ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России
ФГБОУ ВО «Тюменский индустриальный университет»
Россия Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» МЗ РФ
Хроническая боль среди факторов суицидального риска
П.Б. Зотов, Е.Б. Любое, Н.М. Фёдоров, В.Г. Бычков, А.И. Фадеева, Г.Г. Гарагашев, К.В. Коровин
г. Тюмень, г. Москва, Россия
Аннотация
Представлен обзор литературы о связи хронической боли и суицидального поведения. Показано, что от хронической боли страдает от 8 до 45% населения, а доля пациентов, испытывающих сильную боль, достигает 54%. Общим негативным фактором является недостаточный болеутоляющий эффект у 60% больных, что отрицательно сказывается на качестве их жизни и социальном функционировании. Хроническая боль относится к независимым факторам суицидального риска; суицидальные мысли выявляются в среднем в 28%; в 4 раза повышается риск совершения однократной и в 6 раз - многократных попыток самоубийства, в 2-3 раза - завершённых суицидов. «Сильная боль» сопряжена с 5-кратным ростом риска суицида. Среди самоубийств, обусловленных соматическим (нераковым) заболеванием 28,7% связаны с хронической болью. Хроническая боль редко выступает в качестве единственного просуицидального фактора. Сочетание с депрессией, видимо, делает боль непереносимой. Боль и рак. Хроническая боль регистрируется у 80-95% больных распространённым раком.
Суицидальные мысли выявляются у 10%, а повышенный суицидальный риск, связанный с болью у 3085% больных. Ведущий фактор риска - недостаточный болеутоляющий эффект и отсутствие системного применения опиоидных анальгетиков. Развитие депрессии у этих больных повышает риск суицида не в 2-4, но в 25 раз. Хронические головные боли имеют достоверную связь с суицидальными идеями (OR 1,9) и попытками самоубийства (OR 2,3) и определяют 1% от уровня самоубийств от всех причин. Попытки суицида происходят в 10 раз чаще. До 70-80% самоубийств при первичных головных болях приходится на кластерные (пучковые) боли и мигрень. При мигрени с аурой частота суицидальных мыслей - 47,2%, попыток - 13,9%. Наличие депрессии может повышать суицидальный риск в 15 раз. При кластерной (пучковой) головной боли суицидальная готовность тесно связана с фазой клинических проявлений. Суицидальный риск наиболее высок во время приступов боли. В этот период пассивные суицидальные идеи высказывают 64,2%, активные суицидальные идеи - 35,8%, суицидальные планы - 5,8%, попытки суицида совершаю 2,3% пациентов. В период между приступами суицидальная активность резко спадает.
Боль при ампутации конечности: суицидальные идеи выявляются у 15,7-30,5% больных, попытки суицида совершают 16-27% страдающих от фантомных болей. У большинства (78,9%) этих пациентов не достигается эффективный контроль боли. Однако суицидальное поведение и хроническая боль не всегда связаны на прямую. Во многих случаях присутствуют эмоциональные нарушения: депрессия - 17-71%, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - 6-20,3%. Важное значение имеет негативный образ тела. Хроническая боль при артрите: распространённость суицидальных мыслей - 5,6-11%. Риск попыток самоубийства среди взрослых больных артритом с хронической болью в 1,5 раза выше, чем в общей популяции; сочетание с депрессией повышает риск ещё более, чем в два раза. Боль при постгерпетической полинейропатии развивается 21-73% больных, плохо поддаётся лечению даже при использовании наркотических анальгетиков. Сильная боль является ведущей причиной самоубийства у пациентов в возрасте старше 70 лет. Хроническая боль после инсульта у 31,9-35,4% больных, риск суицида повышен в 2,2 раза. Психогенные боли повышают риск суицида в 2,6 раза. Среди факторов риска: семейный анамнез психических заболеваний, прошлый анамнез суицидальных попыток и наличие коморбидной депрессии. Заключение. Хроническая боль является одним из важных предикторов суицидального поведения.
Важным условием суицидальной превенции является наличие знаний и «суицидологической настороженности» у врачей общей практики и специалистов непсихиатрического профиля, что отражает актуальность образовательных проектов. Актуальны вопросы повышения эффективности болеутоляющей терапии и доступности анальгетических средств, разработка стандартов ведения этой категории пациентов в общей лечебной сети и специализированных клиниках, а так же более широкого привлечения специалистов в области психического здоровья.
Ключевые слова: хроническая боль, суицид, суицидальная попытка, суицидальные мысли, факторы риска суицида.
Abstract
CHRONIC PAIN AMONG SUICIDAL RISK FACTORS
P.B. Zotov1, E.B. Lyubov2, N.M. Fedorov1, V.G. Bychkov1,
A.I. Fadeeva1, G.G. Garagashev1, K.V. Korovin3
iTyumen State Medical University, Tyumen, Russia;
2Moscow Institute of Psychiatry - branch of National medical research centre of psychiatry and narcology by name V.P.Serbsky, Moskow, Russia;
3Tyumen industrial University, Tyumen, Russia
A review of literature on the relationship of chronic pain and suicidal behavior is presented. It has been shown that from 8 to 45% of the population suffer from chronic pain, and the proportion of patients experiencing severe pain can reach up to 54%. A common negative factor is the insufficient analgesic effect in 60% of patients, which negatively affects their quality of life and social functioning. Chronic pain refers to independent suicidal risk factors; suicidal ideation is detected on average in 28% cases; the risk of a one-time attempt increases 4 times, while the risk of repeated suicide attempts is increased 6-fold, completed suicides rates grow 2-3 times. "Severe pain" is associated with a 5fold increase in the risk of suicide. Among suicides due to somatic (non-cancerous) disease, 28.7% are associated with chronic pain. Chronic pain rarely acts as the only prosuicidal factor.
The combination with depression, apparently, makes the pain unbearable. Pain and cancer. Chronic pain is recorded in 80-95% of patients with advanced cancer. Suicidal thoughts are detected in 10%, and an increased suicidal risk is associated with pain in 30-85% of patients. The leading risk factor is insufficient analgesic effect and lack of systemic use of opioid analgesics. The development of depression in these patients increases the risk of suicide not 2-4, but 25 times. Chronic headaches have a reliable relationship with suicidal ideation (OR 1.9) and suicide attempts (OR 2.3) and account for 1% of suicide rates for all causes. Suicide attempts occur 10 times more often. Up to 70-80% of suicides in primary headaches occur in cluster (bundle) pains and migraines. In migraines with aura, the frequency of suicidal thoughts is 47.2%, and attempts are recorded in 13.9% patients. The presence of depression can increase suicidal risk by 15 times. With cluster headache, suicidal readiness is closely related to the phase of clinical manifestations. Suicidal risk is highest during bouts of pain. During this period, 64.2% expressed passive suicidal ideas, 35.8% expressed active suicidal ideas, 5.8% suicidal plans, and 2.3% of patients attempted suicide. In the period between attacks, suicidal activity drops sharply. Pain caused by limb amputation: suicidal ideation is detected in 15.7-30.5% of patients; suicide attempts are made by 16-27% of those suffering from phantom pains. Most (78.9%) of these patients do not achieve effective pain control. However, suicidal behavior and chronic pain are not always directly related. In many cases, emotional disturbances are present: depression - 17-71%, post-traumatic stress disorder (PTSD) - 6-20.3%. The negative image of the body is important.
Chronic arthritis pain: the prevalence of suicidal thoughts is 5.6-11%. The risk of suicide attempts among adult arthritis patients with chronic pain is 1.5 times higher than in the general population; combination with depression increases the risk even more than twice. Pain in postherpetic polyneuropathy develops in 21-73% of patients, it is difficult to treat even with the use of narcotic analgesics. Severe pain is a leading cause of suicide in patients over the age of 70. Chron-icpain after a stroke is recorded for 31.9-35.4% of patients, with the risk of suicide increased 2.2 times. Psychogenic pains increase the risk of suicide by 2.6 times. Risk factors include a family history of mental illness, past history of suicide attempts, and the presence of comorbid depression. Conclusion. Chronic pain is an important predictor of suicidal behavior. An important condition for suicidal prevention is the availability of knowledge and “suicidological alertness” among general practitioners and non-psychiatric specialists, which reflects the relevance of educational projects.
Topical issues are increasing the effectiveness of painkiller therapy and the availability of analgesics, developing standards for the management of this category of patients in the general medical network and specialized clinics, as well as the wider involvement of specialists in the field of mental health.
Keywords: chronic pain, suicide, suicidal attempt, suicidal thoughts, suicide risk factors
Введение
Важным условием снижения суицидальной смертности является широкое внедрение дифференцированных превентивных мер, разработанных на основе системного и междисциплинарного подхода. Ведущим принципом работы по предупреждению суицидального поведения (СП) является выделение групп высокого риска [1]. Одной из таких категорий может служить соматическая патология. В предыдущих работах [2, 3, 4] нами были рассмотрены основные контингенты соматически больных и группы заболеваний, ассоциирующихся с повышенным суицидальным риском, определены основные направления мер суицидальной превенции.
Целью настоящей работы является обобщение и анализ данных литературы о связи хронической боли и суицидального поведения.
Исследования последних десятилетий позволили значительно расширить знания о боли, её этиологии, патогенезе, клинических формах и методах лечения. С клинической точки зрения важным достижением явилось понимание и выделение физиологической, выполняющей защитную (сигнальную) функцию, и патологической боли, представляющей собой нередко самостоятельное заболевание, требующее системного подхода в лечении и комплексной реабилитации [5]. Боль, длящуюся более 3 месяцев и продолжающуюся сверх нормального периода заживления тканей, было предложено рассматривать как хроническую [6], клинически оформляя в диагноз - хронический болевой синдром (ХБС).
Хроническая боль (ХБ) значительно отличается от острой, что связано в большинстве случаев с реализацией патологических механизмов как соматогенного, так и психологического уровней, индивидуальной их представленности и роли у каждого больного [7]. При ХБ устранение источника алгий не всегда ведёт к устранению боли, не всегда можно проследить связь с органической патологией, либо эта связь имеет неясный характер [5].
С учётом этиопатогенетических механизмов выделены три основные группы алгий: ноцицептивные, нейропатические и психогенные. В реальной жизни эти варианты часто сосуществуют [5].
Ноцицептивными считают боли, которые возникают при поражении тканей и активации ноцицепторов - свободных нервных окончаний, запрограммированных на восприятие различных повреждающих стимулов [5]. Примерами таких болей являются послеоперационная боль, боль при травме, онкологических заболеваниях, артритах, миозитах, стенокардия у больных с ишемической болезнью сердца, боли при язвенной болезни желудка и др.
К нейропатическим, возникающим вследствие прямого повреждения, болезни или дисфункции периферической / центральной нервной системы, относят боли при диабетической полинейропатии, после инсульта, постгерпетической невралгии, тригеминальной невралгии, ВИЧ-ассоциированной нейропатии, травмах и сдавлениях нервных стволов, рассеянном склерозе и др.
К психогенным болевым синдромам относят боли, в возникновении которых ведущее место отводится психогенному (стрессовому) фактору, при отсутствии подтверждённых инструментальными методами исследований патологических процессов.
Эпидемиологические исследования указывают на высокую распространённость боли. Согласно данным систематических обзоров от боли страдает от 7 до 64% населения, при этом от хронической боли - от 8 до 45% [8, 9]. Доля пациентов, испытывающих сильную боль, достигает 54% [9].
Частота нейропатической боли популяции в среднем составляет 6-10% [10, 11], с отдельными регионами, показывающих более широкую распространённость - до 14,5% (Бразилия) [12]. Как правило, нейропатическая боль имеет более высокие баллы при субъективной оценке боли и большую продолжительность [13].
Общим негативным фактором является недостаточный болеутоляющий эффект у многих больных (до 60%), что отрицательно сказывается на качестве их жизни и социальном функционировании [14, 15]. Не всегда это зависит от доступности анальгетиков. Так, опыт широкого использования опиатов при хронической боли независимо от её генеза в Северной Америке, не подтверждает более высокой эффективности болеутоления. При этом среди всех самоубийств путём самоотравления в Торонто (Северная Америка) 19,0% совершается с помощью опиоидов, в основном получающих пациентами по поводу боли [16]. Вероятно, в данной ситуации, что актуально и для России, будут более востребованы образовательные мероприятия, направленные на повышение знаний врачей о системной фармакотерапии боли [15].
Хроническая боль относится к независимым факторам суицидального риска
Суицидальные мысли как наиболее легкая форма суицидального поведения среди больных с нераковой хронической болью выявляются в среднем в 28% [17], с достаточно большими интервалами отклонений при отдельных нозологических формах заболеваний (см. ниже).
Суицидальные попытки совершает каждый пятый, страдающий хронической болью [18].
Хроническая боль в четыре раза повышает риск однократной и в шесть раз - многократных попыток самоубийства [19]. В Австралии 65% людей, которые пытались покончить с собой в течение последних 12 месяцев, имели хроническую боль в анамнезе [20]. От общего числа попыток суицида не менее 4% совершаются из- за боли [21].
Суицид. Хроническая боль в 2-3 раза увеличивает риск суицида в течение жизни лиц 1685 лет без психических расстройств или злоупотребления ПАВ [20], и, в целом, сопряжена с более высоким - шестикратным уровнем смертности среди этих пациентов [22]. Между тем, приводимые в литературе данные о частоте ассоциированных с хронической болью самоубийств в общей популяции немногочисленны и неоднозначны. Так, анализ 123181 случая самоубийств за 12-летний период (2003-2014 гг., 18 государств-участников) показал, что 8,8% погибших имели признаки хронической боли, и за период исследования доля этих больных увеличилась с 7,4% в 2003 г. до 10,2% в 2014 году. Более половины (53,6%) умерших от суицида с хронической болью погибли от огнестрельных ранений и 16,2% от передозировки опиоидов [23]. В Мюнхене (Германия) среди самоубийств, обусловленных соматическим (нераковым) заболеванием, были связаны с хронической болью - 28,7% [24].