды: эритромицин; тетрациклины)

- Протеолитические ферменты - лизирование некротизированных тканей, гноя, противоотёчное действие, усиление эффекта антибиотиков (животного происхождения - трипсин, химотрипсин, коллагеназа; бактериального - стрептокиназа; растительного - папаин)

- Бактериофаг

- Иммунные средства: анатоксины (стафилококковый, столбнячный), гипериммунная плазма (антистафилококковая, антиколибациллярная), гамма-глобулины, сыворотки

-Иммуностимулирующие препараты (продигиозан, левамизол, лизоцим)

Противогрибковые а/б: нистатин, леварин

Осложнения:

дисбактериоз

Кандидоз (грибковое поражение)

токсическое воздействие на органы (например, нефротоксичность аминогликозидов)

госпитальная инфекция

Резистентность к а\б

Профилактика госпитализма: лечение большими дозами а\б, лечение курсами, правильный подбор препарата, защищенные а\биотики

13. Антибиотики. Осложнения при лечении антибиотиков. Основы рациональной антибиотикотерапии.

Антибиотик – продукт микробного происхождения, способный в ничтожно малых концентрациях подавлять жизнедеятельность микроорганизмов.

Осложнения при лечении антибиотиков:

I.Побочные эффекты, связанные с прямым воздействием антибиотиков на организм – специфичны для каждой группы антибиотиков.

1.Нейротоксическое действие (пенициллины, аминогликозиды).

2.Гепатотоксичность (при применении макролидов и тетрациклинов).

3.Угнетение кроветворения (анемия, лейкопения). Возникают при введении препаратов группы левомицетина.

4.Нефротокичность (при применении аминогликозидов и полимиксинов).

5.Диспепсии (при употреблении практически всех антибиотиков (кроме полимиксина)).

6.Гиповитаминоз витамина К, провоцирующий кровотечения – возможно при приёме цефалоспоринов.

7.Судорожные реакции, нарушение вкуса – возможно при применении карбапенемов.

8.Тромбоцитопения при применении монобактамов.

II.Аллергические реакции свойственны всем антибиотикам, кроме полимиксина. Чаще возникает к препаратам группы пенициллина, тетрациклина.

III.Дисбактериоз

IV.Формирование устойчивых штаммов микроорганизмов

Основы рациональной антибиотикотерапии:

• Наличие показания для назначения антимикробного средства

• Замена антибиотика при его неэффективности

• Соблюдение сроков (от 5-7 до 14 дней) и кратности приёма

• Идентификация микроорганизмов, вызвавших инфекционное заболевание, определение чувствительности микробов к препаратам

• Выбор оптимальных схем лечения с учетом локализации инфекционного процесса (эмпирическая терапия) или вида патогенного микроорганизма (целенаправленная терапия)

Виды антибиотикотерапии:

1. Эмпирическая терапия – терапия до получения результатов бактериологического исследования, основанная на клинической картине, локализации процесса, профессионализме врача, проводимая с помощью антибиотиков широкого спектра действия с бактерицидным эффектом (безопасно);

2. Целенаправленная терапия – терапия после получения результатов бактериологического анализа, где указан вид возбудителя, его чувствительность к определенным антибиотикам и т.д.; иногда – смена антибиотика;

3. Профилактическая терапия – терапия, направленная на предупреждение развития инфекции (инфекции нет, но есть вероятность ее развития при неблагоприятной эпидемической обстановке) – при операциях

• Выбор антимикробного средства с учетом особенностей заболевания, больного (макроорганизма) и клинической фармакологии препаратов

• Рациональная комбинация антимикробных средств (они не должны быть антагонистами)

• Определение оптимального способа введения лекарственного препарата

• Определение адекватной дозы лекарственного препарата

• Осуществление адекватного контроля в процессе лечения

Контроль за антибиотикотерапий осуществляется на основе сочетания клинических и биологических показателей ее эффективности. Ранние критерии (в первые 2 сут.) – динамика состояния больного; поздние критерии (в течение 2-х нед.) – улучшение самочувствия; окончательные критерии (в теч. 2-х мес.) – отсутствие рецидивов после выписки больного и окончания антибиотикотерапии.

• Определение оптимальной продолжительности антимикробной терапии

Главным критерием для ее определения является состояние больного. Непродолжительная антибиотикотерапия – это путь к развитию устойчивости микроорганизмов, а затянутая – побочных нежелательных эффектов.

III. Кровотечения. Остановка кровотечений

1.Кровотечения, классификация, симптоматология

Кровотечение (haemorrhagia) - истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

Классификация кровотечений:

I. В зависимости от причины возникновения:

а) при механических повреждениях, разрыве сосудов;

б) аррозионные кровотечения - при разрушении, изъязвлении, некрозе (такие кровотечения возникают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните);

в) диапедезные кровотечения - при нарушении проницаемости сосудов (авитаминоз С, геморрагический васкулит, хроническая почечная недостаточность, сепсис);

г) нарушение химического состава крови, изменение свёртывающей и противосвёртывающей системы крови (н-р, гемофилия).

II. С учётом вида кровоточащего сосуда:

- артериальные;

- венозные;

- капиллярные;

- паренхиматозные.

III. По отношению к внешней среде и по клиническим проявлениям:

а) наружные;

б) внутренние;

IV. По времени возникновения:

а) первичные;

б) вторичные.

Симптомалогия: бледные влажные кожные покровы, тахикардия, олигурия, снижение АД, слабость, головокружение, чувство нехватки воздуха, темно в глазах, одышка.

Лёгкая степень (до 10% ОЦК) - клинические признаки отсутствуют

Средняя (10-20%) -минимальная тахикардия, снижение АД, бледные холодные конечности

Тяжёлая (21-30%) - тахикардия до 120 в минуту, АД ниже 100 мм рт ст, беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигурия

Массивная - тахикардия более 120 в минуту, АД 60 мм рт ст и ниже, чтасто не определяется, ступор, резкая болезненность, анурия

Геморрагический шок: 1 стадия - компенсированный обратимый шок (объём кровопотери хорошо восстанавливается собственными компенсаторно-приспособительными возможностями организма), 2 стадия - декомпенсированный обратимый шок (развивается децентрализация кровотока), 3 стадия - необратимый геморрагический шок (полиорганная недостаточность, неэффективность гемотрансфузионной терапии, длительная неуправляемая артериальная гипотензия).

2.Диагностика наружных и внутренних кровотечений

Симптомы кровотечений: бледность, тахикардия, снижение АД, одышка, снижение диуреза.

Симптомы скрытых кровотечений:

- в грудной клетке (притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, дыхательная недостаточность)

- в брюшной полости (вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука, симптомы раздражения брюшины)

- в полость сустава (увеличение объёма сустава, резкая болезненность, нарушение функций)

Индекс Альговера (шоковый индекс) - отношение частоты пульса к систолическому АД (норма - 0,5-0,6; при лёгкой степени кровопотери - 0,7-0,9; средней 0,9-1,2; тяжёлая >1,2)

Специальные методы диагностики кровотечений:

- диагностические пункции

- эндоскопические методы

- ангиография

- УЗИ, рентген, КТ, МРТ

Жалобы пациента: слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, беспокойство, чувство нехватки воздуха

Лабораторные методы: снижение показателей эритроцитов (норма 4-5*10^12), гемоглобина (125-160 г/л), гематокрит - отношение объёма форменных элементов к объёму цельной крови (44-47%).

+ симптомы разных степеней кровопотери из вопроса 1

3.Методы временной и окончательной остановки кровотечения.

Методы временной остановки кровотечения

1. Наложение жгута

- подкладывают мягкий материал

- затягивают до: прекращение пульсации, побледнение ко­нечности, потеря чувствительности, холодная на ощупь конечность.

- время наложения(1,5 часа летом и 30 минут зимой)

- маркировка  (наложения должны быть зафиксированы в листке-маркировке)

- иммобилизация и укутывание конечности

- переход на пальцевое прижатие при транспортировке

2. Пальцевое прижатие на протяжении

3. Пальцевое прижатие в ране

4. Максимальное сгибание в суставе

5. Тампонада раны

6. Наложение давящей повязки

7. Временное шунтирование сосуда

8. Возвышенное положение конечности

9. Наложение зажима на кровоточащий сосуд

Методы окончательной остановки кровотечения

А. Механические методы

1. Перевязка сосуда в ране

2. Перевязка сосуда на протяжении

3. Закручивание сосуда

4. Тампонада раны

5. Удаление части органа или всего органа(резекция же­лудка, спленэктомия)

6. Эндоваскулярная эмболизация

7. Сосудистый шов(ручной, механический)

- циркулярный, пристеночный, окончатый, с использ ауто- и аллотрансплантатов

Б. Физические методы

1. Высокие температуры(коагуляция белков)

- диатермокоагуляция(переменными токами высокой частоты)

- фотокоагуляция

2. Низкие температуры- криохирургия

В. Химические методы

1. Гемостатики общерезорбтивного действия: дицинон, ви­касол, хлористый кальций, аминокапроновая кислота

2. Гемостатики местного д-я: адреналин, питуитрин(ва­зопрессин)

Г. Биологические методы

1. Общерезорбтивного д-я: кровь, плазма, тромбоцитарная масса, фибриноген, протромбиновый комплекс, криопреципитат, антигемофильный глобулин

2. Местного д-я: биологический тампон- тампонада мест­ными тканями, фибринная пленка, биологический антисептичес­кий тампон, гемостатическая губка

Д. Комбинированные методы

4.Понятие о кровопотере. Клиническая и лабораторная диагностика тяжести кровопотери.

Кровопоте́ря — патологический процесс, развивающийся вследствие объёмного кровотечения либо вследствие донации и характеризующийся комплексом патологических и приспособительных реакций на снижение объёма циркулирующей крови (ОЦК) и гипоксию, вызванную снижением транспорта кровью кислорода.

Индекс Альговера (шоковый индекс) - отношение частоты пульса к систолическому АД (норма - 0,5-0,6; при лёгкой степени кровопотери - 0,7-0,9; средней 0,9-1,2; тяжёлая >1,2)

Оценка степени кровопотери:

Лёгкая степень (до 10% ОЦК) - клинические признаки отсутствуют

Средняя (10-20%) -минимальная тахикардия, снижение АД, бледные холодные конечности

Тяжёлая (21-30%) - тахикардия до 120 в минуту, АД ниже 100 мм рт ст, беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигурия

Массивная - тахикардия более 120 в минуту, АД 60 мм рт ст и ниже, чтасто не определяется, ступор, резкая болезненность, анурия

IV. Местная анестезия

1.Местное обезболивание, виды, показания.

Местное обезболивание – обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств. В настоящее время около 50% операций в хирургии выполняется под местной анестезией.

Виды:

· Терминальная (аппликационная, поверхностная) - анестетики в форме спрея, геля или мази наносятся на поверхность кожного покрова или слизистых оболочек (стоматология, гастроэнтерология, проктология)

. Прокаиновые блокады (введение слабых растворов прокаина или лидокаина (0,25-0,5%) в клетчатку.

· Регионарная - подразумевает введение анестетика вблизи крупных нервных волокон и их сплетений, благодаря чему происходит обезболивание на локализованных участках: