Распространённость суицидальных мыслей
5,6-11% [78, 79], но не всегда они связаны с болью. Наиболее важными коррелятами для суицидальных мыслей у взрослых с артритом помимо боли являются депрессия, тревога, длительность заболевания, возраст, запойное пьянство [78]. Психические расстройства тревожно - депрессивного спектра регистрируются у большинства (93,6%) пациентов в период развернутой клиники заболевания [77].
Риск попыток самоубийства среди взрослых больных артритом с хронической болью в 1,5 раза выше, чем в общей популяции (OR=1,50); сочетание с депрессией повышает риск ещё более, чем в два раза (OR=3,22) [80].
Боль при постгерпетической полинейропатии
Опоясывающий лишай возникает вследствие реактивации латентного вируса ветряной оспы после первоначальной инфекции. В общей популяции разных стран заболевание распространено с частотой от 2,1 [81] до 9,2 на 1000 человек [82]. Риск заболеваемости обусловлен преимущественно иммуносупрессией [83, 84] и тяжелой соматической патологией: при сахарном диабете заболеваемость составляет 15,3 на 1000 пациентов, от 11,0 до 11,4 при ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии, 10,0 - при раке, 12,5 - СПИДе, от 6,6 до 27,0 при ревматических заболеваниях, от 5,0 до 240,0 после трансплантации органов [81, 85]. Пик заболеваемости в возрасте 60-79 лет [82, 86]: в США - 62,6 [87], в Бразилии - 69,9 года [88], в Японии - 70-74 лет [84].
У 21-73% больных, перенесших герпетическую инфекцию, развивается полинейропатия [10, 89, 90], частота которой увеличивается с возрастом; пик развития в > 85 лет [91], при отсутствии связи с полом [92]. Клинически - это нейропатический болевой синдром, обусловленный повреждением периферических и центральных нейронов, что может быть побочным продуктом иммунной / воспалительной реакции, сопровождающей реактивацию Herpes zoster [93]. Преобладает боль умеренной и сильной интенсивности, длящаяся в течение от нескольких месяцев до нескольких лет после разрешения герпетической сыпи в зоне поражения. На фоне длительного страдания у 50,5% развивается бессонница (в том числе у 30,6% больных умеренной и тяжёлой степени), а так же поддерживается высокий уровень тревожности и депрессии (OR=4,4) [94]. Боль плохо поддаётся лечению даже при использовании наркотических анальгетиков [95], что ведёт к дезадаптации многих больных и повышению их суицидальной активности. Сильная боль у этих пациентов может быть ответственной за попытки и завешённые самоубийства [90, 96]. По данным Т.М. Hess и соавт. [96] в США постгерпетическая невралгия является причиной № 1 трудноизлечимой, изнурительной боли у пожилых людей и является ведущей причиной самоубийства у пациентов с хронической болью в возрасте старше 70 лет. Точные цифры суицидальной активности при постгерпетической невралгии неизвестны, так как обычно риск дополняется действием и других просуи- цидальных факторов, обусловленных основным соматическим заболеванием и психосоциальными составляющими. Несмотря на это, больных с нейропатической полинейропатией, относят к группе риска. Актуальность суицидальной превенции определяется высокой распространённостью данной патологии в популяции, особенно среди лиц старшего и пожилого возраста [81, 90, 96].
Хроническая боль и инсульт
Высокий риск развития хронической боли после инсульта - 31,9-35,4% [97, 98], но менее 25% больных с болью получают медикаментозное лечение [97]. Боль нередко сочетается с ограничением способности к самообслуживанию, депрессией, тяжелым течением и осложнениями сахарного диабета, снижением доходов, возрастом моложе 50-60 лет, что усиливает дезадаптацию больных и увеличивает суицидальный риск [99, 100]. Риск суицида после инсульта по сравнению с общей популяцией повышен в 2,2 раза [100]. Наиболее суицидоопасен период в течение первых двух лет после инсульта и сохраняется высоким в последующие 5 лет [99, 100].
Психогенные боли
В группу психогенных болей включены: болевые ощущения, возникающие вследствие влияния эмоциональных факторов, психологических конфликтов и психотравмирующих событий (появление этих болевых ощущений обуславливается напряжением мышц); болевые ощущения при бреде и галлюцинациях (пациент избавляется от этих болевых ощущений при излечении от заболевания, симптомом которого была боль); болевые ощущения при ипохондрии, истерии (лишены соматической основы); болевые ощущения, появляющиеся при депрессии (уменьшается нейромедиатор серотонин - снижается порог болевой чувствительности, проявляются подпороговые боли, которые человек в норме не чувствует) [101]. Локализация болевых проявлений может быть различной, неопределённой, мигрировать, так как ведущим фактором оказывается не патологический процесс или травма, а психогенные факторы [101].
Риск суицида при психогенной боли повышается в 2,6 раза [102]. Среди факторов риска: семейный анамнез психических заболеваний, прошлый анамнез суицидальных попыток и наличие коморбидной депрессии [103]. При психогенной боли высокие шансы самоубийства с применением огнестрельного оружия (ОЯ=2,82) [104].
Обсуждение.
Данные литературы свидетельствуют о том, что хроническая боль ассоциируется с повышенным суицидальным риском независимо от вызвавшей её причины. При этом важное потенцирующее значение имеют выраженность болевого синдрома (как правило, умеренная и сильная) и эффективность (чаще низкая) болеутоляющей терапии, в том числе и болях, не имеющих инструментально подтверждённой соматической основы («психогенная боль»).
Вместе с тем, длительность страдания (хроническая боль - более трёх месяцев) не позволяет говорить об исключительно моно- симптомном потенцирующем влиянии болевых проявлений на суицидальную активность. В подавляющем большинстве случаев - это комплекс негативных коморбидных факторов:
основное соматическое заболевание;
физические ограничения, в том числе к самообслуживанию, связанные с болезнью, осложнениями или последствиями;
социальные последствия (снижение уровня и качества общения вследствие физических ограничений, «стигматизация», снижение работоспособности или утрата работы, изменение социального статуса - чаще снижение, и др.);
изменение (снижение) материального благополучия вследствие болезни;
снижение или малая доступность медицинской помощи и/или её качества;
эмоциональные нарушения, связанные с основным заболеванием, реакцией на болезнь, социальными последствиями и др.
Такое многообразие негативных агентов и жалоб, в том числе вызванных основным заболеванием, может отодвинуть на второй план (нередко, просто игнорировать) даже явные признаки суицидальной активности, что значительно снижает вероятность их диагностики, и, соответственно, проведения необходимых превентивных мер. Ретроспективный анализ данных показывает, что в течение последнего месяца до совершения суицида за медицинской помощью обращается не менее 72,6% больных, в течение 1 года - 89,2%. Однако нарушения в эмоциональной сфере в большинстве случаев выявляются лишь среди обратившихся к психиатрам. В случае посещения врачей непсихиатрического профиля этот показатель значительно меньше - 19,7% [105].
Основной контингент соматически больных с хронической болью наблюдается преимущественно у профильных специалистов - терапевтов, эндокринологов, неврологов и др. Что не менее важно, лица, имеющие психиатрические диагнозы, при общении с врачом общей практики, так же предъявляют в основном соматические жалобы, среди которых боль различной локализации занимает одно из ведущих мест. К специалистам в области психического здоровья (психиатры, психотерапевты, клинические психологи) направляются или самостоятельно обращаются лишь небольшое количество пациентов. Такая ситуация характерна для медицины многих стран. Между тем, многолетний опыт работы кабинетов и клиник боли в России [39, 106] и зарубежом [107, 108], в большинстве имеющих в штате психолога и/или психотерапевта, свидетельствует о важности и высокой эффективности их работы по выявлению эмоциональных нарушений и суицидального поведения у этих пациентов.
В общей лечебной сети данная проблема пока остаётся не решённой. Сегодня трудно представить участие психиатра / психотерапевта в консультировании каждого пациента, предъявляющего жалобы на хроническую боль. Но вполне обосновано их привлечение при появлении у лечащего врача сомнений и подозрений на предмет повышенного суицидального риска у курируемого им больного.
Важно помнить, что хроническая боль имеет много общих с суицидальным поведением, патогенетически схожих, нередко единых механизмов развития.
Хроническая боль значительно отличается от острой, что связано в большинстве случаев с реализацией патологических механизмов как соматогенного, так и психологического уровней, индивидуальной их представленности и роли у каждого больного. При соматическом заболевании / повреждении большое значение имеет длительная алгическая стимуляция, которая ведёт к гиперактивации болевых центров, формированию патологической болевой (алги- ческой) системы, а при избыточном раздражении - к истощению антиноцицептивных систем и дисфункции ЦНС в целом [5, 109]. Дополнительное воздействие внешних стрессогенных факторов, особенно актуальных в ситуации тяжелого, угрожающего жизни заболевания - расширяет спектр и усугубляет выраженность системных нарушений, выходящих за пределы биологических механизмов болевого контроля [7].
В других ситуациях хронизации боли может способствовать индивидуальная, генетически детерминированная предрасположенность к развитию устойчивых патологических болевых состояний, а повреждение нервной системы может рассматриваться как пусковой фактор [5].
Немаловажное значение имеет и эмоциональное состояние, личностный тип, определяющие отношение человека к сложной жизненной (в том числе социальной) ситуации. Согласно биопсихосоциальной модели боль представляет собой результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов. На разных стадиях прогрессирования заболевания удельный вес физических (биологических), психологических и социальных факторов может смещаться. Так, если в острую фазу заболевания преобладают биологические составляющие, но с течением времени на первый план могут выходить психологические и социальные факторы [110].
В клинической практике эти изменения человека имеют достаточно характерные и чётко очерченные проявления, которые объединив, можно описать как «болевое поведение» [7]. Оно включает следующие группы нарушений: головной боль суицид психогенный
«Ограничительное поведение» - избегание ситуаций, провоцирующих появление / возобновление или усиление болей.
«Желание получить максимальный и быстрый болеутоляющий эффект» - частый, и вполне объяснимый, признак хронической боли. Длительный болевой стресс, необходимость контроля боли, нередко в условиях отсутствия квалифицированных и чётко оформленных врачебных рекомендаций ведёт к реализации мало адаптивных форм поведения:
неоправданная смена анальгетиков;
несоблюдение режима приёма анальгетиков и адъювантных средств;
некорректный выбор лекарственной формы, способа приёма или введения анальгетика;
неадекватный выбор анальгетика;
полипрагмазия.
Эмоциональные нарушения: повышение тревожности, депрессия, агрессивность в отношении окружающих (близких, медицинского персонала) и себя (аутоагрессия, суицидальное поведение).
Сомнения в отношении правильности проводимого лечения, компетентности врача, лечебного учреждения. Отказ или игнорирование рекомендуемой врачом лечебной тактики.
Социальная дисфункция - нарушение отношений с близкими, знакомыми, внешним миром, плоть до полного отказа от общения, самоизоляция, самостигматизация и др.
Эти проявления «болевого поведения» в разной степени присутствуют у всех больных с хронической болью, и хорошо знакомы многим врачам. Их выраженность и сочетанность, помимо недостаточной эффективности болеутоляющей терапии, может свидетельствовать о степени общей дезадаптации пациента, и в более тяжелых случаях с большей вероятностью предполагать наличие суицидального поведения, указывать на необходимость целенаправленного опроса и направления больного к специалисту в области психического здоровья.
Заключение
Хроническая боль является одним из важных предикторов суицидального поведения в связи с чем, каждый больной независимо от нозологической формы первичного заболевания, вызвавшего формирование этого состояния, должен быть отнесён к группе риска. Важным условием такого подхода является наличие знаний и «суицидологической настороженности» у врачей общей практики и специалистов непсихиатрического профиля, что отражает актуальность образовательных проектов. Важны вопросы повышения эффективности болеутоляющей терапии и доступности анальгетических средств, разработка стандартов ведения этой категории пациентов в общей лечебной сети и специализированных клиниках, а так же более широкого привлечения специалистов в области психического здоровья.
Литература
1. Mann J.J., Apter A., Bertolote J., et al. Suicide prevention strategies: a systematic review. JAMA. 2005; 294: 2064-2074.
2. Зотов П.Б., Любов Е.Б. Суицидальное поведение при соматических и неврологических болезнях. Тюменский медицинский журнал. 2017; 19 (1): 3-24.
3. Уманский М.С., Зотов П.Б., Абатурова О.В., Жмуров В.А., Родяшин Е.В., Приленский А.Б. Суицид и сердечнососудистые заболевания: есть ли взаимосвязь? Суицидология. 2017; 8 (3): 94-99.
4. Зотов П.Б., Куценко Н.И., Уманский М.С. Суицидальное поведение больных рассеянным склерозом (краткий обзор). Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2017; 2 (95): 110-114.