Лечение злокачественных опухолей
Лечение злокачественных опухолей - более сложная задача. Существуют три способа лечения злокачественных новообразований: хирургический, лучевая терапия и химиотерапия. При этом основ- ным, безусловно, является хирургический метод.
|
Принципы хирургического лечения
При удалении злокачественного новообразования необходимо соблюдать так называемые онкологические принципы: абластика, антибластика, зональность, футлярность.
Абластика - комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток. При этом необходимо:
• выполнять разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей;
• избегать механического травмирования ткани опухоли;
• как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования;
• перевязать тесёмкой полый орган выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету);
• удалить опухоль единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами;
• перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками;
• после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки.
Антибластика - комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной её массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в дальнейшем быть источником развития рецидива опухоли или метастазов). Выделяют физическую и химическую антибластику.
Физическая антибластика:
• использование электроножа;
• использование лазера;
• использование криодеструкции;
• облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.
Химическая антибластика:
• обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70? спиртом;
|
• внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе;
• регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами.
Зональность
При операции по поводу злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут быть
отдельные раковые клетки, - принцип зональности. При этом учитывают, что злокачественные клетки могут находиться в тканях вблизи опухоли, а также в отходящих от неё лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах. При экзофитном росте (опухоль на узком основании, а большая её масса обращена к внешней среде или к внутреннему просвету - полиповидная, грибовидная форма) нужно отступить от видимой границы образования на 5-6 см. При эндофитном росте (распространение опухоли по стенке органа) от видимой границы следует отступить не менее 8-10 см. Вместе с органом или его частью единым блоком необходимо удалить все лимфатические сосуды и узлы, собирающие лимфу из этой зоны (при раке желудка, например, следует удалить весь большой и малый сальник).
|
Футлярность
Лимфатические сосуды и узлы, по которым возможно распространение опухолевых клеток, обычно расположены в клетчаточных пространствах, разделённых фасциальными перегородками. В связи с этим для большей радикальности необходимо удаление клетчатки всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией.
Основы лучевой терапии
Основные способы лучевой терапии
В зависимости от места нахождения источника излучении выделяют три основных вида лучевой терапии: внешнее, внутриполост-ное и внутритканевое облучение.
При внешнем облучении используют установки для рентгенотерапии и телегамматерапии (специальные аппараты, заряжённые радиоактивными Со60, Cs137). Лучевую терапию применяют курсами, выбирая соответствующие поля и дозу облучения. Метод наиболее эффективен при поверхностно расположенных новообразованиях (возможна большая доза облучения опухоли при минимальном повреждении здоровых тканей). В настоящее время внешняя рентгенотерапия и телегамматерапия - наиболее распространённые методы лучевого лечения злокачественных новообразований.
Внутриполостное облучение позволяет приблизить источник излучения к месту расположения опухоли. Источник излучения через естественные отверстия вводят в мочевой пузырь, полость матки, полость рта, добиваясь максимальной дозы облучения опухолевой ткани.
Для внутритканевого облучения применяют специальные иглы и трубочки с радиоизотопными препаратами, которые хирургическим путём устанавливают в тканях. Иногда радиоактивные капсулы или иглы оставляют в операционной ране после удаления злокачествен-
ной опухоли. Своеобразным методом внутритканевой терапии является лечение рака щитовидной железы препаратами I131: после поступления в организм больного йод кумулируется в щитовидной железе, а также в метастазах её опухоли (при высокой степени дифференцировки), таким образом излучение оказывает губительное действие на клетки первичной опухоли и метастазы.
Основы химиотерапии
Химиотерапия - воздействие на опухоль различными фармакологическими средствами. По своей эффективности она уступает хирургическому и лучевому методу. Исключение составляют системные онкологические заболевания (лейкоз, лимфогранулематоз) и опухоли гормонозависимых органов (рак молочной железы, яичника, предстательной железы), при которых химиотерапия высокоэффективна. Химиотерапию обычно применяют курсами в течение длительного времени (иногда в течение многих лет). Различают следующие группы химиотерапевтических средств:
• цитостатики,
• антиметаболиты,
• противоопухолевые антибиотики,
• иммуномодуляторы,
• гормональные препараты.
Саркома - опухоль, развивающаяся из соединительной ткани. По гистологическому строению различают кругло- клеточные, полиморфноклеточные, веретеноклеточные и гигантоклеточные саркомы. В зависимости от локализации саркомы называют остеосаркомами (исходящие из кости), хондросаркомами (из хряща) и фибросаркомами (из фасции). Диагноз саркомы вызывает затруднение на ранних стадиях заболевания. В сомнительных случаях показана пункционная биопсия. Лечение только оперативное; как правило, производят обширные операции (ампутация или зкзартикуляция - вычленение всей конечности). Химио - терапевтическне препараты малоэффективны. Прогноз при саркоме серьезный.
Диагностика злокачественных опухолей
Диагностика злокачественных новообразований достаточно трудна, что связано с разнообразными клиническими проявлениями этих заболеваний. В клинике злокачественных опухолей можно выделить четыре основных синдрома:
• синдром «плюс-ткань»;
• синдром патологических выделений;
• синдром нарушения функции органа;
• синдром малых признаков.
Синдром «плюс-ткань»
Новообразование можно обнаружить непосредственно в зоне расположения как новую дополнительную ткань - «плюс-ткань».
|
Синдром патологических выделений
При наличии злокачественной опухоли вследствие прорастания ею кровеносных сосудов довольно часто имеют место кровянистые выделения или кровотечения. Так, рак желудка может вызвать желу- дочное кровотечение, опухоль матки - маточное кровотечение или мажущие кровянистые выделения из влагалища, для рака молочной железы характерным признаком является серозно-геморрагическое отделяемое из соска, для рака лёгкого характерно кровохарканье, а при прорастании плевры - появление геморрагического выпота в плевральной полости, при раке прямой кишки возможны прямокишечные кровотечения, при опухоли почки - гематурия. При развитии вокруг опухоли воспаления, а также при слизеобразующей форме рака возникают слизистые или слизисто-гнойные выделения (например, при раке ободочной кишки
Синдром нарушения функции органа
Само название синдрома говорит о том, что его проявления весьма разнообразны и определяются локализацией опухоли и функцией органа, в котором она находится.
Синдром малых признаков
Больные со злокачественными новообразованиями часто предъявляют, казалось бы, не совсем объяснимые жалобы. Отмечают: сла- бость, утомляемость, повышение температуры тела, похудание, плохой аппетит (характерно отвращение к мясной пищи, особенно при раке желудка), анемия, повышение СОЭ
|
Клинические отличия доброкачественной и злокачественной опухоли
Чтобы снизить риск развития рецидивов и прогрессирования процесса, в диагностике этих процессов следует обратить внимание на следующие принципы:
• ранняя диагностика;
• онкологическая преднастороженность;
• гипердиагностика.
Ранняя диагностика
Выяснение клинических симптомов опухоли и применение специальных диагностических методов важны для постановки в кратчайшие сроки диагноза злокачественного новообразования и выбора оптималь- ного пути лечения. В онкологии существует понятие о своевременности диагностики. В связи с этим выделяют следующие её виды:
|
• ранняя;
• своевременная;
• поздняя.
О ранней диагностике говорят в тех случаях, когда диагноз злокачественного новообразования установлен на стадии рак in situ или на I клинической стадии заболевания. При этом подразумевают, что адекватное лечение должно привести к выздоровлению пациента.
Своевременным считают диагноз, поставленный на II и в некоторых случаях на III стадии процесса. При этом предпринятое лечение позволяет полностью излечить пациента от онкологического заболевания, но возможно это только у части больных, тогда как другие в ближайшие месяцы или годы погибнут от прогрессирования процесса.
Поздняя диагностика (установление диагноза на III-IV стадии онкологического заболевания) свидетельствует о малой вероятности или принципиальной невозможности излечения пациента и по существу предопределяет его дальнейшую судьбу.
Онкологическая настороженность
При обследовании пациента и выяснении любых клинических симптомов врач любой специальности должен задавать себе вопрос:
не могут ли эти симптомы быть проявлением злокачественной опухоли?
|
Принцип гипердиагностики
При диагностике злокачественных новообразований во всех сомнительных случаях принято выставлять более грозный диагноз и предпринимать более радикальные способы лечения. Такой подход получил название гипердиагностики. Принцип гипердиагностики, безусловно, нужно применять в разумных пределах. Но если существует вероятность ошибки, всегда правильнее думать о более злокачественной опухоли, большей стадии заболевания и на основании этого использовать более радикальные средства лечения, чем просмотреть рак или назначить неадекватное лечение, в результате чего процесс будет прогрессировать и неминуемо приведёт к летальному исходу.
Предраковые заболевания
Предраковыми называют хронические заболевания, на фоне которых резко возрастает частота развития злокачественных опухолей. Так, для молочной железы предраковое заболевание - дисгормональная мастопатия; для желудка - хроническая язва, полипы, хрони
|
ческий атрофический гастрит; для матки - эрозия и лейкоплакия шейки матки и т.д. Пациенты с предраковыми заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром онкологом и проведением специальных исследований (маммография, фиброгастродуоденоскопия).
Профилактическому обследованию подлежат люди из двух групп риска:
• лица, по роду деятельности связанные с воздействием канцерогенных факторов (работа с асбестом, ионизирующим излучением и т.д.);
• лица с так называемыми предраковыми заболеваниями, которые требуют особого внимания.
Специальные методы диагностики
В диагностике злокачественных новообразований наряду с общепринятыми методами (эндоскопия, рентгенография, УЗИ) особое, иногда решающее значение имеют различные виды биопсии с последующим гистологическим и цитологическим исследованием. При этом обнаружение в препарате злокачественных клеток достоверно подтверждает диагноз, в то время как отрицательный ответ не позволяет его снять - в таких случаях ориентируются на клинические данные и результаты других методов исследования.
Опухолевые маркёры
Как известно, в настоящее время специфических для онкологических процессов изменений клинических и биохимических параметров крови не существует. Однако в последнее время в диагностике злокачественных опухолей всё большее значение приобретают опухолевые мар- кёры (ОМ). ОМ в большинстве случаев представляют собой сложные белки с углеводным либо липидным компонентом, синтезирующиеся в опухолевых клетках в больших концентрациях. Эти белки могут быть связанными с клеточными структурами и тогда их обнаруживают при иммуногистохимических исследованиях. Большая группа ОМ секретируется опухолевыми клетками и накапливается в биологических жидкостях онкологических больных. В этом случае их можно использовать для серологической диагностики. Концентрация ОМ (прежде всего в крови) в определённой степени может коррелировать с возникновением и динамикой злокачественного процесса. В клинике широко применяют около 15-20 ОМ. Основные методы определения уровня ОМ в сыворотке крови - радиоиммунологический и иммуноферментный. Наиболее распространены в клинической практике следующие опухолевые маркёры: осфетопротеин (для рака печени), карциноэмбриональный антиген (для аденокарциномы желудка, толстой кишки и др.), простатспецифический антиген (для рака предстательной железы) и др.
Лечение злокачественных опухолей
Лечение злокачественных опухолей - более сложная задача. Существуют три способа лечения злокачественных новообразований: хирургический, лучевая терапия и химиотерапия. При этом основ- ным, безусловно, является хирургический метод.
|
Принципы хирургического лечения
При удалении злокачественного новообразования необходимо соблюдать так называемые онкологические принципы: абластика, антибластика, зональность, футлярность.
Абластика - комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток. При этом необходимо:
• выполнять разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей;
• избегать механического травмирования ткани опухоли;
• как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования;
• перевязать тесёмкой полый орган выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету);
• удалить опухоль единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами;
• перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками;
• после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки.
Антибластика - комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной её массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в дальнейшем быть источником развития рецидива опухоли или метастазов). Выделяют физическую и химическую антибластику.
Физическая антибластика:
• использование электроножа;
• использование лазера;
• использование криодеструкции;
• облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.
Химическая антибластика:
• обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70? спиртом;
|
• внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе;
• регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами.
Зональность
При операции по поводу злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут быть
отдельные раковые клетки, - принцип зональности. При этом учитывают, что злокачественные клетки могут находиться в тканях вблизи опухоли, а также в отходящих от неё лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах. При экзофитном росте (опухоль на узком основании, а большая её масса обращена к внешней среде или к внутреннему просвету - полиповидная, грибовидная форма) нужно отступить от видимой границы образования на 5-6 см. При эндофитном росте (распространение опухоли по стенке органа) от видимой границы следует отступить не менее 8-10 см. Вместе с органом или его частью единым блоком необходимо удалить все лимфатические сосуды и узлы, собирающие лимфу из этой зоны (при раке желудка, например, следует удалить весь большой и малый сальник).
|
Футлярность
Лимфатические сосуды и узлы, по которым возможно распространение опухолевых клеток, обычно расположены в клетчаточных пространствах, разделённых фасциальными перегородками. В связи с этим для большей радикальности необходимо удаление клетчатки всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией.
Основы лучевой терапии
Основные способы лучевой терапии
В зависимости от места нахождения источника излучении выделяют три основных вида лучевой терапии: внешнее, внутриполост-ное и внутритканевое облучение.
При внешнем облучении используют установки для рентгенотерапии и телегамматерапии (специальные аппараты, заряжённые радиоактивными Со60, Cs137). Лучевую терапию применяют курсами, выбирая соответствующие поля и дозу облучения. Метод наиболее эффективен при поверхностно расположенных новообразованиях (возможна большая доза облучения опухоли при минимальном повреждении здоровых тканей). В настоящее время внешняя рентгенотерапия и телегамматерапия - наиболее распространённые методы лучевого лечения злокачественных новообразований.