УДК 616.98:579.834.114
Иксодовые клещевые боррелиозы
Лукашова Л.В.
Карпова М.Р.
Лепехин А.В.
Пирогова Н.П.
Жукова Н.Г.
Киюцина Т.А.
Добкина М.Н.
Представлены современные материалы по этиологии, эпидемиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, лабораторной и дифференциальной диагностике, лечению и профилактике иксодовых клещевых боррелиозов.
Ключевые слова: клещевые нейроинфекции, иксодовые клещевые боррелиозы, диагностика.
Uptodate information on etiology, epidemiology, pathogenesis, clinical manifestation, laboratory and differential diagnosis, treatment and prevention of Ixodes tickborne borrelioses are given.
Key words: thickborne neuroinfections, Ixodes thickborne borrelioses, diagnostics.
Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) -- природноочаговые трансмиссивные инфекции, характеризующиеся полиморфизмом клинической симптоматики с поражением кожи, опорнодвигательного аппарата, нервной и сердечнососудистой систем, а также тенденцией к хроническому течению. клещевой боррелиоз инфекция
Этиология
Возбудители ИКБ относятся к семейству Spirochaeteceae, роду Borrelia [22].
Боррелии -- грамотрицательные микроорганизмы, отличительной особенностью которых является отсутствие у них митохондрий и ундулирующей мембраны. Длина микробной клетки -- от 10 до 30 мкм, поперечный размер составляет 0,20--0,25 мкм. Морфологически боррелии представляют собой штопорообразную извитую спираль; имеют жгутики и способны к активным поступательным и вращательным движениям.
В их составе имеются два главных белковых компонента -- специфический флагеллин и неспецифичный HSP60. Антигенная структура представлена поверхностными белками Osp (A, B, C, D, E и F), жгутиковым и цитоплазматическим антигенами (АГ) [24]. Для возбудителей ИКБ характерен значительный антигенный полиморфизм. В настоящее время выделяют 13 геновидов боррелий. В Европе циркулируют три патогенных геновида -- B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii и B. afzelii. В пределах одного геновида патогенов также наблюдается вариабельность в составе поверхностных белков OspA и OspC. Многие антигенные детерминанты внешней оболочки сходны с таковыми у боррелий других видов и даже некоторых бактерий, что объясняет возможность перекреста в иммунологических реакциях. Выраженная гетерогенность возбудителей обусловливает целесообразность выделения различных этиологически близких, но самостоятельных нозологических форм боррелиозной инфекции [11].
Эпидемиология
ИКБ относятся к группе природноочаговых зоонозов. Природные очаги -- лесные ландшафты умеренного климатического пояса с широколиственными, смешанношироколиственными или южнотаежными формациями растительности. В Российской Федерации ИКБ регистрируются на 50 из 89 административных территорий [10]. Наиболее активными очагами являются Урал, Западная и Восточная Сибирь, а также СевероЗападный регион.
В природных очагах возбудители ИКБ циркулируют между клещами и дикими животными. Источник инфекции -- дикие позвоночные (более 200 видов, от мелких млекопитающих до копытных) и птицы (более 100 видов); меньшее значение имеют домашние животные (крупный и мелкий рогатый скот, собаки). Человек является «биологическим тупиком». Резервуар и переносчик инфекции -- иксодовые клещи: таежный Ixodes persulcatus -- в Европе, центральных и восточных регионах РФ, лесной I. ricinus -- в западных регионах РФ, пастбищные I. scapularis и I. pacificus -- в США [29]. Зараженность клещей боррелиями в природных очагах варьирует от 10 до 80% [8].
Общность переносчиков для ИКБ и клещевого энцефалита (КЭ) обусловливает возникновение случаев смешанной инфекции. В настоящее время установлено, что одна особь клеща может быть одновременно инфицирована несколькими видами боррелий и вирусом КЭ [9]. Кроме того, известны и другие патогены, персистирующие в клещах, -- девять видов клещевых риккетсий, бабезии, эрлихии и анаплазмы [19].
Механизм заражения -- трансмиссивный (со слюной инфицированных клещей при кровососании). Пути передачи: трансмиссивный, алиментарный (при употреблении сырого, преимущественно козьего, молока и других молочных продуктов без термической обработки), контактный (через микротравмы кожных покровов при снятии и раздавливании клеща) и трансплацентарный (от инфицированной матери к плоду).
Сезонность заболевания -- весеннелетняя, обусловленная периодом активности клещей.
Иммунитет нестерильный, возбудитель способен к длительной персистенции в организме, возможны супер и реинфекции.
Патогенез
До настоящего времени многие аспекты патогенеза ИКБ остаются невыясненными.
Согласно общепринятому взгляду на течение боррелиозной инфекции выделяют три стадии развития болезни: локальной инфекции, диссеминации боррелий и органных поражений [20].
В стадии локальной инфекции происходят внедрение возбудителя и его размножение в коже на месте присасывания клеща, развитие в коже комплекса воспалительноаллергических изменений и проникновение боррелий в регионарные лимфоузлы с развитием лимфаденита.
В ответ на присутствие боррелий реагируют многочисленные факторы специфической и неспецифической резистентности макроорганизма. Реакция защиты начинается с фагоцитоза микроорганизмов. Активированные фагоциты секретируют цитокины с провоспалительными и иммуностимулирующими эффектами, многие из которых активизируют прилежащий эндотелий и дальнейшую направленную миграцию эффекторных клеток к месту локализации инфекции [18]. Возможна и непосредственная активация эндотелия бактериальными клетками. Кроме того, установлена способность поверхностных липопротеидов боррелий индуцировать секрецию монокинов [21]. Предполагается повреждающее действие и токсинов боррелий как с эндо, так и экзопродукцией.
Основные клинические проявления этой стадии -- кольцевидная мигрирующая эритема (МЭ), регионарный лимфаденит и слабовыраженный общетоксический синдром. Формирование «просветления» в центре МЭ обусловлено постепенным снижением интенсивности воспалительной реакции в месте первоначального накопления возбудителя (где боррелии подвергаются активному воздействию факторов воспаления, теряют свою подвижность, и их количество уменьшается).
В процессе фагоцитоза бактерии гибнут, фрагменты лизированных микроорганизмов становятся доступными для иммунной системы, в результате чего включаются специфические защитные механизмы. При достаточном иммунном ответе организма наступает полная элиминация возбудителя, и заболевание на этой стадии заканчивается. При незавершенном фагоцитозе и неадекватности специфических гуморальных механизмов защиты создаются условия для последующей персистенции боррелий [30].
В стадии диссеминации боррелий наблюдается их гематогенное и лимфогенное распространение из первичного очага в различные внутренние органы и другие участки кожи. Не исключается способность патогенов к прямой пенетрации через эндотелиальные клетки в просвет сосуда и непосредственному перемещению по окружающим тканям.
Генерализация инфекции клинически сопровождается интоксикационным синдромом и органной патологией.
Фиксированные боррелии вызывают раздражение иммунной системы, формируется гипериммунный клеточный и гуморальный ответ [31]. Увеличение количества специфических IgM наблюдается в период от 3й до 6й нед болезни, а концентрация IgG в сыворотке крови повышается постепенно, в течение месяцев, с увеличением числа боррелий и, соответственно, их антигенов [17]. Конечным этапом функционирования иммунной системы является образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с последующей их элиминацией или лизисом. Увеличение уровня ЦИК в крови приводит к накоплению их в синовиальной оболочке суставов, дерме, почках, миокарде, что привлекает нейтрофилы, биологически активные вещества и ферменты, вызывающие воспалительные и дистрофические изменения в тканях и органах [14]. В патогенезе артритов главную роль играют липопротеиды возбудителей, которые индуцируют секрецию интерлейкина1 (ИЛ1) различными клетками (прежде всего, моноцитарномакрофагального звена). ИЛ1, в свою очередь, стимулирует синтез простагландинов и коллагеназы синовиальной тканью, т.е. активизирует воспалительный процесс в суставах, что приводит к резорбции костей и деструкции хрящей [18].
На этой стадии возможны элиминация боррелий и ЦИК, резидуальный метаморфоз патологического процесса и выздоровление.
В стадии органных поражений происходит развитие реактивноаллергических процессов в результате длительной персистенции боррелий в метастатических очагах и их повторной многократной диссеминации в условиях иммунодефицита. Характерны активация аутоиммунных механизмов и формирование стойких необратимых изменений (дегенеративных и атрофических) в пораженных органах [26].
К причинам хронизации ИКБ относят длительную внутриклеточную персистенцию микроорганизмов в фибробластах, медленный иммунный ответ, аутоиммунные реакции (образование аутоантител к тканевым белкам -- аксональным белкам нервной системы, белкам синовиальной оболочки и др.), относительную устойчивость некоторых боррелий к воздействию системы комплемента и их антигенную изменчивость [6].
Клиника
В настоящее время общепринятой классификации ИКБ не существует. В России одной из последних апробированных является классификация Ю.В. Лобзина и В.С. Антонова (1996) [13].
Формы болезни: латентная, манифестная.
1. По течению: острое, подострое, хроническое.
2. По клиническим признакам:
-- острое и подострое течение: эритемная форма, безэритемная форма;
-- хроническое течение: непрерывное, рецидивирующее.
3. По тяжести: тяжелая, средней тяжести, легкая.
Клинические проявления
Острый ИКБ
Инкубационный период варьирует от 1 до 60 дней со средней продолжительностью 7--14 дней. Заболевание обычно начинается постепенно (реже -- остро): больных беспокоят общая слабость, умеренная головная боль, головокружение, тошнота, нарушение сна, раздражительность. Температура тела повышается до 37,5--38 С (реже -- выше) и иногда сопровождается ознобом. У части больных наблюдаются оссалгии, артралгии и миалгии, катаральные явления, микрополилимфоаденопатия, вегетативные проявления (склерит, конъюнктивит, гиперемия кожи лица и шеи, гипергидроз). Лихорадочный период продолжается, как правило, 2--7 дней [15].
Эритемная форма заболевания характеризуется наличием в области присасывания клеща (чаще -- на туловище и нижних конечностях) МЭ, которая является патогномоничным клиническим маркером боррелиозной инфекции [1]. Вначале появляется небольшое пятно, которое в дальнейшем быстро увеличивается и приобретает вид кольца с бледным центром и яркокрасным валиком по периферии (в центре нередко можно заметить первичный аффект -- след от укуса клеща). Диаметр МЭ варьирует от 5 до 70 см. Она может сопровождаться чувством жжения и стягивания кожи, кожным зудом, болезненностью и нарушением чувствительности. Сохраняется до 2--4 нед и более (3--5 дней -- на фоне антибактериальной терапии); обычно исчезает бесследно; после разрешения эритемы могут оставаться шелушение и гиперпигментация кожи. У части больных могут быть высыпания в виде гомогенного пятна неправильной формы. У большинства пациентов имеет место регионарный лимфаденит. МЭ регистрируется в 40--90% случаев острого ИКБ [16]. Безэритемные формы характеризуются отсутствием МЭ в месте присасывания клеща, а также вторичных эритем на всем протяжении заболевания.
К особенностям острого боррелиоза в РФ относят раннее поражение различных органов (на 2--3й нед болезни), преимущественно при безэритемных формах [7].
Подострый и хронический ИКБ
Подострый и хронический периоды ИКБ характеризуются развитием органной патологии.
Основные дерматологические проявления. При подостром течении могут появляться вторичные кольцевидные МЭ, не связанные с местом присасывания клеща. Они значительно меньше по размеру (до 4--6 см) и нередко сопровождаются генерализованной лимфоаденопатией и спленомегалией. В ряде случаев регистрируется доброкачественная лимфоцитома кожи. Кроме того, описаны пальмарная, диффузная, узловатая эритемы. При хроническом течении типичным признаком является хронический атрофический акродерматит. Могут наблюдаться очаговая склеродермия и другие атрофодермии, а также и неспецифические поражения кожи -- узловатая эритема, экзематидоподобная пурпура и др. [3].
Основные кардиологические проявления. Признаки поражения сердечнососудистой системы появляются обычно на 5--6й нед от начала заболевания. Варианты кардиологических проявлений: кардиалгии, нарушения проводимости (чаще -- атриовентрикулярные блокады I--II степени, внутрижелудочковые блокады, блокады ножек пучка Гиса, редко -- полная поперечная блокада сердца) и ритма (синусовые аритмия, брадикардия и тахикардия, экстрасистолии), миокардит, перикардит, редко -- эндокардит, дилатационная миокардиопатия, панкардит [5]. У подавляющего большинства пациентов кардиальная патология носит обратимый характер; после полноценной антибактериальной и патогенетической терапии наступает излечение.
Основные артрологические проявления. Артрологические проявления достаточно разнообразны. Выделяют артралгический и артритический варианты поражения [2]. Артралгический вариант представлен мигрирующими артралгиями без объективных признаков воспаления. Возможны оссалгии, миалгии и миозиты с преимущественной локализацией в области шеи, поясницы и нижних конечностей. Наиболее типичным проявлением артритического варианта при подостром течении инфекции является олигоартрит крупных и средних суставов -- коленных, плечевых, локтевых и голеностопных; у 30% больных описаны одно или двусторонний сакроилеиты. Однако в патологический процесс могут вовлекаться и мелкие суставы кистей и стоп. Часто артриты сопровождаются патологией периартикулярных тканей (лигаментиты, бурситы, дактилиты, синовиты, тендовагиниты).
При биопсии синовиальной оболочки обнаруживаются отложение фибрина, гипертрофия ворсинок, выраженные плазмо и лимфоцитарная инфильтрации. Этот вариант поражения суставов протекает по реактивному типу, с частыми рецидивами и продолжается не более 5 лет. Хронические формы сопровождаются остеопорозом, истощением и утратой хряща, кортикальными и краевыми узурами, иногда -- оссификацией периартикулярных тканей. При длительном течении артрита у 10% пациентов развиваются небольшие сгибательные контрактуры, обусловленные изменениями связочного аппарата пораженных суставов. В ряде случаев могут формироваться анкилозы. Считается, что артралгии являются менее выраженным, субклиническим проявлением артритов, так как им присущи общие черты -- манифестация у места присасывания клеща (в 60--70% случаев), моно и олигоартикулярный типы поражения, преимущественное вовлечение крупных и средних суставов.