Статья: Иксодовые клещевые боррелиозы

Основные неврологические проявления. При подостром течении у 30% больных выявляются признаки энцефалопатии -- расстройства сна, нарушение концентрации внимания и памяти, эмоциональная лабильность и поражения периферической нервной системы -- алгический синдром в виде невралгий, плексалгий, радикулалгий с преимущественной локализацией в области шеи, поясницы и нижних конечностей, невропатии сенсорного, моторного и смешанного типов, регионарные мононевриты. Довольно часто регистрируется серозный менингит с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом. У 50% больных с неврологическими расстройствами наблюдаются невриты черепных нервов, чаще -- изолированный односторонний неврит лицевого нерва (с парезом лицевой мускулатуры), реже -- V, X, XI и XII пар черепных нервов. Важным диагностическим признаком нейроборрелиоза является распространенный менингополирадикулоневрит (синдром Баннварта), характеризующийся клинической триадой -- сильные корешковые боли в области поясницы и шеи с моторными и сенсорными нарушениями, парез или паралич лицевого нерва, серозный менингит. Неврологические симптомы при лечении обычно полностью исчезают в течение нескольких месяцев, но могут рецидивировать, и заболевание приобретает хроническое течение [12].

При хроническом течении могут регистрироваться менингомиелиты, менингоэнцефалиты, цереброваскулярный нейроборрелиоз, прогрессирующий энцефаломиелит с психоорганическими проявлениями и сочетанные синдромы [28].

Другие проявления ИКБ. Описаны фарингиты, бронхиты, конъюнктивиты, увеиты, ириты и иридоциклиты, кератиты и хориоидиты, гепатиты, поражение урогенитального тракта (нарушения функции мочевого пузыря, нефриты, орхиты, эндометриты, нарушения менструального цикла и лактации, сексуальные расстройства) [4, 23, 27].

Региональные особенности ИКБ

Особенностями ИКБ в Томской области являются высокий удельный вес безэритемных форм (до 60%) и микстинфекции -- ассоциации с КЭ (до 40%). Эти варианты течения характеризуются наличием выраженного клинического полиморфизма, развитием ранней органной патологии, частым отсутствием типичных проявлений и высоким риском формирования хронизации инфекционного процесса.

Лабораторная диагностика

Для лабораторной диагностики ИКБ наиболее широко используются серологические методы исследования -- непрямая реакция иммунофлюоресценции (нРИФ) с боррелиозными АГ (определение антител (АТ) к боррелиозным АГ, диагностический титр -- 1 : 40 и выше), иммуноферментный анализ (ИФА) крови (определение специфических IgM и IgG) и наиболее чувствительный и специфичный метод -- иммунный блот (определение АТ к определенным белкам боррелий). Целесообразно применение и прямого молекулярнобиологического метода -- полимеразной цепной реакции (ПЦР) (определение ДНК боррелий в различных биологических материалах -- клеще, кожном биоптате, крови, моче, ликворе, суставной жидкости и др.). ПЦР позволяет обнаружить инфицированность пациента уже на 7--10й день от момента укуса клеща, установить геновиды боррелий и оценить эффективность антибактериальной терапии (оптимальный срок повторного исследования -- через месяц после окончания курса. За это время происходит полное выведение ДНК боррелий из организма). Кроме того, ПЦР является методом выбора при серонегативных формах боррелиозов.

Для достоверности диагноза ИКБ, определения стадии инфекционного процесса и оценки эффективности лечения рекомендуется проведение комплексной динамической специфической диагностики с использованием нескольких методов и тестсистем [25].

Дифференциальный диагноз ИКБ

Дифференциальный диагноз острого ИКБ проводят с заболеваниями, сопровождающимися общетоксическим синдромом и кожными проявлениями, -- КЭ, эрлихиозами, бабезиозом, клещевым сыпным тифом Северной Азии, сифилисом, рожей, эризипелоидом, инфекционными эритемами, острыми дерматитами, гриппом, аденовирусной инфекцией, энтеровирусной инфекцией, инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом и др.

Полиморфизм клинической симптоматики в подострый и хронический периоды обусловливает целесообразность дифференциальной диагностики ИКБ с различными инфекционными и неинфекционными заболеваниями, сопровождающимися признаками поражения опорнодвигательного аппарата (ревматический и ревматоидный артриты, остеоартроз, системная красная волчанка, узелковый периартериит, инфекционные артриты -- туберкулезный, сифилитический, гонорейный, иерсиниозный, хламидиозный, бруцеллезный и др.), кожи (инфекционная эритема Розенберга, многоформная экссудативная эритема, сифилис, коллагенозы, центробежная кольцевидная эритема Дарье и др.), сердечнососудистой (ишемическая болезнь сердца, миокардиты и перикардиты иной этиологии и др.) и нервной (серозные менингиты другой этиологии, нейросифилис, корешковый синдром при радикулитах и остеохондрозе позвоночника, инфекционноаллергические полирадикулоневриты, синдром Белла, дисциркуляторные энцефалопатия и миелопатия, рассеянный склероз и др.) систем [13].

Дифференциальнодиагностические критерии ИКБ:

-- характерный эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичной зоне в сезон заболеваемости и указания на факт присасывания клещей);

-- отсутствие эпидемиологических данных, типичных для других инфекций, и анамнеза неинфекционных болезней;

-- основные клинические признаки острого периода ИКБ -- МЭ в области присасывания клеща (патогномоничный маркер) и общеинфекционный синдром;

-- полиморфность клиники подострого и хронического периодов ИКБ (дерматологические, кардиологические, артрологические, неврологические и другие проявления);

-- отсутствие полного объема симптомокомплексов при предполагаемых инфекционных и неинфекционных заболеваниях;

-- специфические лабораторные маркеры ИКБ -- АТ к боррелиозным АГ в нРИФ, противоборрелиозные IgM и IgG в ИФА крови, ДНК боррелий в ПЦР, АТ к определенным белкам боррелий в иммунном блоте;

-- отрицательные результаты специфических и неспецифических исследований при дифференцируемых заболеваниях.

Лечение

Комплекс лечебных мероприятий при ИКБ включает госпитальный режим, диету, средства этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Этиотропная терапия

Универсальных эффективных схем этиотропной терапии не существует.

Используются следующие группы антибактериальных средств: пенициллины (бензилпенициллин, аминопенициллины -- амоксициллин, флемоксин солютаб и амоксиклав, пролонгированные пенициллины -- бициллин5 и ретарпен), тетрациклины (доксициклин, юнидокс солютаб), макролиды последнего поколения (азитромицин, кларитромицин) и цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон) [13].

Дозы, кратность и способ применения лекарственных препаратов зависят от периода заболевания и выраженности клинических проявлений (см. таблицу).

По данным различных клиницистов, наиболее эффективными являются цефалоспорины третьего поколения, которые должны быть препаратами выбора при поздно начатом лечении в острой стадии ИКБ, ранних неврологических проявлениях и хроническом течении заболевания с органными поражениями.

Антибактериальные препараты для этиотропной терапии ИКБ

Примечание. В/м -- внутримышечно, в/в -- внутривенно.

Большое значение для элиминации боррелий из организма, предупреждения хронизации и прогрессирования органных изменений имеет продолжительность лечения: при остром -- 14--21 сут, подостром -- 21--28 и хроническом течении -- 28 и более суток. Курсы длительные, основной критерий для окончания терапии -- явное клиническое улучшение и исчезновение активных проявлений болезни. Схемы этиотропной терапии различные, чаще используется последовательное назначение антибиотиков различных групп продолжительностью 7--10 дней.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

Объем и длительность курса патогенетической и симптоматической терапии зависят от степени тяжести (при остром и подостром вариантах течения) или стадии компенсации (при хроническом варианте течения) ИКБ, а также преимущественности органных поражений.

Применяются следующие группы патогенетических средств: дезинтоксикационные, десенсибилизирующие, иммуномодулирующие (с учетом показателей иммунограммы), а также эубиотики (в течение всего курса антибиотикотерапии). При преимущественном поражении нервной системы назначают препараты, улучшающие мозговое и периферическое кровообращение, активирующие метаболические процессы головного мозга, диуретики, анальгетики, антиоксиданты, антидепрессанты, по показаниям (отек и набухание головного мозга) -- глюкокортикостероиды, в период реконвалесценции -- витамины групп В и РР, плазмаферез, гипербарическую оксигенацию, физиотерапевтические процедуры. При артрологических проявлениях показаны нестероидные противовоспалительные препараты, в период реконвалесценции -- массаж, лечебная физкультура, электростимуляция мышц, лазеротерапия. При преимущественном поражении сердечнососудистой системы используют кардиотропные препараты (ваготоники, гипотензивные, антиаритмические и метаболические средства, ангиопротекторы и др.).

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов ИКБ осуществляется в кабинетах профилактики инфекционных заболеваний поликлиник в течение 3 лет после перенесенного заболевания [13]. Периодичность врачебных осмотров -- через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30 и 36 мес после окончания курса лечения. При каждом обращении проводятся общий и биохимический анализы крови, анализ крови на наличие ДНК боррелий (ПЦР), АТ к боррелиозным АГ (нРИФ), специфических IgM и IgG (ИФА крови) и другие исследования по показаниям. На поздних этапах наблюдения (через 6 и более месяцев) целесообразны консультации невролога, окулиста и, по показаниям, других специалистов, а также инструментальные исследования (РЭГ, ЭЭГ, ЭМГ, ЭНМГ, МРТ головного мозга, тонография, ЭКГ, эхоКГ, рентгенография суставов и др.).

Экстренная профилактика

Для экстренной профилактики ИКБ применяются антибиотики различных групп: доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 5 дней, сумамед по 0,25 г 2 раза в сутки внутрь в течение 3 дней, амоксиклав по 0,375 г 3 раза в сутки внутрь в течение 5 дней, бициллин5 (1,5 млн ЕД) или ретарпен (2,4 млн ЕД) внутримышечно однократно. Эффективность экстренной антибиотикопрофилактики в ранние сроки (до 5 сут после присасывания клеща) составляет, согласно литературным данным, 80--98% [25].

Литература

1. Ананьева Л.П. Иксодовые клещевые боррелиозы (Лаймская болезнь). Экология, клиническая картина и этиология // Терапевт. архив. 2000. № 5. С. 72--78.

2. Ананьева Л.П., Насонова В.А. Клиническая характеристика суставного синдрома при иксодовых клещевых боррелиозах // Клещевые боррелиозы: Материалы науч.практ. конф. Ижевск. 2002. С. 49--52.

3. Бабкин А.В. Клиникоиммунологическая характеристика поздних кожных проявлений иксодовых клещевых боррелиозов в СевероЗападном регионе России. Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 1998. 24 с.

4. Бессонова Е.Н., Лесняк О.М., Подымова С.Д., Базарный В.В. Клиническая характеристика и факторы риска поражения печени при Лаймборрелиозе // Клинич. медицина. 2000. № 4. С. 36--40.

5. Бондаренко А.Л., Аббасова С.В., Тихомолова Е.Г. и др. Характеристика кардиальных проявлений раннего периода клиники Лаймборрелиоза // Мед. паразитология и паразитар. болезни. 2003. № 3. С. 47--50.

6. Воробьева Н.Н. Иксодовые клещевые боррелиозы // Рос. мед. журн. 2000. № 6. С. 33--39.

7. Воробьева Н.Н., Сумливая О.Н. Клинические варианты иксодовых клещевых боррелиозов в остром периоде заболевания //Мед. паразитология и паразитарные болезни. № 4. 2003. С. 3--7.

8. Горелова Н.Б., Коренберг Э.И., Ковалевский Ю.В. Основные итоги изучения природной очаговости иксодовых клещевых боррелиозов в России // Клещевые боррелиозы: Материалы науч.практ. конф. Ижевск. 2002. С. 105--108.

9. Коренберг Э.И. Изучение и профилактика микстинфекций, передающихся иксодовыми клещами // Вестн. РАМН. 2001. № 11. С. 41--45.

10. Коренберг Э.И. Иксодовые клещевые боррелиозы: основные итоги изучения и профилактики в России // Клещевые боррелиозы: Материалы науч.практ. конф. Ижевск. 2002. С. 165--172.

11. Коренберг Э.И. Инфекции группы Лаймборрелиоза -- иксодовые клещевые боррелиозы в России // Мед. паразитология и паразитар. болезни. 1996. № 3. С. 14--18.

12. Лобзин Ю.В., Лобзин С.В., Козлов С.С., Чайковский Д.В. Неврологические аспекты клещевого боррелиоза //

Неврол. журн. 1996. № 3. С. 49--52.

13. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С. Лаймборрелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы). СПб.: Фолиант, 2000. 160 с.