Материал: инт 11 и 12 (Рентгенологическая семиотика заболеваний легких и средостения)

Рис.25. Прицельные рентгенограммы левоголегкого в прямой (а) и левой боковой (б) проекциях. В верхней доле крупная кольцевидная тень с тонкой стенкой - воздушная киста.

При анализе очаговых теней важно учитывать их количество и распространённость. Если они расположены на верхушках лёгких или занимают не более двух межреберий на прямой рентгенограмме, то говорят о синдроме «очаги и ограниченная диссеминация». Большее по территории распространение очагов относят к синдрому «диффузная диссеминация».

Морфологическим субстратом очагов (рис.3), как правило, является воспалительный процесс. Локализация очагов на верхушках и в верхне-латеральных отделах больше говорит в пользу их туберкулёзного происхождения. Расположение очагов в средних и нижних отделах более характерно для очаговой пневмонии. При оценке очаговых теней необходимо учитывать их форму и контуры. Правильно округлая форма свидетельствует о «свежих» очагах, а чёткие контуры - об отграниченности процесса, которое при туберкулёзе указывает на более доброкачественное течение. Старые туберкулезные очаги часто обызвествляются.

Диффузная диссеминация (рис.26) характерна для большого числа заболеваний (более 150), но наиболее часто встречается при диссеминированном туберкулёзе, метастазах, пневмокониозах, системных заболеваниях соединительной ткани, альвеолярном отеке легких, очаговой пневмонии. Диссеминация при отеке легких, системных заболеваниях соединительной ткани и при пневмокониозах сочетается с диффузными изменениями легочного рисунка. Диссеминация при туберкулезе локализуется преимущественно в верхних и средних легочных полях, а при остальной патологии - преимущественно в средних и нижних или диффузно. Нечеткость контуров очагов чаще свидетельствует об остром воспалительном процессе. Метастазы имеют четкие контуры.

Рис.26. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. На всём протяжении обоих лёгких, больше в средних и нижних отделах, множество очаговых теней. Диссеминированный процесс. Пневмокониоз

При заболеваниях лёгких часто претерпевает изменения лёгочный рисунок. В норме, как Вы помните, он обусловлен сосудами. Диффузные изменения сосудистого рисунка - обычно следствие гемодинамических нарушений. Они рассматриваются при изучении темы «Рентгенсемиотика заболеваний сердечно-сосудистой системы».

Из локальных нарушений наибольшее диагностическое значение имеет обеднение легочного рисунка. Его субстратом являются недоразвитие (рис.27) или тромбоз и запустевание мелких веточек лёгочной артерии. Локальное усиление сосудистого рисунка может встречаться при воспалении за счет усиления кровотока и при гиповентиляции доли или сегмента за счет уменьшения их в объеме и сближения сосудов.

Рис.27.Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. В верхней доле правого легкого и в нижней доле левого легкого обеднён сосудистый рисунок. Нижняя доля левого лёгкого уменьшена в объёме. Гипоплазия верхней доли правого легкого инижней доли левого легкого.

Даже для опытного врача-рентгенолога наиболее трудна оценка усиления лёгочного рисунка за счёт появления нового, патологического (интерстициального) компонента. Обычно ячеистый рисунок (рис.28) - следствие изменений, происходящих в междольковой соединительной ткани.

Рис.28. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. В обоих лёгких на всём протяжении - усиление лёгочного рисунка сетчатого характера. Справа в нижнем поле - петрифицированный очаг.

Если нарушения развиваются вокруг субсегментарных и сегментарных сосудов и бронхов, то лёгочный рисунок имеет линейный характер. Но в отличие от сосудистых теней контуры нового линейного рисунка нечёткие, ширина теней неодинакова, а к периферии может даже увеличиваться. Морфологическим субстратом изменений легочного рисунка за счет интерстициального компонента может быть отек легких (рис.29), лимфангит, разрастание соединительной ткани при пневмокониозах, пневмосклерозе и системных заболеваниях.

Рис.29. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. В обоих лёгких на всём протяжении усиление лёгочного рисунка линейного характера. Контуры его нечёткие. Корни легких бесструктурны, с нечёткими контурами. Интерстициальный отёк лёгких.

Синдром «патология корня лёгкого» обусловлен различными по своему характеру морфологическими изменениями. Как указывалось выше, тень корня отображает крупные сосуды. О таком корне говорят, что он структурный. Если эти структуры не различимы, то корень бесструктурен. Последнее встречается в двух случаях.В первом - при воспалительном процессе и отёке в клетчатке вокруг корня - контуры корня нечёткие, дополнительных теней в нём нет (рис.29). Во втором случае в области корня определяются дополнительные округлые образования с чёткими контурами. Если образование одиночное, необходимо думать об опухоли или увеличенном лимфатическом узле, если их несколько, то это лимфатические узлы (туберкулёзный бронхоаденит, метастазы, лимфогрануломатоз, саркоидоз и др. - рис. 30).

Тень корня может изменяться за счёт патологии в крупных сосудах. Но это, как правило, следствие гемодинамических расстройств и рассматривается при изучении темы «Рентгенсемиотика заболеваний сердечно-сосудистой системы».

Рис.30. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. В корнях обоих легких несколько округлых теней с чёткими полициклическими контурами. Увеличенные лимфатические узлы.

Средостение при обычном рентгенологическом исследовании представлено однородной тенью сердца и крупных сосудов. Патологические образования (опухоли, увеличенные лимфатические узлы, кисты и др.) на прямой рентгенограмме видны лишь в случаях выступания их в лёгочное поле (рис.31). В боковой проекции они, как уже было указано ранее, четко не визуализируются или не соответствуют долевому и сегментарному строению легких.

Рис.31.Рентгенограмма органов грудной полости в прямой и левой боковой проекциях. В прямой проекции слева к тени средостения прилежит округлое образование, выступающее в лёгочное поле. В боковой проекции тень не соответствует долевому строению легких, прилежит к позвоночнику (невринома).

Выше отмечалось, что прозрачность лёгких может быть повышена при патологических процессах, сопровождающихся увеличением количества воздуха или уменьшением количества крови. При двустороннем увеличении прозрачности лёгких морфологическим субстратом является эмфизема. При этом также обеднён сосудистый рисунок, а диафрагма опущена и уплощена (рис.32). Повышение прозрачности встречается и при недоразвитии лёгочной артерии, но при этом в отличие от эмфиземы доля уменьшена (рис.27).

Наиболее часто синдром обширного просветления встречается при пневмотораксе (рис.2). При этом, как правило, видно коллабированное лёгкое, смещение средостения в противоположную сторону, а расположение газа не соответствует долевому строению лёгкого. Изредка гигантские воздушные легочные кисты или буллезная эмфизема могут симулировать пневмоторакс. Однако при этом просветление соответствует долевому строению легких и средостение, как правило, не смещено.

Рис.32. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Легочные поля увеличены в объеме, повышенной прозрачности. Диафрагма опущена. Сердце расположено вертикально. Эмфизема.