Лабораторные исследования документально подтвердили, что биопленки могут развиваться в течение 5-6 ч после бактериального заражения. С учетом патогенной роли биопленок на поверхности имплантатов большинство врачей рекомендуют удаление позвоночного инструментария. Это способствует эрадикации инфекции, так как одновременно с инструментарием удаляются и биопленки с микроорганизмами. Тем не менее это решение должно быть взвешено с рисками потери стабильности позвоночника.
В отличие от ранних инфекций, развитие поздней раневой инфекции часто требует удаления или замены инструментария [14]. В своей работе Dowdell J. (2018) и другие зарубежные коллеги рекомендуют при ранней ИОХВ металлоконструкцию сохранять, если есть риск потери стабильности позвоночника, тогда как при поздней ИОХВ после спондилодеза, при уже сформированном хотя бы фиброзном блоке, инструментарий можно удалять, так как он мешает адекватной санации раны [3]. По данным отечественных коллег, развитие ранней ИОХВ требует активной санации дренирования зоны вмешательства, при этом стабильные имплантаты могут не удаляться. При нестабильной фиксации имплантаты удаляются и повторная инструментализация может быть проведена после купирования воспаления. При поздней ИОХВ санация и дренирование зоны вмешательства должны сопровождаться удалением имплантатов. Повторная инструментализация может проводиться после купирования воспалительного процесса [15].
Вакуумная терапия ран в последние годы прочно вошла в арсенал рутинной работы хирургов и в настоящее время все большее распространение получает в лечении ран позвоночника. VAC-системы значительно облегчают заживление ран и ликвидацию послеоперационных бактериальных инфекций позвоночника и других локализаций. Лечение ран с использованием отрицательного давления основано на работах Dersch et al. [16], которые показали, что данный метод приводит к увеличению перфузионного давления в ране. К положительным эффектам от терапии отрицательным давлением относят удаление раневого отделяемого, деформацию и уменьшение суммарного объема полости раны, улучшение местного кровообращения, усиление фибринолиза, стимуляцию ангиогенеза и формирования грануляционной ткани [17]. За счет адекватного контроля экссудации ее использование в большинстве случаев приводит к резкому уменьшению сроков очищения раны, более быстрой ликвидации симптомов системного воспалительного ответа и в конечном счете к сокращению сроков лечения, уменьшению летальности и ощутимой экономии затрат на лечение. Технология лечения ран управляемым отрицательным давлением в последние годы активно применяется в спинальной хирургии, увеличивается спектр показаний для ее использования. Первые публикации в России об успешном использовании VAC-повязок в хирургии позвоночника относят к 2014-2017 гг. [17]. В Новосибирском НИИТО им. Я.Л. Цивьяна применена на практике в 2014 году.
В своем исследовании С.В. Горюнов (2020) в отделении гнойной хирургии показал, что эта методика доказала эффективность и в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции, позволив интенсифицировать течение раневого процесса и тем самым дать больше шансов на выживание больным как с бактериальной, так и вирусной инфекцией. У таких пациентов, имеющих тенденцию к гиперкоагуляции, значительно возрастают риски тромбоэмболических осложнений и отягчается течение гнойно-некротических процессов [18]. Применение вакуумной терапии ран положительно влияет на исход и течение инфекционных процессов у больных с ИМТиК в сочетании с вирусной пневмонией, вызванной COVID-19 [Ошибка! Источник ссылки не найден.].
Основополагающим принципом лечения ИОХВ, помимо адекватного хирургического пособия, также является применение антибактериальной терапии (АБТ); антимикробные препараты должны быть назначены с момента постановки диагноза. До получения результата бакпосева материала из раны - терапия является эмпирической, некоторые клиники используют принципы медикаментозной терапии по программе «тяжелого сепсиса»: до получения результатов антибиотикограмм - назначаются фторхинолоны в сочетании с цефалоспоринами IV поколения и метронидазол до 2,0 в сутки [19; 20]. Базовым принципом АБТ является идентификация флоры, ее лекарственной чувствительности и корректировка назначений согласно полученным результатам. Последующая смена антибиотиков проводится с учетом их эффективности и возможности развития нежелательных лекарственных явлений. Критериями эффективной антибиотикотерапии являются снижение температуры, уменьшение выраженности болевого синдрома, снижение уровня СРБ и СОЭ и лейкоцитоза. Несмотря на то что существует общее мнение о необходимости назначения базисной терапии в течение 6-8 недель, в настоящее время единого мнения специалистов по вопросу необходимости и длительности пероральной терапии антибиотиками нет [1]. В описанном клиническом случае, учитывая панрезистентность полученного результата бакпосева, невозможность подбора пероральной антибактериальной терапии, принято решение завершить АБТ на этапе стационарного лечения.
Заключение
Пациенты с ИОХВ, с подтвержденной пневмонией, вызванной новой коронавирусной инфекцией COVID-19, имеют высокие риски интраи послеоперационных осложнений, связанных как с декомпенсацией хронических заболеваний, высоким риском тромбообразования, генерализацией инфекции, так и с течением пневмонии, развитием острой дыхательной и полиорганной недостаточности. Такие пациенты нуждаются в адекватной своевременной хирургической помощи, которая может быть проведена под местной или регионарной анестезией для предупреждения негативных эффектов общей анестезии, связанной с ИВЛ, что позволяет предотвратить развитие и генерализацию инфекционного процесса. Также необходимо раннее начало антибиотикотерапии с последующей коррекцией согласно результатам бактериологического исследования, проведение профилактических мероприятий, направленных на предотвращение образования тромбов в объеме адекватной гидратации, использование компрессионного трикотажа, приема антикоагулянтов, выполнение УЗДС вен нижних конечностей и контроля системы гемостаза - все эти мероприятия сочетаются с коррекцией всех нарушений со стороны дыхательной системы, вызванной вирусной пневмонией.
Список литературы
1. Долотин Д.Н., Михайловский М.В., Суздалов В.А. Гнойные осложнения в хирургии позвоночника с использованием металлоимлантатов: обзор литературы // Хирургия позвоночника. 2015. Т. 12. № 2. С. 33-39. DOI:10.14531/ss2015.2.33-39.
2. Ткаченко А.Н., Фадеев Е.М., Усиков В.В., Хайдаров В.М., Мансуров Д.Ш., Нур О.Ф. Прогноз и профилактика инфекции области хирургического вмешательства при операциях на позвоночнике (обзор литературы) // Кафедра травматологии и ортопедии. 2017. № 1 (21). С. 31-37. DOI: 10.14531/ss2018.2.84-90.
3. Dowdell J., Brochin R., Kim J., Overley S., Oren J., Freedman B., Cho S. Postoperative Spine Infection: Diagnosis and Management. Global Spine J. 2018. Vol. 8. No. 4. P. 37-43. DOI: 10.1177/2192568217745512.
4. Смекаленков О.А., Пташников Д.А., Божкова С.А., Масевнин С.В., Заборовский Н.С., Михайлов Д. А. Анализ ранних инфекционных осложнений у пациентов после хирургических вмешательств на позвоночнике // Хирургия позвоночника. 2017. Т. 14. № 2. С. 82-87. DOI: 10.14531/ss2017.2.82-87.
5. Brady R.A., Calhoun J.H., Leid J.G., Shirtliff M.E. Infections of Orthopaedic Implants and Devices. In: Shirtliff, M., Leid, J.G. (eds). The Role of Biofilms in Device-Related Infections. Springer Series on Biofilms. 2008. Vol. 3. P. 15-56. Springer, Berlin, Heidelberg. DOI: 10.1007/978-3-540-68119-9_2.
6. Тиходеев С.А., Вишневский А.А. Неспецифический остеомиелит позвоночника. СПб.: СПбМАПО Россия, 2004. 176 с.
7. Sierra-Hoffman M., Jinadatha C., Carpenter J.L., Rahm M. Postoperative instrumented spine infections: a retrospective review. South Med. J. 2010. vol. 103. No. 1. P. 25-30. DOI: 10.1097/SMJ.0b013e3181c4e00b.
8. Zimmerli W., Trampuz A. Biomaterial-associated infection: a perspective from the clinic. In: Biomaterials Associated Infection: Immunological Aspects and Antimicrobial Strategies, ed by Moriarty TF, Zaat SA, Busscher HJ. NY: Springer, London: Heidelberg Dordrecht. 2013. P. 3-24. DOI: 10.1007/978-1-4614-1031-7.
9. Горюнов С.В., Игнатьев С.Н., Привиденцев А.И., Ульянина А.А., Жидких С.Ю., Семенцова И.А., Рехтина А.Г. Особенности клиники, диагностики и лечения инфекций мягких тканей и костей в условиях новой коронавирусной инфекции диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции // Организация работы в условиях многопрофильного стационара. ООО "Издательский дом "Практика", 2020. C. 299-315. DOI: 10.51833/9785898161804_299.
10. Сергеев А.Н., Морозов А.М., Аскеров Э.М., Сергеев Н.А., Армасов А.Р, Исаев Ю.А. Методы локальной антимикробной профилактики инфекции области хирургического вмешательства // Казанский медицинский журнал. 2020. Т. 101. № 2. C. 243-248. DOI: 10.17816/KMJ2020-243.
11. Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Лебединский К.М., Проценко Д.Н., Авдеев С.Н., Андреенко А.А., Арсентьев Л.В., Афончиков В.С., Афуков И.И., Белкин А.А., Боева Е.А., Буланов А.Ю., Васильев Я.И., Власенко А.В., Горбачев В.И., Григорьев Е.В., Григорьев С.В., Грицан А.И., Еременко А.А., Ершов Е.Н., Замятин М.Н., Иванова Г.Е., Кузовлев А.Н., Куликов А.В., Лахин РЕ., Лейдерман И.Н., Ленькин А.И., Мазурок В.А., Мусаева Т.С., Николаенко Э.М., Орлов Ю.П., Петриков С.С., Ройтман Е.В., Роненсон А.М., Смёткин А.А., Соколов А.А., Степаненко С.М., Субботин В.В., Ушакова Н.Д., Хороненко В.Э., Царенко С.В., Шифман Е.М., Шукевич Д.Л., Щеголев А.В., Ярошецкий А.И., Ярустовский М.Б. Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19: Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» // Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2021. С. 9-143.
12. Коронавирус (КОВИД-19): регионарная анестезия для сокращения использования средств для наркоза во избежание образования аэрозолей. Cochrane Library. 2021. [Электронный ресурс]. URL: https://www.cochranelibrary.com/collections/doi/SC000041/fun (дата обращения: 26.05.2022).
13. Ho C., Skaggs D.L., Weiss J.M., Tolo V.T. Management of infection after instrumented posterior spine fusion in pediatric scoliosis. Spine. 2007. vol. 32. no. 24. P 2739-2744. DOI: 10.1097/BRS.0b013e31815a5a86.
14. Tay B.K., Deckey J., Hu S.S. Spinal infections. J Am Acad Orthop Surg. 2002. vol. 10. no 3. P. 188-197. DOI: 10.5435/00124635-200205000-00005.
15. Мушкин А.Ю., Вишневский А.А., Перецманас Е.О., Базаров А.Ю., Басанкин И.В. Инфекционные поражения позвоночника: проект национальных клинических рекомендаций // Хирургия позвоночника. 2019. Т 16. № 4. С. 63-76. DOI: 10.14531/ss2019.4.63-76.
16. Dersch T., Morykwas M., Clark M., Argenta L. Effects of negative and positive pressure on skin oxygen tension and perfusion. 4th Annual Meeting of Wound Healing Society. San Francisco, CA. 1994.
17. Шаповалов В.К., Басанкин И.В., Афаунов А.А., Гюльзатян А.А., Тахмазян К.К., Таюрский Д. А., Томина М.И. Применение вакуумных систем при ранней имплантассоциированной инфекции, развившейся после декомпрессивно-стабилизирующих операций при поясничном спинальном стенозе // Хирургия позвоночника. 2021. Т 18. № 3. С. 53-60. DOI: 10.14531/ss2021.3.53-60.
18. Беляев А.Н., Полькина И.С. Особенности течения гнойно-некротических поражений у больных с COVID-19 // Ульяновский медико-биологический журнал. 2021. № 3. C. 19-26. DOI: 10.34014/2227-1848-2021-3-19-26.
19. Мельников В.В., Чечухин Е.В., Гололобов А.М., Джафарова Д.Р, Кузьмина Г.В. Неспецифические гнойновоспалительные спондилодисцит, эпидурит и паравертебральные флегмоны и абсцессы при пандемии СOVID-19 // Актуальные вопросы хирургии: сборник статей, посвященный 90-летию со дня рождения почетного профессора КрасГМУ им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Маркса Израилевича Гульмана. Министерство здравоохранения Красноярского края; Красноярское региональное отделение Российского общества хирургов. Красноярск, 2021. С. 173-178.
20. Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W., Levy M.M., Antonelli M., Ferrer R., Kumar A., Sevransky J.E., Sprung C.L., Nunnally M.E., Rochwerg B., Rubenfeld G.D., Angus D.C., Annane D., Beale R.J., Bellinghan G.J., Bernard G.R., Chiche J.D., Coopersmith C., De Backer D.P., French C.J., Fujishima S., Gerlach H., Hidalgo J.L., Hollenberg S.M., Jones A.E., Karnad D.R., Kleinpell R.M., Koh Y, Lisboa T.C., Machado F.R., Marini J.J., Marshall J.C., Mazuski J.E., McIntyre L.A., McLean A.S., Mehta S., Moreno R.P., Myburgh J., Navalesi P., Nishida O., Osborn T.M., Perner A., Plunkett C.M., Ranieri M., Schorr C.A., Seckel M.A., Seymour C.W., Shieh L., Shukri K.A., Simpson S.Q., Singer M., Thompson B.T., Townsend S.R., Van der Poll T., Vincent J.L., Wiersinga W.J., Zimmerman J.L., Dellinger R.R Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock - 2016. Intensive Care Med. 2017. vol. 45. no 3. P. 304377. DOI: 10.1007/s00134-017-4683-6.