Материал: ХОБЛ+клинические++рекомендации++2018
Хроническая обструктивная болезнь легких (J44):
J44.0 – Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
J44.1 – Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная
J44.8 – Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких Хронический бронхит: астматический (обструктивный) БДУ, эмфизематозный
БДУ, обструктивный БДУ
J44.9 – Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная Хроническая обструктивная болезнь легких БДУ
1.5 Классификация
Ранее классификация ХОБЛ строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю сек (ОФВ1), и в ней выделялось 4 стадии заболевания (табл. 1).
Таблица 1. Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ.
Стадия |
Степень тяжести |
ОФВ1/ФЖЕЛ |
ОФВ1, % от должного |
|
ХОБЛ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
Легкая |
< 0,7 (70%) |
ОФВ1 ≥ 80% |
|
II |
Среднетяжелая |
< 0,7 (70%) |
50%≤ОФВ1< 80% |
|
III |
Тяжелая |
< 0,7 (70%) |
30%≤ОФВ1< 50% |
|
IV |
Крайне тяжелая |
< 0,7 (70%) |
ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с |
|
|
|
|
хронической |
дыхательной |
|
|
|
недостаточностью |
|
В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ [15]. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом (табл. 2).
11
Таблица 2. Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.)
Группа |
Характеристика |
|
Спирометричес |
Число |
Шкала |
CAT-тест |
больных |
|
|
кая |
обострени |
mMRC |
|
|
|
|
классификация |
й за 1 год |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A |
Низкий |
риск |
GOLD 1–2 |
≤1 |
0–1 |
<10 |
|
обострений |
|
|
|
|
|
|
Симптомы |
не |
|
|
|
|
|
выражены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B |
Низкий |
риск |
GOLD 1–2 |
≤1 |
>2 |
≥10 |
|
обострений |
|
|
|
|
|
|
Симптомы выражены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C |
Высокий |
риск |
GOLD 3–4 |
>2 |
0–1 |
<10 |
|
обострений |
|
|
|
|
|
|
Симптомы |
не |
|
|
|
|
|
выражены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D |
Высокий |
риск |
GOLD 3–4 |
>2 |
>2 |
≥10 |
|
обострений |
|
|
|
|
|
|
Симптомы выражены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе. Также добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска.
С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2),
невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гпертензии и др.);
сопутствующих заболеваний.
1.6 Обострения ХОБЛ
Обострение ХОБЛ − это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии [1].
12
Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ. Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у пациентов с ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни пациентов и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Более того, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ являются основной причиной смерти пациентов. В первые 5 дней от начала обострения риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза.
Одна из наиболее известных классификаций тяжести обострений ХОБЛ, предложенная Рабочей группой по определению обострений ХОБЛ, представлена в табл.
3.
Таблица 3. Классификация тяжести обострений ХОБЛ
Тяжесть |
Уровень оказания медицинской помощи |
Легкая |
Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, |
|
которое может быть осуществлено собственными силами больного |
Средняя |
Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии |
|
(назначение антибиотиков и/или системных глюкокортикостеродов), |
|
которое требует консультации больного врачом |
Тяжелая |
Пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния |
|
больного, требуется госпитализация больного |
Замечено, что обострения ХОБЛ чаще всего развиваются в осенне-зимние месяцы. Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 20-30% случаев обострений установить не удается. Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. У пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa. Значимую роль в этиологии обострений ХОБЛ могут играть и риновирусы как
один из наболее частых возбудителей острых респираторных вирусных инфекций.
К состояниям, которые могут напоминать обострения и/или утяжелять их течение, относятся пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность, аритмии, пневмоторакс, выпот в плевральной полости. Эти состояния следует дифференцировать от обострений и при их наличии проводить соответствующее лечение.
13
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Основные симптомы ХОБЛ – это одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель [16].
•Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC (приложение Г1) [17].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
•Для более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT (приложение Г2) [18].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Шкала CAT лучше отражает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, самочувствие пациентов и тесно коррелирует с состоянием здоровья, оцененным по вопроснику госпиталя Святого Георгия (St. Georges Respiratory questionnaire – SGRQ).
•При сборе анамнеза рекомендуется оценивать частоту предыдущих обострений ХОБЛ [19].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: Лучшие прогностические факторы частых обострений (2 и более
вгод) – это предшествующие обострения и тяжесть ХОБЛ.
•У пациентов с ХОБЛ рекомендуется проводить обследование для выявления сопутствующих заболеваний [20].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: Поскольку ХОБЛ обычно развивается у людей среднего возраста с длительным стажем курения, то эти пациенты часто имеют различные заболевания, связанные с курением и возрастом. ХОБЛ часто сопутствуют сердечно-сосудистые заболевания, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, рак легких и депрессия.
Определенную помощь в постановке диагноза может оказать вопросник для диагностики ХОБЛ (приложение Г3).
2.2 Физикальное обследование
14
• Всем больным ХОБЛ рекомендуется проводить физикальное обследование для выявления признаков обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности, оценки работы дыхательных мышц и исключения сопутствующих заболеваний.
Уровень GPP
Комментарии: Физикальные симптомы бронхиальной обструкции и ЛГИ обычно обнаруживают у пациентов с уже тяжелой ХОБЛ. Хотя физикальное обследование является важной частью диагностики в целом, оно обладает низкой чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики легкой и среднетяжелой ХОБЛ.
2.3 Инструментальная диагностика Функциональная диагностика
• Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (методологию исследования см приложение Г4) [1, 21].
Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - А)
Комментарии: Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
•Для подтверждения диагноза ХОБЛ по данным спирометрии рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 (рис.1) [22,23].
Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - А)
15