Несмотря на отмеченные эпидемиологические данные, боль редко выступает в качестве единственного просуицидального фактора. Боль и эмоциональный дистресс взаимосвязаны [20], но «непереносимая» субъективно боль строго связана с суицидальным поведением [25] лишь без учёта микросоциального конфликта (по А. Амбрумовой). Сочетание с депрессией, видимо, делает боль непереносимой. «Сильная боль» сопряжена с 5-кратным ростом риска суицида [21]. Важное значение в этой ситуации, вероятно, имеет и агрессия, регистрируемая у 46,15% пациентов [26]. У нераковых больных развитие суицидальных мыслей так же более тесно связано с хронизацией боли и определёнными социально - психологическими факторами, нежели как серьёзные заболевания или физически невыносимая боль [27].
Группы риска составляют пациенты с заболеваниями, имеющими среди клинических проявлений высокий процент хронической боли: рак, первичные головные боли, неврологические заболевания и осложнения, сахарный диабет, перенесшие ампутации конечностей и др.
Хроническая боль и рак
Хроническая боль регистрируется у 8095% онкологических больных на этапе прогрессирования опухолевого процесса, и, как правило, сосуществует с другими факторами риска суицидального поведения: депрессией, безнадёжностью, спутанностью сознания, импульсивностью [28, 29]. Возникновение болевого синдрома и его усиление является важным негативным признаком для онкологических больных, и, как правило, ассоциируется в сознании человека с завершающим, конечным этапом заболевания и близостью смерти («если назначили наркотики, то это конец»). Отрицание и непринятие этой ситуации, даже в условиях клинически развёрнутого сильного болевого синдрома (7 баллов и более по ВАШ), - «мне ещё рано назначать наркотики...», нередко, являются причиной отказа от их применения, или значительного сокращения рекомендуемой врачом дозы. Плохо контролируемая в этих условиях боль усиливает эмоциональные нарушения и повышает суицидальный риск [7]. Риск суицида депрессивного онкологического больного выше не в 2-4, но в 25 раз [21].
Суицидальные мысли - достаточно распространённое явление в паллиативной помощи, которое можно наблюдать примерно у 10% пациентов [30]. При этом среди больных, погибающих от суицида, страдали от боли не менее 47%, депрессии - 59% [31], а повышенный суицидальный риск, связанный с болью можно определить у 30-85% больных при распространенном раке [29, 32, 33].
Отмечается, что ведущим фактором суицидального риска среди данной категории пациентов является недостаточный болеутоляющий эффект особенно при «умеренной» и «сильной» боли, и отсутствие системного применения опиоидных анальгетиков [28, 34, 35]. Учитывая этот факт, можно ожидать некоторое улучшение ситуации и снижение суицидальных рисков в России на фоне происходящих в последние годы значительных изменений в лекарственном обеспечении больных злокачественными образованиями и повышении доступности сильнодействующих анальгетиков [15]. В то же время, не следует ожидать значительных сдвигов, так как, боль, являясь значимым фактором суицидальной активности, во многом зависит и от других компонент, напротив, оказывающих сдерживающее влияние: наличие и поддержка супруга, близких, качественное паллиативное лечение и уход, коррекция эмоциональных нарушений [36, 37]. Это указывает на важность при работе с данной категорией больных в плане снижения суицидального риска не только достижение максимальной эффективности болеутоляющей терапии и контроля боли, но и повышение значимости других антисуицидаль- ных факторов [28].
Хронические головные боли относят к одним из наиболее распространённых патологических состояний в популяции. По разным оценкам ими страдают от 7,3 до 93% населения [38]. Клинически эта группа неоднородна, ал- гические проявления могут быть симптомом отдельного заболевания или самостоятельной нозологической формой (первичные боли), в которой болевой синдром определяется как ведущий клинический признак. Чаще от головной боли страдают женщины (78%) с высшим образованием (51,4%), в возрасте от 39 до 59 лет (55,4%) [39].
Исследования, изучающие связь между су- ицидальностью и головными болями в общей популяции, подтверждают наличие таковой. Так, в США, при оценке болей нескольких локализаций, выявлена достоверная связь головной боли с суицидальными идеями (OR 1,9) и попытками самоубийства (OR 2,3), что позволило авторам отнести её к потенциально независимым факторам риска [40]. В качестве ассоциированных факторов суицидального риска у лиц с хронической головной болью могут выступать: женский пол, более низкий уровень холестерина, липопротеинов высокой плотности, бессонница, депрессия [41]. У подростков наличие боли достоверно связано с повышенным коэффициентом риска суицидальных мыслей и попытками самоубийства (в том числе с одной и несколькими) [42].
Согласно эпидемиологическим оценкам, проведённым в 48 странах, первичные головные боли вызывают одно самоубийство на 1 млн населения каждый год (1% от уровня самоубийств по всем причинам). Попытки суицида происходят в 10 раз чаще. При этом до 7080% самоубийств при первичных головных болях приходится на кластерные (пучковые) боли и мигрень [43].
Мигренью страдает от 2,6 до 27,9% населения земного шара [38]. Чаще болеют женщины (соотношением М : Ж - 1 : 2,5). Клинически: периодические приступы боли, как правило, локализованной в одной половине головы (ге- микрания) в сочетании с другими неболевыми проявлениями (тошнота, рвота, фото- и фонофобия, психоэмоциональная лабильность, вегетативные симптомы). Выделяют мигрень с аурой, без ауры и другие формы. Заболевание склонно к прогрессированию [44].
Минимальный уровень представленности суицидального поведения при мигрени очень высок - 25%, зависит от формы и течения заболевания, коморбидной патологии и других факторов. Так, в исследовании Y.K. Lin и соавт. [45] показано, что при простой мигрени суицидальные идеи регистрируются в 27,3%, попытки - в 6,9% случаев. При мигрени с аурой частота суицидальных мыслей значительно повышается - до 47,2%, попыток - 13,9%. При этом аура мигрени и депрессия связаны с более высоким риском суицидальных мыслей и суицидальных попыток [45].
Более высокие показатели суицидальной активности так же ассоциируются с тяжелым течением при хронических формах, для которых типичен высокий процент коморбидных психических расстройств (46%), в том числе депрессии (43%) и тревоги (38%), когнитивных нарушений (58%) [46, 47]. У этих больных более высокие показатели физической агрессии, гнева и враждебности [48]. При наличии данных симптомов частота суицидального поведения может достигать 61,9% [49].
Депрессия выделяется среди основных предикторов суицидальной активности этих пациентов. Однако влияние депрессии на суицидальный риск в отдельных исследованиях сильно разнится - от 2,9 [50] до 15,36 [51]. По мнению корейских исследователей S.Y. Kim и S.P. Park [51], по сравнению с вкладом депрессии и интенсивности головной боли вклад специфических для мигрени переменных в суицидальное мышление тривиален.
Другими авторами поддерживается тезис о ведущем просуицидальном влиянии выраженности боли, где более высокие показатели в субъективной оценке алгических проявлений ассоциируются с большим риском попытки самоубийства [52]. У подростков суицидальные идеи ассоциированы с мигренью с аурой и высокой частоты головной боли (более 7 дней / месяц) [53].
Между тем, помимо депрессии и выраженности боли к просуицидальным факторам так же относят осмофобию (психологическая гиперчувствительность и боязнь запахов), алло- динию и высокую степень инвалидизации [50]. Среди других указывается на фибромиалгию, коморбидно связанную с плохим качеством сна, депрессией и тревогой. Наличие фибромиалгии у больных мигренью значительно повышает частоту суицидальной активности: суицидальных идей - с 24% до 58,3%, попыток с 5,7 до 17,6%. Коморбидность фибромиалгии повышает риск самоубийства при большинстве форм мигрени [54].
Интересны результаты исследования, проведённого L.E. Friedman и соавт. [55] в столице Перу Лиме среди беременных женщин. По наблюдениям авторов частота суицидальных мыслей достигала 78%. При этом, женщины, как с мигренью, так и с депрессией имели в 4,14 раза повышенные шансы суицидальных мыслей по сравнению с теми, у кого не было ни того, ни другого состояния. Такие высокие показатели могут ставить вопросы перед исследователями не только об актуальности изучения особенностей течения мигрени при беременности, но и факторов повышенного суицидального риска.
Сравнение показателей распространённости суицидального поведения при мигрени свидетельствует о разных подходах в оценке этого феномена в отдельных странах, а так же трудностях дифференцирования с несуицидальными самоповреждениями. Так, исследование, проведённое в провинции Онтарио (Канада) на 101114 участниках, выявило диагноз мигрени 11,2% случаях. Смерть от самоубийства в этой группе в период наблюдения была редкой: 55 случаев добровольной смерти (7,45 на 100000 человеко-лет). При этом риск суицида оказался одинаковым как для лиц с мигренью в анамнезе, так и без неё. Между тем, число обращений в отделение неотложной помощи с признаками преднамеренного самоповрежде- ния были значительно выше среди пациентов с мигренью (76,4 против 35,7 на 100000 человеко-лет). Несмотря на это, авторы сообщают, что не было никаких доказательств, связывающих случаи самоповреждения со смертностью от самоубийства, хотя и указывают на необходимость мониторинга медицинскими работниками суицидального риска у лиц с мигренью [56].
Кластерная (пучковая) головная боль в отличие от мигрени диагностируется в популяции значительно реже - от 56 до 200 случаев на 100 тыс. населения [57], достигая 0,4% среди пациентов специализированной клиники боли [39]. Мужчины страдают в 3-4 раза чаще, чем женщины, возрастной пик заболеваемости у них приходится на второе десятилетие жизни. Женщины имеют два пика - от 15 до 20 лет и от 45 до 50 лет. Клинически - это интенсивная или чрезвычайно интенсивная односторонняя боль орбитальной, супраорбитальной и/или височной локализации продолжительностью 15-180 мин без лечения. Чаще боль оценивают как более интенсивную, чем при мигрени. Головная боль может сопровождаться инъецированием конъюнктивы и/или слезотечением, заложенностью носа и/или ринореей, отёчностью век, потливостью лба и лица, покраснением лба и лица, ощущением заложенности в области уха, миозом и/или птозом (все симптомы обычно на стороне боли), а так же чувством беспокойства (невозможность находиться в покое) или ажитацией. Облигатным проявлением являются ночные приступы, как правило, возникающие через 1,5-2 ч после засыпания, что соответствует фазе сна с быстрыми движениями глаз. Наиболее часто (90% всех случаев) встречается эпизодическая форма, реже (10%) - хроническая, которая может возникать de novo или происходить из эпизодической. При хронической форме приступы повторяются в течение 1 года без ремиссий или с ремиссиями, продолжительность которых составляет менее 1 месяца [57]. Для многих больных это заболевание является инвалидизирующим. В США почти 20% пациентов с кластерной головной болью теряют работу, ещё 8% не работают или имеют инвалидность [58].
Несмотря на меньшую распространённость в популяции, чем мигрень, кластерная головная боль ассоциируется с большим суицидальным риском и большей суицидальной летальностью, что связывают с более тяжелыми клиническими проявлениями боли. Её часто называют "суицидальной головной болью" [59]. Этот риск не всегда признается, и увеличивается, если есть предыдущий психиатрический анамнез [43, 60]. При хронической форме заболевания депрессия выявляется у 20-56%, у 33% признаки агорафобии, тревога и нарушения сна как минимум у каждого пятого больного. Нарушения сна нередко вторичны и связаны с ночными приступами. Длительная бессоница усиливает депрессию, что в свою очередь может вызывать ухудшение состояния [59, 61]. Вероятность суицидальных мыслей повышается в 2,5 раза [60].
Согласно данным большого эпидемиологического исследования, проведённого в США, включающего 1134 человека (816 мужчин, 318 женщин) частота суицидальных мыслей у больных с кластерной головной болью достигает 55% [58]. В недавних исследованиях Л Лее и соавт. [62] были получены ещё более высокие показатели, и отмечено, что суицидальная готовность тесно связана с фазой клинических проявлений. Суицидальный риск наиболее высок во время приступов боли. В этот период пассивные суицидальные идеи высказывали 64,2%, активные суицидальные идеи - 35,8%, суицидальные планы - 5,8%, попытки совершили 2,3% пациентов. В период между приступами суицидальная активность резко спадала: 0%; 1,9%; 1,9%; 0%, соответственно [62]. К факторам риска относят: большую длительность заболевания, депрессию, высокую интенсивность боли, недостатки болеутоляющей терапии, в том числе необоснованное назначение опиатных анальгетиков [60, 62].
Более половины опрошенных врачей считают, что риск суицида можно уменьшить с помощью более агрессивного лечения первичных головных болей [43].
Боль при ампутации конечности
В Российской Федерации ежегодно выполняется около 30-35 тыс. «больших» ампутаций, а их частота составляет 21 случай на каждые 100 тыс. населения [63]. В территориях с налаженной системой учёта эти показатели ещё выше: ампутаций вследствие облитерирующих заболеваний артерий - 23,3, обусловленных осложнениями сахарного диабета - 4,7, вследствие травм - 5,3 случаев на 100 тыс. населения [64].
В зависимости от уровня ампутации и основной причины, приведшей к утрате конечности, частота фантомных болей и болей в культе в постампутационном периоде достигает 8090% [65, 66, 67]. Присутствие болевых проявлений в дооперационном периоде (до 82,1%) повышает риск развития фантомных болей, часто плохо поддающихся лечению [68].
У большинства ампутированных фантомная боль является не единственным патологическим феноменом. При обследовании можно выявить боли в культе (84,2%), фантомные ощущения (77,3%), боли в пояснице (78,1%) и колене (54,7%) [69], что может значительно повышать степень дезадаптации и суицидальный риск.
Суицидальные идеи выявляются у 15,7 [70]
30,5% [71] больных. Попытки суицида совершают 16-27% страдающих от фантомных болей [68, 72]. У большинства (78,9%) этих пациентов не достигается эффективный контроль боли [68]. Однако суицидальное поведение и хроническая боль не всегда связаны на прямую. Для данного контингента характерны: тяжелая, нередко, сочетанная соматическая и неврологическая патология, значительные ограничения к самообслуживанию и зависимость от окружающих, социальное неблагополучие, алкогольный анамнез [68, 72, 73].
Во многих случаях присутствуют эмоциональные нарушения. По разным данным д е- прессивные расстройства в постампутационном периоде выявляются у 17-71%, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - у 620,3% пациентов, у 25,7% - расстройства сна [68, 70, 71, 74], которые часто коррелируют с фантомными ощущениями и фантомной, нередко мучительной болью [71, 75], утратой функциональности и ограничением деятельности в повседневной жизни [72, 75]. У недавно ампутированных солдат помимо этого важное значение имеет негативный образ тела [75].
Хроническая боль при артрите
Боль как ведущий симптом наблюдается у 86% больных артритом при ревматических заболеваниях. В 81% она имеет признаки хронической, в 12% - невропатической боли [76]. Сильную и умеренную боль в суставах и околосуставных тканях испытывают более половины (58,4%) пациентов [77], удовлетворённость лечением отмечают не более 53,3% [76].