Материал: инт 11 и 12 (Рентгенологическая семиотика заболеваний легких и средостения)

Рентгенологическая семиотика заболеваний легких и средостения

Рентгенологическая семиотика заболеваний лёгких и средостения

По материалам учебника «Радиология. Том 1. Лучевая диагностика» (авторы: М.С.Каменецкий, М.Б.Первак, И.Н.Дыкан, В.А.Рогожин, В.Е.Медведев, Е.В.Котлубей)

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЁГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ

Цель (общая): уметь оценить рентгенологические признаки патологии лёгких и средостения.

Для достижения этой цели необходимо научиться:

1)определять характер тенеобразования;

2)определять локализацию поражения;

3)определять количество очагов поражения;

4)определять структуру и интенсивность очага поражения;

5)оценивать форму очага поражения;

6)определять размеры очага поражения;

7)оценивать контуры очага поражения;

8)выделять ведущие рентгенологические синдромы заболеваний лёгких и средостения;

9)трактовать морфологический субстрат ведущего синдрома.

Рентгенологическое исследование лёгких и средостения обычно проводится по следующей схеме:

Схема 1.1

Анализ результатов рентгенологического исследования лёгких и средостения

1. Метод исследования.

2. Проекция исследования.

3. Локализация поражения.

4. Количество очагов поражения.

5. Характер тенеобразования.

6. Структура и интенсивность очага поражения.

7. Форма очага поражения.

8. Размеры очага поражения.

9. Контуры очага поражения.

10. Состояние окружающих органов и тканей.

11. Ведущий синдром.

12. Его морфологический субстрат.

Лёгкие практически не поглощают рентгеновские лучи. При наличии патологии лёгочные поля могут претерпевать два вида изменений. При первом, наиболее частом, все легкое или отдельные участки его становятся менее прозрачными и как бы затемненными (симптом затемнения, рис.1), при втором - наоборот, лёгочные поля или отдельные участки выглядят более прозрачными (симптом просветления, рис.2).

Рис.1. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. В левом лёгком в среднем легочном поле крупное затемнение округлой формы.

Рис.2. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Слева на всем протяжении - просветление.

Морфологическим субстратом затемнения могут быть следующие патологические процессы: 1) уплотнение лёгочной ткани и уменьшение (вплоть до полного отсутствия) воздушности при различных патологических процессах (воспаление, врождённые пороки, цирроз, опухоли); 2) удаление лёгкого или его части; 3) патологическое содержимое в плевральной полости: гидроторакс, спайки, диафрагмальная грыжа.

Затемнение может отражать патологические процессы, поражающие дольку (очаговые тени) (рис.3), более дольки, но менее сегмента (фокус затемнения) (рис.1), сегмент или долю (ограниченное затемнение) (рис.4); большую часть лёгкого или соответствующей половины грудной клетки (обширное или субтотальное затемнение) (рис.5). Очаговые тени подразделяются на мелкие - до 4 мм в диаметре (поражение ацинуса), средние - 5-10 мм в диаметре (поражение нескольких ацинусов) и крупные - 11-15 мм (поражение всей дольки). Фокус затемнения характеризует поражение нескольких долек и поэтому имеет диаметр более 15 мм.

Рис.3. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Справа в верхнем лёгочном поле очаговые тени различной величины.

Рис.4. Рентгенограмма органов грудной полости в прямойпроекции. Верхняя доля правого лёгкого затемнена.Ограниченное затемнение.

Рис.5. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Более 2/3 правого лёгкого затемнены. Субтотальное затемнение.

Затемнение может быть различной интенсивности. Это зависит от многих причин: характера изменений в лёгком (более плотные ткани, жидкость), а также от других причин, связанных с получением рентгенограммы. Так, при производстве рентгенограмм более «жёсткими лучами» затемнение может казаться менее интенсивным и, наоборот, при «мягком излучении» - более интенсивным. Кроме того, на интенсивность влияют условия фотопроцесса, конституция пациента. Учесть влияние всех факторов бывает трудно. Поэтому симптому интенсивности не придают большого значения, за исключением тех случаев, когда она равна интенсивности кортикального слоя кости (в частности, ребра). Последнее свидетельствует о высокой плотности изменений, характерных для обызвествления (рис.6) или костеобразования.

Рис.6.Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. На всем протяжении обоих лёгких видны большой интенсивности очаги (обызвествление).

Прозрачность лёгочных полей зависит от количества воздуха и общей массы крови в капиллярах лёгких. Эту зависимость можно выразить следующим соотношением:

Прозрачность = общее количество воздуха /общее количество крови

Из этого соотношения видно, что прозрачность лёгких может быть повышена при патологических процессах, сопровождающихся увеличением количества воздуха или уменьшением количества крови. Увеличение количества воздуха встречается при эмфиземе лёгких или при наличии в них воздушных полостей. Уменьшение количества крови обычно является следствием врождённых пороков лёгких с недоразвитием лёгочной артерии и её ветвей или результатом приобретенных её поражений (тромбоз и запустевание мелких сосудов, гипертония 3 стадии). Симптом просветления также может быть обусловлен пневмотораксом.

Выявив патологию, необходимо определить её локализацию. Вначале необходимо выяснить, находится она в лёгком или вне его: в средостении, в плевральной полости или в грудной стенке. Обычно этому содействует многопроекционное исследование, по крайней мере, снимки в прямой и боковой проекциях. Детальнее разговор об этом пойдет ниже при анализе ведущих синдромов.

Для диагностики того или иного заболевания очень важно выяснить форму поражения. Последнее может приобретать форму доли (рис.4) или сегмента или различных геометрических фигур: треугольную, округлую (рис.1), кольцевидную (рис.7) или неправильную.

Рис.7. Рентгенограмма левой половины грудной полости в прямой проекции. В нижних отделах лёгочного поля кольцевидная тень.

В оценке характера заболевания большое значение имеет характеристика контуров поражения. Если зона поражения на всём протяжении чётко отграничена от окружающих тканей, то говорят о чётких контурах. Если изображение патологии постепенно переходит в изображение окружающей ткани и между ними нет чёткой границы, то это признак нечётких контуров. Следовательно, характер контуров свидетельствует о степени отграниченности патологического процесса от окружающих тканей. Если контуры чёткие, то процесс отграничен, если нечёткие - процесс постепенно переходит в окружающие ткани (например, при воспалительной или опухолевой инфильтрации).

Определение характера тенеобразования, локализации, формы и структуры очага поражения дает возможность выделить следующие ведущие синдромы:

-обширное затемнение легочного поля,

-ограниченное затемнение легочного поля,

-круглая тень в легочном поле,

-кольцевидная тень в легочном поле,

-очаги и ограниченная диссеминация,

-диффузная диссеминация,

-изменения легочного рисунка,

-патология корней легких и средостения,

-обширное просветление легочного поля.

При обширном (тотальном или субтотальном) затемнении всё лёгкое или большая его часть (не менее 2/3) затемнено. Морфологическим субстратом этого синдрома могут быть внутрилёгочные (ателектаз, цирроз, пороки развития лёгких, воспалительный процесс, оперативное удаление лёгкого) и внелёгочные процессы (гидроторакс, диафрагмальная грыжа). Дифференциальная диагностика этих заболевания является задачей врача-рентгенолога. Однако некоторые симптомы, позволяющие разграничить эти патологии, необходимо усвоить, потому что без них нельзя понять морфологический субстрат.

Перечисленные выше внелёгочные процессы (в подавляющем большинстве случаев - гидроторакс) увеличивают объём поражённой половины грудной полости и смещают средостение в здоровую сторону (рис.8).

Рис.8. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Обширное затемнение левого лёгочного поля. Средостение смещено вправо. Гидроторакс.

Ателектаз, цирроз, пороки развития и удаление лёгкого приводят к уменьшению легкого и соответствующей половины грудной полости и смещению средостения в поражённую сторону (рис.9). Дифференциальная диагностика этих процессов требует выяснения анамнеза (операция пульмон- или лобэктомии) и оценки состояния соответствующего бронха с помощью томографии или КТ. Причиной ателектаза, как правило, является закупорка главного бронха (рис.10). При врожденных пороках развития бронхи недоразвиты, а при циррозе - не изменены. Воспалительный процесс редко поражает всё лёгкое или 2 доли. Но если это случилось, то размеры лёгкого практически не меняются, и поэтому средостение расположено обычно.

Обнаружив ограниченное затемнение лёгочного поля, надо определить его локализацию. Это можно сделать лишь при многопроекционном исследовании. Если на прямом и боковом снимках тень проекционно соответствует одной и той же доле или сегменту, то патология находится в лёгком (рис.11) , если нет - то вне лёгкого (рис. 12). В последнем случае необходимо думать о плевральных изменениях (гидроторакс или плевральные наслоения).

Рис.9. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции (а) и компьютерная томограмма органов грудной полости (б). Обширное затемнение левого лёгкого. Средостение смещено в поражённую сторону.

Рис.11.Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. Затемнение проекционно соответствует нижней доле правого лёгкого.

Рис.12. Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. В прямой проекции затемнение проекционно соответствует нижней доле правого лёгкого, а в боковой накладывается на среднюю и нижнюю долю, не соответствуя их сегментарному строению.

Тень, проекционно расположенная в междолевой щели, свидетельствует о плевральном характере поражения.

Морфологическим субстратом поражения доли или сегмента могут быть воспалительные процессы (пневмония, туберкулёзный инфильтрат и казеозная пневмония), цирроз, ателектаз, врождённые пороки развития. Цирроз, врождённые пороки и ателектаз сопровождаются уменьшением доли или сегмента (рис.13). Эти процессы, как указывалось выше, отличает состояние бронха. Симптомами уменьшения доли (сегмента) могут быть смещение средостения, сужение межреберных промежутков, поднятие купола диафрагмы, втянутость (вогнутость) междолевой плевры. При остром воспалительном процессе размер доли обычный (рис. 14).

Рис.13. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Верхняя доля левого лёгкого затемнена и уменьшена в объёме

Рис.14. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Верхняя доля правого лёгкого затемнена, обычных размеров.

Морфологическим субстратом круглой тени (рис.1), чаще всего, является новообразование (доброкачественное, злокачественное), воспалительная инфильтрация (пневмония, туберкулёзный и эозинофильный инфильтраты), полость, содержащая только жидкость, туберкулома, осумкованный гидроторакс. Однако прежде, чем дифференцировать все эти процессы, необходимо установить локализацию патологии.

Если круглая тень в легочном поле при многопроекционном исследовании со всех сторон окружена легочной тканью (рис.15), то патология локализуется в легком.

Рис.15.Прицельная рентгенограмма нижнего отдела правого легкого в прямой проекции (а) и обзорная рентгенограмма органов грудной полости в правой боковой проекции (б). В нижней доле правого лёгкого круглая тень, со всех сторон окруженная легочной тканью.

В случае прилегания круглой тени к боковой стенке грудной клетки или диафрагме в оптимальной проекции необходимо оценить угол перехода контура патологии в контур боковой стенки или диафрагмы. Если он тупой и центр окружности вне легкого, круглая тень обусловлена внелегочной патологией (рис.16). Следует думать о поражении плевры (осумкованный плеврит, опухоль плевры) или внеплевральном образовании (опухоль грудной стенки, мягких тканей и т.д.). Если угол острый и центр окружности тени в легком, то патология имеет легочное происхождение (рис.17). Если же угол прямой, а центр окружности тени находится на боковой стенке или диафрагме (рис.18), то судить о локализации и природе патологии по данным обычного рентгенологического исследования не представляется возможным, необходимо проведение КТ.

Рис.16. Рентгенограмма правого лёгкого в прицельной оптимальнойпроекции. Справа в лёгочном поле овальная тень крупных размеров прилежит к боковой стенке. Центр её окружности расположен вне лёгкого, угол перехода тупой.

Рис.17. Рентгенограмма правого лёгкого в прицельной оптимальнойпроекции. Справа в лёгочном поле округлая тень прилежит к боковой стенке. Центр её окружности расположен в лёгком, угол перехода острый.

Рис.18. Прицельные рентгенограммы левого лёгкого в прямой (а) и левой боковой (б) проекциях. Округлая тень прилежит к диафрагме. Центр её окружности расположен на диафрагме.

Если круглая тень в прямой проекции прилежит к средостению, а в боковой четко не визуализируется или не соответствует долевому (сегментарному) строению легких, то это патология средостения - опухоль, киста (рис.19).

Рис.19. Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. В прямой проекции справа определяется крупная круглая тень, прилежащая к средостению. В боковой проекции, за исключением нижнего контура, она плохо визуализируется, не соответствует долевому и сегментарному строению легких. Патология средостения.

Дифдиагностика этого синдрома, как и всех других, - в компетенции врача-рентгенолога. Но без некоторых дополнительных симптомов невозможно интерпретировать разновидности морфологического субстрата. Так, туберкулома и хондрома нередко содержат известковые включения, а эхинококковые кисты, как правило, обызвествлены по периферии(рис.20). Нечёткие контуры по всему периметру тени свидетельствуют о воспалительном процессе, чёткие - в большей степени о доброкачественном характере патологии (доброкачественная опухоль, киста, заполненная жидкостью). У злокачественной опухоли, постепенно врастающей в здоровую ткань, контуры частично чёткие, а частично нечёткие. Множественные округлые тени, расположенные в нескольких долях и даже в обоих лёгких, обычно метастазы (рис.21). Множественные округлые тени в одной доле могут быть кистами.

Морфологическим субстратом синдрома кольцевидной тени (рис. 7) является полость, причём кольцевидная тень отображает стенку этой полости. Полость может содержать жидкость. В этом случае нижняя часть полости имеет затемнение с верхней горизонтальной границей - горизонтальный уровень жидкости под газом (рис.22). Этот признак свидетельствует об абсцессе, а также кисте или бронхоэктазе при наличии в них воспалительной жидкости. Абсцесс имеет толстую стенку, а киста и бронхоэктаз, как правило, - тонкую.

Рис.20. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Справа в нижнем легочном поле - крупная округлая тень, прилежащая к средостению, с обызвествлением по периферии. Эхинококковая киста.

Рис.21. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. В обоих лёгких на всём протяжении множество округлых теней (метастазы).

Обычно внутренний и наружный контуры стенки полости чётко определяются (рис.7). Однако иногда наружный контур ее не виден, а вместо него определяется зона затемнения. Если она имеет округлую форму, то это может быть полость распада опухолевого узла (рис.23). Если же затемнение вокруг полости или полостей имеет неправильную форму и нечеткие контуры по всему периметру, то это абсцедирующая пневмония (рис.24)или абсцессы в ателектазированных отделах легких - так называемые застенотические абсцессы.

Полости нередко обнаруживаются при туберкулёзе лёгких - так называемые каверны. Они, как правило, не содержат жидкости. Стенка санированной каверны - тонкая, а старой фиброзной - толстая.

Рис.22. Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. Справа в нижней доле крупная кольцевидная тень с толстой стенкой и горизонтальным уровнем жидкости - абсцесс.

Рис.23. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Справа в округлой тени определяются просветления (полости).Периферический рак лёгкого с распадом.

Кисты, содержащие только воздух, обычно имеют тонкую стенку с чёткими контурами (рис.25).

Рис.24. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. В обоих легких в нижних долях на фоне затемнения видны кольцевидные тени с толстой стенкой и горизонтальным уровнем жидкости. Двухсторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония.