На врачебном консилиуме было принято решение дальнейшие хирургические вмешательства выполнять под местной анестезией в связи с наличием у пациентки двусторонней вирусной полисегментарной пневмонии, что значительно увеличивает риски возникновения интраи послеоперационных осложнений, которые могут быть ассоциированы с общей анестезией с использованием ИВЛ. В последующем раз в 3-5 дней под местной анестезией проводилась ревизия, санация, вакуумное дренирование раны. Оперативное лечение сопровождалось выраженным болевым синдромом у пациента, требовало терапии наркотическими анальгетиками, которые помогали снизить выраженность болевого синдрома, но в полной мере добиться анальгезирующего действия, конечно, не удавалось, что накладывало свой отпечаток на длительность проведения оперативного вмешательства.
На 13-е сутки пребывания в стационаре у пациентки наблюдалась положительная клиническая и параклиническая динамика (адекватная сатурация, положительная МСКТкартина, отрицательный результат теста на коронавирус); учитывая это, пациентка переведена в палату профильного отделения, и дальнейшее этапное оперативное лечение решено проводить в условиях общей анестезии с ИВЛ через эндотрахеальную трубку, рана впоследствии зажила вторичным натяжением. Результаты бакпосева интраоперационного материала показали рост Klebsiella pneumoniae (полирезистентный штамм), Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus faecalis, учитывая полирезистентность штамма клебсиеллы, антибиотикотерапия была направлена на эрадикацию сопутствующей флоры, предотвращение генерализации инфекции и развития сепсиса. Основным инструментом, позволяющим активизировать заживление раны, являлась VAC-терапия.
За все время госпитализации регулярно выполнялось УЗДС вен нижних конечностей для своевременной корректировки профилактических и лечебных мер по поводу венозных тромбов, на 40-й день пребывания в стационаре у пациентки выявлен окклюзирующий тромбоз глубоких вен (группы суральных) левой нижней конечности, консультирована сосудистым хирургом, проводились все необходимые лечебные мероприятия до полной реканализации.
Также проводились заборы крови, интраоперационного материала из раны на бакпосев с определением чувствительности флоры к антибиотикам. Тактика антибиотикотерапии согласовывалась с клиническим фармакологом. По результатам бакпосева из раны в разные временные периоды подтвержден рост Klebsiella pneumoniae (полирезистентный штамм), Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus faecalis, антибактериальная терапия корректировалась соответственно чувствительности флоры, на момент выписки определялись Morganella morganii, Acinetobacter baumanii, панрезистентные штаммы. Проведен курс таргетной антибактериальной терапии по полученному результату бактериологии. В ходе лечения удалось купировать явления интоксикации, местные проявления инфекции, однако, учитывая панрезистентность полученного результата бакпосева интраоперационных биоптатов и невозможность подбора пероральной антибактериальной терапии, принято решение завершить АБТ на этапе стационарного лечения.
Пациентка к моменту выписки вертикализована, передвигалась с опорой на ходунки в жестком пояснично-крестцовом корсете, по МСКТ отмечается наличие формирующегося костного блока на оперированных уровнях.
Клинический случай 2. Пациентка С., 51 год, поступила в Новосибирский НИИТО им. Я.Л. Цивьяна с жалобами на боли в пояснице, слабость в ногах, появляющуюся через 50 метров после начала ходьбы, вышеуказанные жалобы беспокоили длительное время, ухудшение в течение последних 2 лет, после клинико-рентгенологического обследования выставлен диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, дегенеративный спондилолистез L5 I ст., нестабильность позвоночно-двигательного сегмента на уровне L5-S1, динамический дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L5-S1, синдром нейрогенной перемежающейся хромоты.
Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь 2 ст., АГ 2 ст., риск 3, НК1. Бронхиальная астма смешанного генеза, средней ст. тяжести, частично контролируемая. ДН0. Ожирение 1 ст. (ИМТ 33). Стеатогепатоз, гепатомегалия. Хр. холецистит вне обострения. Хр. гастрит вне обострения. Пациенту проведено оперативное лечение в объеме: фораминотомия L5-S1 с двух сторон, микрохирургическая декомпрессия корешков спинного мозга, трансфораминальный межтеловой спондилодез L5-S1 имплантатом Т-Спейс, транспедикулярная фиксация L5-S1 системой Легаси.
Послеоперационный период без особенностей, выписана на 15-е сутки после операции, на 10-е сутки с момента выписки появилось гнойное отделяемое в области послеоперационного шва, гипертермия. Поступила в Новосибирский научноисследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна, в приемном покое при осмотре: края послеоперационного шва отечны, при давлении на рану выделилось около 3 мл гнойного отделяемого. Сразу после обнаружения признаков ИОХВ начата эмпирическая антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра (цефазолином и ципрофлоксацином) до получения результатов бактериологического исследования.
Пациентке проведена ревизия, санация раны с забором биоптатов на исследование, установкой проточно-промывных дренажей, проводилось промывание раствором бетадина.
Бактериологическое исследование раневого отделяемого, биоптатов подтвердили рост Staphylococcus aureus, MSS, антибактериальная терапия скорректирована согласно чувствительности полученной флоры. С кончиков дренажей (после их удаления) получен рост Klebsiella pneumonia. АБТ подбиралась совместно с клиническим фармакологом. Через 8 дней после ревизии дренажи удалены, через 3 дня после удаления дренажей у пациента развивается клиника ОРВИ, с дебютом гипертермии до 38°, катаральными явлениями, одышкой, снижением сатурации до 94%. Мазок экспресс-тест SARS CoV2 показал положительный результат. По данным МСКТ органов грудной клетки выявлена двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония (вирусная), с объемом вовлечения легочной ткани ~ 20-25% - КТ-1-2. Назначена противовирусная, патогенетическая, симптоматическая терапия согласно общепринятым временным методическим рекомендациям по лечению новой коронавирусной инфекции (НКИ).
Через 5 дней после удаления дренажей на перевязке получено гнойное отделяемое из раны. Проведен консилиум, принято решение о проведении повторной ревизии с удалением транспедикулярной системы, установкой системы вакуум-дренирования. В послеоперационном периоде, несмотря на проводимую терапию, отмечена отрицательная динамика в виде нарастания дыхательной недостаточности, снижения сатурации, нарастания одышки, упорной гипертермии, через 6 дней после операции по данным МСКТ органов грудной клетки отмечено увеличение объема поражения легочной ткани с обеих сторон до 75% - КТ3-44. Врачебным консилиумом принято решение дальнейшие этапные перевязки проводить под местной анестезией во избежание ухудшения течения пневмонии, предупреждения дальнейшего повреждения легочной ткани и профилактики интраи послеоперационных осложнений, связанных с общей анестезией под интубационным наркозом. Перевязки проводились раз в 4-5 дней, с положительным клиническим эффектом. Спустя 16 дней - рана была ушита наглухо, в лечении НКИ также достигнута значительная положительная динамика, мазок ПЦР SARS Cov2 был отрицательный, МСКТ ОГК показала наличие двусторонней полисегментарной интерстициальной пневмонии с общим объемом вовлечения легочной ткани до 7-10%. На фоне проводимой терапии ИОХВ, интерстициальная пневмония купированы, заживление раны достигнуто вторичным натяжением. К моменту выписки пациент не активизирован, рекомендовано соблюдение постельного режима, назначена антибиотикотерапия на амбулаторном этапе на 7 дней.
Техника оперативного вмешательства, применявшаяся в отделении нейрохирургии № 2 в описанных случаях, была следующая: операционное поле трижды обрабатывается раствором антисептика, края раны разводятся, оценивается состояние стенок, краев, дна раны, рана промывается перекисью водорода, 1-2 литрами антисептического раствора хлоргексидина или бетадина с использованием аппарата «УЗ-Зоринг» (технология ультразвукового дебридмента (UAW) компании Soring), стенки раны зачищаются «УЗЗорингом» до «кровяной росы». В рану укладывается стерильный поролон, устанавливается полихлорвиниловая дренажная трубка, выведенная через контрапертуру. Накладываются наводящие швы на рану. Для герметизации рана заклеивается изолирующей самоклеящейся пленкой, и через трубку переходник подключается к вакуумному отсосу постоянного отрицательного давления. Разрежение в аппарате выставлялось на уровне 100-120 мм рт. ст., смена вакуумной повязки проводилась через 72-96 часов. Лечение вышеописанным способом проводится до полного очищения раны от некротических тканей, прекращения экссудации из раны, формирования грануляций до уровня, при котором возможно окончательное закрытие раны.
Обсуждение. Лечение пациентов с глубокой ИОХВ после декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства на позвоночнике представляет собой одну из сложнейших задач в практике хирурга-вертебролога.
Возникновению инфекции области хирургического вмешательства способствует ряд факторов, среди которых лидирующую позицию занимает эндогенная микробная контаминация зоны операции [10]. К другим факторам относят особенности соматического состояния пациента, его сопутствующую патологию, объем и агрессивность выполненного хирургического вмешательства. Зачастую микрофлора, вызывающая местные осложнения гнойно-воспалительного характера, оказывается высоко вирулентной и отличается полирезистентностью к антибактериальным препаратам.
Новая коронавирусная инфекция COVID-19 накладывает свой отпечаток на течение заболевания и на особенности ведения таких пациентов. Так, дебют ИОХВ в сочетании с развивающейся коронавирусной инфекцией не всегда удается вовремя быстро распознать, так как повышение температуры, ускорение СОЭ, увеличение концентрации СРБ не являются специфическими маркерами гнойно-воспалительных заболеваний и отражают общую динамику воспалительного процесса, но не специфичность оного. Такие пациенты больше подвержены риску тромбоэмболических осложнений, ухудшению течения и декомпенсации хронической сопутствующей патологии, генерализации инфекционного процесса на фоне ослабленного иммунитета. В условиях наличия полисегментарной вирусной пневмонии у пациента значительно усложняется выполнение анестезиологического пособия при выполнении плановых ревизий и санаций гнойной раны, поскольку значительно возрастают риски интраи послеоперационных осложнений при выполнении ингаляционной анестезии. Стратегия применения ИВЛ на настоящий момент при COVID-19 основана на временных клинических рекомендациях Федерации анестезиологов-реаниматологов «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома» (2020) и временных методических рекомендациях Федерации анестезиологов и реаниматологов «Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов, связанных с вирусной инфекцией COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). Большинство специалистов связывают данный факт не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения этого нового заболевания.
В условиях обширного поражения легочной ткани задача поддержания оптимальных показателей вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легких. Известно, что при проведении инвазивной ИВЛ возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии тем больше, чем чаще и дольше пациент находится на инвазивной ИВЛ. Кроме того, у больных с COVID19 и цитокиновым штормом применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии. В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким [11].
Пандемия COVID-19 создала уникальные проблемы для современной анестезиологической практики. Помимо вышеуказанных проблем ИВЛ при СOVID-19, существуют иные вопросы в анестезиологическом ключе. Так, при проведении наркоза и манипуляций на дыхательных путях происходит генерирование аэрозоля. Процедуры, связанные с образованием аэрозоля, - это манипуляции, включающие преоксигенацию, высокопоточную оксигенацию, масочную вентиляцию перед интубацией через негерметично прижатую маску, открытую аспирацию, назначение небулайзерной терапии, отключение пациента от аппарата ИВЛ, неинвазивную вентиляцию с положительным давлением, сердечно-легочную реанимацию. Процедуры, опасные в плане потенциального образования аэрозоля, включают ларингоскопию, интубацию, бронхоскопию [12]. При этом образующийся аэрозоль может заразить присутствующих медицинских работников. Это требует разработки иных подходов к анестезии при проведении операций, которая бы позволила выполнить полноценное по своему объему хирургическое вмешательство при минимальном стрессе для пациента. Королевский колледж анестезиологов Великобритании предложил регионарную анестезию в качестве решения этих проблем в своём руководстве по неотложной хирургии для таких процедур, как переломы бедра, и в руководстве по ограничению использования лекарств в операционной. Поэтому безопасная и доказательная практика регионарной анестезии становится все более важной для поддержания надежной анестезиологической службы. Вариантом решения проблемы, помимо регионарной анестезии, также остается местная инфильтрационная анестезия.
Что касается хирургического лечения послеоперационной инфекции, мнения специалистов разнятся. Не существует общего мнения в вопросе о том, что использовать: хирургическую обработку раны, непрерывные проточно-промывные системы или VACсистемы, следует ли просто ревизовать инструментарий или профилактически удалять его [9]. Ho et al. (2007) сообщили о высокой вероятности рецидива инфекции (до 50%) при сохранении позвоночного инструментария в случаях глубокой инфекции области хирургического вмешательства [13]. Они обнаружили, что лечение инфицирования при сохраненных позвоночных имплантатах одним только орошением и хирургической обработкой связано с повторными санационными процедурами.