ИНФЕКЦИЯ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА ПОСЛЕ ДЕКОМПРЕССИВНОСТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ В УСЛОВИЯХ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ, КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Мушкачев Е.А., Исаков И.Д., Сангинов А.Д.,
Агеенко А.М., Кибенко В.С., Пелеганчук А.В.
Аннотация
инфекция хирургический позвоночник covid
Цель исследования: на основе анализа клинических случаев лечения пациентов с инфекцией области хирургического вмешательства (ИОХВ) после декомпрессивно-стабилизирующих операций на поясничном отделе позвоночника в условиях инфекции COVID-19 в Новосибирском НИИТО им. Я.Л. Цивьяна выявить особенности стационарного ведения и предложить вариант лечебно-диагностических мероприятий для таких пациентов. Выполнен анализ русскоязычной и англоязычной литературы, посвященный вопросам особенностей диагностики, течения и лечения ИОХВ в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции, представленных в базах данных eLibrary, PubMed и в научной электронной библиотеке «КиберЛенинка» (Cyberleninka). Проведен анализ двух клинических случаев ИОХВ у пациентов, перенесших декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства на поясничном отделе позвоночника, у которых в раннем послеоперационном периоде выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19, получавших лечение в нейрохирургическом отделении № 2 Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна, описан вариант диагностических и лечебных мероприятий для таких пациентов. Пациенты с ИОХВ в условиях современной эпидемиологической обстановки требуют внимательного наблюдения с целью раннего выявления симптомов развивающейся инфекции, ассоциированной с COVID-19, поскольку в начале вирусной инфекции отсутствуют специфические ее проявления, но в дальнейшем они оказывают значительное влияние на течение местного инфекционного процесса, повышают риски тромбозов, тромбоэмболических событий, способствуют декомпенсации сопутствующей патологии и налагают свой отпечаток на особенности ведения пациентов, а также подбора вида анестезии при проведении оперативных вмешательств.
Ключевые слова: инфекция области хирургического вмешательства, ИОХВ, коронавирусная инфекция, COVID19, спондилодисцит, постоперационные раневые инфекции.
Annotation
SURGICAL SITE INFECTION ON THE LUMBAR SPINE AFTER DECOMPRESSIONSTABILIZING SURGERY IN THE CONDITIONS OF A NEW CORONAVIRUS INFECTION COVID-19 (LITERATURE REVIEW, CLINICAL CASES)
Mushkachev E.A., Isakov I.D., Sanginov A.J., Ageenko A.M., Kibenko V.S., Peleganchuk A.V.
The aim of the study: based on the analysis of clinical cases of treatment of patients surgical site infection (SSI) after decompression-stabilizing intervention on the lumbar spine in the conditions of COVID-19 infection in Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. Ya.L. Tsiv'yan, to identify the features of inpatient management and offer version of therapeutic and diagnostic measures for such patients. The analysis of russian-language and english-language literature devoted to the features of the diagnosis, course and treatment of SSI in the conditions of a pandemic of a new coronavirus infection, presented in the databases eLibrary, PubMed and in the scientific electronic library "Cyberleninka". The analysis of two clinical cases of SSI in patients who underwent decompressive-stabilizing interventions on the lumbar spine, in whom a new coronavirus infection COVID-19 was detected in the early postoperative period, who were treated in the neurosurgical department No. 2 of the Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics n.a. Ya.L. Tsivyan, our version of diagnostic and therapeutic measures for such patients is described. Patients with SSI in the conditions of the modern epidemiological situation require careful monitoring in order to early detect symptoms of developing infection associated with COVID-19, since there are no specific manifestations of it at the beginning of the viral infection, but in the future they have a significant impact on the course of the local infectious process, increase the risks of thrombosis, thromboembolic events, contribute to decompensation of concomitant pathology and they leave their mark on the peculiarities of patient management, the selection of the type of anesthesia during surgical interventions.
Ключевые слова: surgical site infection, coronavirus infection, COVID-19, spondylodiscitis, postoperative wound infections, SSI, SARS-Cov-2.
Основная часть
Одним из наиболее распространенных и неоднозначных вопросов современной оперативной вертебрологии является хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений поясничного отдела позвоночника. Наиболее распространенными осложнениями после операций на позвоночнике являются инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ). Несмотря на все проводимые меры профилактики инфекции, включающие инженерные методы совершенствования вентиляции операционных, стерилизации, барьерные меры, и профилактическое использование антибиотиков, количество случаев этого грозного осложнения с каждым годом неизменно растет пропорционально росту оперативной активности. Частота ИОХВ при операциях на позвоночнике, по данным литературы, составляет от 0,7 до 20,0%; глубокая ИОХВ встречается несколько реже, чем поверхностная, составляя от 0,5 до 3,5% [1; 2].
Основополагающим документом, в котором представлены рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний США, является «Руководство ШCPAС», или «Руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства». Согласно этому документу, инфекцией области хирургического вмешательства считается осложнение, которое возникло в течение 30 дней после операции или в течение 12 месяцев, если операция включала имплантацию металлоконструкции [1].
Согласно Dowdell J. (2018), ИОХВ можно разделить по срокам развития симптомов: ранние ИОХВ - давность после операции до 3 нед., отсроченные ИОХВ - давность после операции от 3 нед. до 3 мес., поздние ИОХВ - давность после операции свыше 3 мес., которые могут быть вызваны вялотекущими или недолеченными инфекциями, вызванными резистентной микрофлорой или присутствием инородного тела в месте воспаления [3].
Факторы риска развития ИОХВ можно разделить на три группы: связанные с операцией, с пациентом и микробиологические факторы. Наиболее трудными для лечения, по данным литературы, являются инфекции, вызванные метициллин-резистентными штаммами стафилококка (МРЗС) и полирезистентными штаммами энтерококка и синегнойной палочки [4], также лечение инфекции значительно осложняют микробные биопленки, образующиеся на поверхности имплантатов [5]. Факторами риска, связанными с пациентом, являются сопутствующая патология, например сахарный диабет, ожирение, инфекции мочевыводящих путей, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), иммунодефицит. Все это негативно влияет на микроциркуляцию и скорость заживления ран [4; 6; 7]. Кроме того, огромное влияние на развитие ранних воспалительных изменений оказывают длительность, тяжесть оперативного вмешательства и сам факт установки различных фиксирующих систем, которые значительно повышают риск развития ИОХВ, а в случае генерализации инфекционного процесса могут привести к септическому состоянию или даже к смерти пациента [8].
По мере развития пандемии новой коронавирусной инфекции повышается интерес к тому, как меняющиеся обстоятельства влияют на течение и исход различных заболеваний, в том числе и к гнойно-воспалительным поражениям тканей в области оперативного вмешательства, это остается одной из самых грозных и трудноразрешимых проблем в современной хирургии. При анализе литературы в настоящее время есть исследования, убедительно демонстрирующие влияние различной тяжести коронавирусной инфекции на течение инфекции мягких тканей. Так, в своем исследовании С.В. Горюнов и соавт. (2020) при анализе историй болезни пациентов с инфекцией мягких тканей и костей (ИМТиК) в сочетании с коронавирусной пневмонией отметили, что из 286 таких больных 65 скончались (22,73%). У 21,0% больных имелась потребность в проведении интенсивной терапии в условиях ОРИТ. При анализе смертности, связанной с тяжестью пневмонии, отметили, что при развитии пневмонии КТ-3-4 наиболее часто наблюдались симптомы тяжелой дыхательной недостаточности, со снижением сатурации ниже 90%, что требовало перевода больных в ОРИТ для проведения адекватной оксигенации путем высокопоточных методов насыщения кислородом или ИВЛ. При КТ-3 потребность в лечении в ОРИТ отмечена у 43,64% больных, а при КТ-4 - у всех больных. Также установлено, что при развитии пневмонии тяжести КТ-1 летальность (8,89%) при сочетании с ИМТиК возрастала не так сильно в сравнении со средними цифрами летальности при изолированных ИМТиК (3,56,1%). При более тяжелых формах вирусной пневмонии сочетанное влияние этих двух видов инфекций было значимым для определения высокой летальности, составившей при КТ-2 - 22,73%, при КТ-3 - 25,45%, а при КТ-4 - 70,0%. Незначительные различия в летальности при КТ-2 и КТ-3 авторы связали с тем, что большую роль в танатогенезе у этих больных играла тяжесть ИМТиК или сопутствующей патологии. Основной причиной смерти при сочетании патологии ИМТиК и коронавирусной пневмонии являются тяжелая дыхательная недостаточность, тромоэмболии, полиорганная недостаточность. Коронавирусная инфекция способствует активации системы гемостаза и возрастанию количества артериальных и венозных тромбозов, нередко осложняющихся острой ишемией конечностей и тромбоэмболией легочной артерии [9].
Цель исследования: анализ клинических случаев лечения пациентов с инфекцией области хирургического вмешательства (ИОХВ) после декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства на поясничном отделе позвоночника в условиях инфекции COVID-19 в Новосибирском НИИТО им. Я.Л. Цивьяна, выявить особенности стационарного ведения и предложить вариант лечебно-диагностических мероприятий для таких пациентов.
Выполнен анализ русскоязычной и англоязычной литературы, посвященный вопросам особенностей диагностики, течения и лечения ИОХВ в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции, представленных в базах данных eLibrary, PubMed и в научной электронной библиотеке «КиберЛенинка» (Cyberleninka). Проведен анализ двух клинических случаев ИОХВ у пациентов, перенесших декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства на поясничном отделе позвоночника, у которых в раннем послеоперационном периоде выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19, проходивших лечение в нейрохирургическом отделении № 2 Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна, предложен вариант диагностических и лечебных мероприятий для таких пациентов.
Клинический случай 1. Пациентка П., 65 лет, поступила в Новосибирский НИИТО им. Я.Л. Цивьяна с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, клиникой нейрогенной перемежающейся хромоты. Со слов пациентки, вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 6 лет, с постепенным ухудшением. На основании данных осмотра и результатов клиническо-рентгенологических исследований был поставлен диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, дегенеративный спондилолистез L3 I ст., L5 I ст., сегментарная нестабильность на уровне L3-4, дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровнях L3-4, L4-5, L5-S1, синдром нейрогенной перемежающейся хромоты, синдром компрессии корешка S1 справа.
Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь 3 ст., АГ 1 ст., риск 4. Постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолический вариант, НК1. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина не выше 7%, фактический 6,14%. Ожирение 3 ст. (ИМТ 47). Стеатогепатоз, гепатомегалия. ПХЭС. Хр. гастрит вне обострения. МКБ, камневыделитель, конкременты обеих почек, ХПН0.
Пациентке было проведено оперативное лечение в две хирургические сессии в объеме: 1) прямой боковой межтеловой спондилодез (DLIF) L3-L4 имплантатом «Оракл», непрямая декомпрессия корешков спинного мозга. Через неделю выполнен второй этап оперативного лечения; 2) фасетэктомия L4-L5-S1 с двух сторон, микрохирургическая декомпрессия корешков спинного мозга, трансфораминальный межтеловой спондилодез L4-L5 имплантатом T-space трансфораминальный межтеловой спондилодез L5-S1 Capstone, транспедикулярная фиксация L3-S1 системой Legacy.
На 13-й день после операции у пациентки в домашних условиях развилась гипертермия до 38 °С, на 23-й день после операции появилось гнойное отделяемое из раны, на 33-й день обратилась в приемный покой ФГБУ НИИТО. Осмотрена совместно терапевтом, травматологом-ортопедом. В связи с пониженным SpO2 (93%), наличием редкого сухого кашля, взят мазок из носоглотки, ротоглотки на COVID-19 (ПЦР SARS-COV-2 положительный), проведено МСКТ ОГК (многочисленные полиморфные очаги уплотнения по типу «матового стекла» с тяжистыми контурами по всем лёгочным полям, изменения соответствуют течению двухсторонней полисегментарной пневмонии при новой коронавирусной инфекции (КТ2, с вовлечением до 35-40% лёгочной ткани)). Выставлен диагноз «новая коронавирусная инфекция COVID-19, подтвержденная (ПЦР SARS-COV-2 от 26.10.21 - положительный), среднетяжелое течение». Двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония (КТ2), помещена в инфекционный изолятор. Локально: повязка промокла серозно-гнойным отделяемым, диастаз краев раны, гнойное отделяемое из раны, содержимое раны отправлено на бакпосев. По данным МСКТ поясничного отдела позвоночника: переломы боковых масс крестца на уровне S1 сегмента (стресс-переломы), состояние после фасетэктомии L4-L5-S1 с двух сторон, L3-L4 справа, гемиламинэктомии L3 справа, межтелового спондилодеза на уровне L3-L4, L4-L5, L5-S1 имплантатами, транспедикулярной фиксации L3-L4-L5-S1 системой Legacy. Имплантаты расположены правильно, положение винтов интрапедикулярное, целостность элементов конструкции не нарушена. Имеется обширная зона уплотнения с наличием многочисленных пузырьков газа дорсальных паравертебральных тканей на уровне L2-S1.
Учитывая наличие ранней глубокой раневой инфекции, начата антибактериальная терапия (АБТ) препаратами широкого спектра действия (моксонидин 0,4 1р/д - цефазолин 2,0 3р/д в/в кап.), коррекция антибактериальной терапии проводилась по результатам бакпосевов.
Диагностика и лечение инфекции COVID-19 осуществлялась согласно временным методическим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ, которые соответствовали версии 11 от 07.05.2021 г.
Хирургическое вмешательство было необходимо по жизненным показаниям, т.к. был высокий риск генерализации гнойно-воспалительного процесса и развития септического шока. В связи с наличием признаков перелома крестца, наличием глубокой ИОХВ, коронавирусной пневмонии, высоких рисков, принято решение о проведении хирургической обработки гнойного очага, взятии материала на бакпосев, удалении металлоконструкции и лечении раны этапными вакуумными повязками. Операция проводилась под общей анестезией в условиях ИВЛ через эндотрахеальную трубку, в ходе операции у пациента развилась аритмия, потребовавшая активной медикаментозной коррекции. По окончании операции пациентка переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), проводилась ИВЛ в течение часа, газообмен не страдал, проведена экстубация. На следующий день после операции переведена в профильное отделение.